Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low‐ and middle‐income countries

CONTEXTE:

Le paiement à la performance est de plus en plus souvent envisagée lorsque l'on cherche à mettre en phase le personnel médical et les organisations sanitaires avec des objectifs définis de santé publique. Cependant, on manque actuellement de preuves rigoureuses concernant l'efficacité de ces stratégies à améliorer les soins médicaux et la santé publique, tout particulièrement dans les pays à faible et moyen revenu. En outre, la mise en place d'un paiement à la performance est complexe et ses avantages et inconvénients potentiels restent incertains. Une revue portant sur son efficacité est donc opportune, d'autant plus qu'il s'agit d'un domaine qui intéresse de plus en plus les bailleurs de fonds et les gouvernements.

OBJECTIFS:

Évaluer les preuves actuelles concernant les effets du paiement au rendement sur ​​la fourniture de soins médicaux et la santé publique dans les pays à faible et moyen revenu.

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:

Nous avons effectué une recherche dans plus de 15 bases de données en 2009, y compris dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (recherche menée le 3 mars 2009), dans CENTRAL (2009, numéro 1) (recherche menée le 3 mars 2009), MEDLINE, Ovide (de 1948 à aujourd'hui) (recherche menée le 24 juin 2011), EMBASE, Ovide (de 1980 à la 9ème semaine de 2009) (recherche menée le 2 mars 2009), EconLit, Ovide (de 1969 à février 2009) (recherche menée le 5 mars 2009), ainsi que dans le Social Sciences Citation Index et dans ISI Web of Science (de 1975 à aujourd'hui) (recherche menée le 8 septembre 2010). Nous avons également cherché dans les sites et les ressources en ligne d'un certain nombre d'institutions internationales, d'organisations et d'universités afin de trouver de la littérature grise pertinente, et contacter des experts dans le domaine. Nous avons effectué en avril 2011 une recherche de mise à jour sur le site internet de financement basé sur les résultats, et nous avons relancé la recherche MEDLINE en juin 2011.

CRITÈRES DE SÉLECTION:

Payer à la performance consiste à payer avec de l'argent ou d'autres biens matériels l'exécution d'une action mesurable ou la réalisation d'un objectif de rendement prédéterminé. Pour être incluse, une étude devait avoir rendu compte d'au moins un des critères suivants : les changements dans les mesures d'objectifs de rendement des prestataires, telles que la fourniture ou l'utilisation de services médicaux, ou l'état des patients, les effets non intentionnels et/ou les changements dans l'utilisation des ressources. Les études devaient également suivre un des modèles suivants : essai randomisé, essai non randomisé, étude contrôlée avant-après ou étude de séries temporelles interrompues, et devaient avoir été réalisées dans des pays à faible ou moyen revenu (tel que défini par la Banque mondiale).

RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:

Nous avions pour objectif de présenter une méta-analyse des résultats. Toutefois, en raison du nombre limité d'études dans chaque catégorie, de la diversité des modèles d'intervention et des méthodes d'étude, ainsi que d'importantes différences contextuelles, nous présentons une synthèse narrative avec les résultats individuels de chaque étude.

RÉSULTATS PRINCIPAUX:

Neuf études ont été incluses dans la revue : un essai randomisé, six études contrôlées avant-après et deux études de séries temporelles interrompues (ou des études ayant pu être ré-analysés comme telles). Les interventions étaient variées : une utilisait des paiements sur objectifs liés à la qualité des soins (aux Philippines). Deux utilisaient des paiements sur objectifs liés à des indicateurs de couverture (en Tanzanie et en Zambie). Trois utilisaient des virements conditionnels en espèces, modifiés par des mesures de qualité (au Rwanda, au Burundi et en République démocratique du Congo). Deux utilisaient des virements conditionnels en espèces sans mesures de qualité (au Rwanda et au Vietnam). Un utilisait une combinaison de virements conditionnels en espèces et de paiements sur objectifs (Chine). Les services visés variaient également. La plupart des interventions portaient sur un large éventail d'objectifs couvrant les soins hospitaliers, ambulatoires et préventifs, et mettaient fortement l'accent sur ​​les services destinés aux femmes et aux enfants. Toutefois, une se concentrait spécifiquement sur ​​la tuberculose (la principale mesure de résultat était les cas détectés), une sur les revenus des hôpitaux et une sur l'amélioration du traitement des maladies courantes chez les moins de six ans. Dans la plupart des cas, les participants se trouvaient dans des établissements tant publiques que confessionnels (dispensaires, postes de santé, centres de santé et hôpitaux), bien que le niveau du district fut également impliqué et que dans un cas les paiements étaient versés directement aux praticiens privés.
Une étude a été considérée comme ayant un faible risque de biais et une autre un risque modéré de biais. Les sept autres études présentaient un risque élevé de biais. Une seule étude faisait intervenir des indicateurs sur la santé des patients. Sur les quatre critères de résultat, deux montraient une amélioration significative pour le groupe d'intervention (gaspillage et auto-évaluation de la santé par les parents des moins de cinq ans), tandis que deux ne montraient aucune différence significative (être négatif au test de la protéine C-réactive (CRP) et ne pas être anémique). Les deux études les plus robustes aboutissaient à des résultats mitigés - des gains au niveau de certains indicateurs mais pas d'amélioration pour les autres. Presque toutes les dimensions de l'impact potentiel restent sous-étudiées, y compris les impacts intentionnels et non intentionnels sur la santé, l'équité des soins, les changements organisationnels, le paiement par l'utilisateur et la satisfaction de celui-ci, l'utilisation des ressources et la satisfaction du personnel.

CONCLUSIONS DES AUTEURS:

Les preuves actuelles ne sont pas assez consistantes pour tirer des conclusions générales ; des études plus robustes et plus exhaustives sont nécessaires. Le paiement à la performance ne correspond pas à un concept uniforme, mais plutôt à un éventail d'approches. Ses effets dépendent de l'interaction de plusieurs variables, dont la conception de l'intervention (par ex., qui reçoit les paiements, l'ampleur des mesures incitatives, les objectifs et la façon dont ceux-ci sont mesurés), le montant du financement supplémentaire, d'autres éléments auxiliaires tels que le soutien technique, ainsi que des facteurs contextuels comme le contexte organisationnel de mise en œuvre.