Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care

CONTEXTE:

L'interface soins primaires-soins spécialisés est un élément clé de l'organisation de nombreux systèmes de soins de santé. Les patients sont orientés vers des soins spécialisés lorsque les options d'investigation ou de traitement en soins primaires ont été épuisées et que des soins spécialisés supplémentaires sont nécessaires. L'orientation a d'importantes implications pour les patients, le système de soins de santé et les dépenses en soins de santé. De nombreuses preuves indiquent que les processus d'orientation pourraient être améliorés.

OBJECTIFS:

Évaluer l'efficacité et l'efficience des interventions visant à modifier le taux d'orientation ambulatoire ou à améliorer l'efficacité de l'orientation ambulatoire.

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:

Nous avons effectué des recherches électroniques dans le registre spécialisé du groupe de revue Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC) (développées sur la base de recherches intensives dans MEDLINE, EMBASE, Healthstar et la Bibliothèque Cochrane) (février 2002) et le National Research Register. Des recherches actualisées ont été effectuées dans MEDLINE et le registre spécialisé EPOC jusqu'en octobre 2007.

CRITÈRES DE SÉLECTION:

Les essais contrôlés randomisés, les essais cliniques comparatifs, les études contrôlées avant-après et les séries chronologiques interrompues des interventions visant à modifier ou à améliorer l'orientation des patients ambulatoires. Les participants étaient des médecins de premier recours. Les mesures de résultats étaient les performances du prestataire ou les résultats cliniques mesuré(e)s objectivement.

RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:

Au moins deux évaluateurs ont extrait les données et évalué la qualité des études de manière indépendante.

RÉSULTATS PRINCIPAUX:

Dix-sept études intégrant 23 comparaisons individuelles ont été incluses. Neuf études (14 comparaisons) évaluaient les interventions portant sur la formation professionnelle. Les stratégies inefficaces étaient les suivantes : distribution passive de protocoles d'orientation locaux (deux études), feedback sur les taux d'orientation (une étude) et discussion avec un médecin-conseil indépendant (une étude). Les stratégies généralement efficaces étaient la distribution de protocoles accompagnés de formulaires d'orientation structurés (quatre études sur cinq) et l'implication des médecins consultants dans les activités de formation (deux études sur trois). Quatre études évaluaient des interventions organisationnelles (prise en charge des patients par des médecins de famille plutôt que par des internistes généralistes, rattachement d'un physiothérapeute à un cabinet de médecine générale, nouveau système de créneaux horaires pour l'orientation et demande d'une deuxième opinion interne avant l'orientation), qui étaient toutes efficaces. Quatre études (cinq comparaisons) évaluaient les interventions financières. Une étude évaluant le passage d'un système de capitation à un système mixte de capitation et de rémunération à l'acte, et d'un système de rémunération à l'acte à un système de capitation (avec un élément de partage des risques pour les services de soins secondaires) rapportait une réduction du taux d'orientation. Une réduction modeste du taux d'orientation, d'importance incertaine, a été observée suite à l'introduction d'un régime d'enveloppe budgétaire pour la médecine générale au Royaume-Uni. Une étude évaluant l'effet du recours à des spécialistes privés rapportait une augmentation du nombre de patients orientés vers des services spécialisés mais pas d'effet global sur les taux d'orientation.

CONCLUSIONS DES AUTEURS:

Il existe quelques évaluations rigoureuses qui peuvent être utilisées comme base pour le développement de politiques d'orientation. Sur la base des preuves existantes, les interventions de formation active au niveau local impliquant des spécialistes en soins secondaires et les fiches d'orientation structurées sont les seules interventions ayant un impact avéré sur les taux d'orientation. Une deuxième opinion interne et d'autres alternatives basées sur des soins primaires intermédiaires semblent avoir des effets prometteurs sur l'orientation ambulatoire.