Anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) drugs for treatment of retinopathy of prematurity

ANTECEDENTES:

El factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) tiene una influencia clave en la angiogénesis de la vida fetal. Recientemente los investigadores han intentado utilizar los agentes anti-FCEV para el tratamiento de la retinopatía del prematuro (RP), un trastorno vasoproliferativo. La seguridad y la eficacia de estos agentes en los lactantes prematuros con RP son actualmente inciertas.

OBJETIVOS:

Evaluar la eficacia y la seguridad de los fármacos anti-FCEV cuando se administran como monoterapia, es decir, sin crioterapia o tratamiento con láser concomitantes o en combinación con crioterapia / tratamiento con láser planificados en los lactantes prematuros con RP tipo 1 (definida como zona I cualquier estadio con enfermedad plus, zona I estadio 3 con o sin enfermedad plus o zona II estadio 2 ó 3 con enfermedad plus).

MÉTODOS DE BÚSQUEDA:

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2016, número 11), MEDLINE (1966 hasta 11 diciembre 2016), Embase (1980 hasta 11 diciembre 2016), CINAHL (1982 hasta 11 diciembre 2016) y en las actas de congresos.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios que evaluaron la eficacia y la seguridad de la administración, o ambas, de los agentes anti-FCEV en comparación con el tratamiento convencional en los lactantes prematuros con RP.

OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Se utilizaron los métodos estándar Cochrane y del Grupo Cochrane de Neonatología para la obtención y el análisis de los datos. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Seis ensayos con un total de 383 lactantes cumplieron con los criterios de inclusión. Cinco ensayos compararon bevacizumab (n = 4) o ranibizumab (n = 1) intravítreo con terapia láser convencional (monoterapia), mientras el sexto estudio comparó pegaptanib intravítreo más terapia láser convencional con láser/crioterapia (tratamiento combinado).Como monoterapia, bevacizumab/ranibizumab no redujeron el riesgo de desprendimiento de retina completo o parcial (tres estudios; 272 lactantes; cociente de riesgos [CR] 1,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,21 a 5,13; diferencia de riesgos [DR] 0; IC del 95%: -0,04 a 0,04; evidencia de muy baja calidad), mortalidad antes del alta (dos estudios; 229 lactantes; CR 1,50; IC del 95%: 0,26 a 8,75), opacidad corneal que requería trasplante corneal (un estudio; 286 ojos; CR 0,34; IC del 95%: 0,01 a 8,26) u opacidad del cristalino que requería extracción de cataratas (tres estudios; 544 ojos; CR 0,15; IC del 95%: 0,01 a 2,79). El riesgo de recurrencia de la RP que requiere retratamiento tampoco difirió entre los grupos (dos estudios; 193 lactantes; CR 0,88; IC del 95%: 0,47 a 1,63; DR -0,02; IC del 95%: -0,12 a 0,07; evidencia de muy baja calidad). El análisis de subgrupos demostró una reducción significativa del riesgo de recurrencia en los lactantes con RP zona I (CR 0,15; IC del 95%: 0,04 a 0,62), pero un mayor riesgo de recurrencia en los lactantes con RP zona II (CR 2,53; IC del 95%: 1,01 a 6,32). El análisis agrupado de los estudios que informaron los resultados en el nivel de los ojos también reveló un aumento significativo del riesgo de recurrencia de RP en los ojos que recibieron bevacizumab (CR 5,36; IC del 95%: 1,22 a 23,50; DR 0,10; IC del 95%:0,03 a 0,17). Los lactantes que recibieron bevacizumab intravítreo tenían un riesgo significativamente menor de defectos de refracción (miopía muy alta) a los 30 meses de vida (un estudio; 211 ojos; CR 0,06; IC del 95%: 0,02 a 0,20; DR -0,40; IC del 95%: -0,50 a -0,30; evidencia de baja calidad).Cuando se utilizó en combinación con tratamiento con láser, se encontró que pegaptanib intravitreal redujo el riesgo de desprendimiento de la retina en comparación con láser / crioterapia solo (152 ojos; CR 0,26; IC del 95%: 0,12 a 0,55; DR -0,29; IC del 95%: -0,42 a -0,16; evidencia de baja calidad). La incidencia de recurrencia de la RP a las 55 semanas de edad posmenstrual también fue inferior en el grupo de pegaptanib + tratamiento con láser (76 lactantes; CR 0,29; IC del 95%: 0,12 a 0,7; DR -0,35; IC del 95%: -0,55 a -0,16; evidencia de baja calidad). No hubo diferencias en el riesgo de hemorragias retinianas perioperatorias entre los dos grupos (152 ojos; CR 0,62; IC del 95%: 0,24 a 1,56; DR -0,05; IC del 95%: -0,16 a 0,05; evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, se desconoce el riesgo de efectos adversos sistémicos tardíos de los tres fármacos anti-FCEV.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

Implicaciones para la práctica: El bevacizumab/ranibizumab intravítreo, cuando se usa como monoterapia, reduce el riesgo de defectos de refracción durante la niñez pero no reduce el riesgo de desprendimiento de retina o la recurrencia de RP en los lactantes con RP tipo 1. Aunque la intervención quizá reduzca el riesgo de la recurrencia de RP en los lactantes con RP zona I, puede dar lugar a un riesgo mayor de recurrencia que requiere retratamiento en los pacientes con RP zona II. El pegaptanib intravítreo, cuando se usa con terapia láser, reduce el riesgo de desprendimiento de retina así como la recurrencia de RP en los lactantes con RP tipo 1. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue muy baja a baja para la mayoría de los resultados debido al riesgo de sesgo de detección y otros. Se desconoce el efecto sobre otros resultados fundamentales y, lo que es más importante, los efectos adversos sistémicos a largo plazo de los fármacos. Los datos insuficientes impiden establecer conclusiones sólidas que favorezcan el uso sistemático de los agentes anti-FCEV intravítreo, como monoterapia o con terapia láser, en los lactantes prematuros con RP tipo 1.Implicaciones para la investigación: Se necesitan estudios adicionales para evaluar el efecto de los agentes anti-FCEV sobre resultados estructurales y funcionales en la niñez y los efectos adversos sistémicos tardíos, incluidos los resultados adversos del desarrollo nervioso.