Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews

CONTEXTE:

La douleur que les femmes ressentent pendant le travail est conditionnée par plusieurs facteurs physiologiques et psychologiques et son intensité peut sensiblement varier. La majorité des femmes nécessitent un soulagement de la douleur pendant le travail. Les stratégies de prise en charge de la douleur incluent des interventions non pharmacologiques (destinées à aider les femmes à supporter la douleur pendant le travail) et des interventions pharmacologiques (destinées à soulager la douleur pendant le travail).

OBJECTIFS:

Récapituler les preuves issues des revues systématiques Cochrane concernant l'efficacité et la tolérance des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur pendant le travail. Nous avons pris en compte les résultats provenant de revues systématiques non Cochrane en l'absence de revue Cochrane pertinente.

MÉTHODES:

Nous avons effectué des recherches dans la base des revues systématiques Cochrane (The Cochrane Library 2011, numéro 5), la Cochrane Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (The Cochrane Library 2011, numéro 2 sur 4), MEDLINE (de 1966 au 31 mai 2011) et EMBASE (de 1974 au 31 mai 2011) afin d'identifier toutes les revues systématiques pertinentes d'essais contrôlés randomisés concernant la prise en charge de la douleur pendant le travail. Chacune des revues Cochrane utilisées (neuf nouvelles, six mises à jour) suivaient un protocole générique composé de 13 critères de jugement principaux courants concernant l'efficacité et la tolérance. Chaque revue Cochrane incluait des comparaisons à un placebo, à des soins standard ou à une autre intervention conformément à une hiérarchie d'interventions prédéfinies. Deux auteurs de la revue ont extrait des données et évalué la qualité méthodologique et un troisième auteur a vérifié les données. Cette vue d'ensemble est un récapitulatif narratif des résultats obtenus à partir de revues individuelles.

RÉSULTATS PRINCIPAUX:

Nous avons identifié 15 revues Cochrane (255 essais inclus) et trois revues non Cochrane (55 essais inclus) à inclure dans cette présentation générale. Pour toutes les interventions disposant de données disponibles, les résultats sont présentés sous la forme de comparaisons : 1. Intervention par rapport à un placebo ou des soins standard ; 2. Différentes types correspondant à une même intervention (par ex. : comparaison d'un opioïde à un autre opioïde) ; 3. Un type d'intervention par rapport à un autre type d'intervention (par ex. : TENS par rapport à un opioïde). Seules quelques revues incluaient des résultats pour toutes les comparaisons. La majorité des revues comparaient l'intervention à un placebo ou à des soins standard, mais hormis les opioïdes et l'analgésie péridurale, il n'y avait que quelques comparaisons directes entre différents types correspondant à une même intervention et encore moins de comparaisons entre les différentes interventions. En fonction de ces trois comparaisons, nous avons classé ces interventions en trois catégories : « Interventions efficaces », « Interventions pouvant être efficaces » et « Preuves insuffisantes pour émettre un jugement ».
Les preuves suggèrent qu'une péridurale, une rachi-péridurale combinée (RPC) et l'inhalation d'analgésiques prennent efficacement en charge la douleur pendant le travail, mais peuvent entraîner des effets indésirables. La péridurale et l'inhalation d'analgésiques soulagent efficacement la douleur par rapport à un placebo ou à un autre type d'intervention (comparaison de la péridurale à des opioïdes). Les rachi-péridurales combinées soulagent la douleur plus rapidement que les péridurales classiques ou à faibles doses. L'inhalation d'un analgésique était plus susceptible de provoquer des vomissements, des nausées et des vertiges.
Comparée à un placebo ou aux opioïdes, les femmes bénéficiant d'une analgésie par péridurale accouchaient davantage par voie basse instrumentale et césarienne en raison de souffrances fœtales, bien qu'il n'y ait aucune différence au niveau des taux de césarienne dans l'ensemble. Les femmes recevant une analgésie par péridurale étaient plus exposées à des risques d'hypotension, de blocage moteur, de fièvre ou de rétention urinaire. Une diminution de la rétention urinaire était observée chez les femmes bénéficiant d'une rachi-péridurale combinée (RPC) par rapport aux femmes bénéficiant d'une péridurale classique. Davantage de femmes bénéficiant d'une RPC souffraient de prurit par rapport à une péridurale à faible dose.  
Il existe quelques preuves suggérant que l'immersion dans l'eau, la relaxation, l'acupuncture, les massages et les blocages nerveux par anesthésie locale ou les médicaments non opioïdes peuvent améliorer la prise en charge de la douleur pendant le travail, avec peu d'effets indésirables. Ces preuves se limitaient généralement à des essais uniques. Ces interventions permettaient de soulager la douleur et amélioraient la satisfaction en termes de soulagement de la douleur (immersion, relaxation, acupuncture, blocages nerveux par anesthésie locale, médicaments non opioïdes) et d'expérience de l'accouchement (immersion, relaxation, médicaments non opioïdes) lorsqu'elles étaient comparées à un placebo ou à des soins standard. La relaxation était associée à une baisse du nombre d'accouchements par voie basse assistés et l'acupuncture était associée à une baisse du nombre d'accouchements par voie basse assistés et de césariennes.
Il existe des preuves insuffisantes pour émettre des jugements, à savoir si l'hypnose, la rétroaction biologique, l'injection d'eau stérile, l'aromathérapie et la TENS ou les opioïdes parentéraux sont plus efficaces qu'un placebo ou d'autres interventions destinées à prendre en charge la douleur pendant le travail. Comparée aux autres opioïdes, davantage de femmes recevant de la péthidine ressentaient des effets indésirables, notamment des somnolences et des nausées.

CONCLUSIONS DES AUTEURS:

La plupart des méthodes non pharmacologiques de prise en charge de la douleur sont non-invasives et semblent être inoffensives pour la mère et son enfant. Toutefois, leur efficacité est incertaine en raison du nombre limité de preuves de bonne qualité. Dans plusieurs revues, seuls un ou deux essais fournissaient des données de résultats pour les analyses et la qualité méthodologique globale des essais était médiocre. Des essais de bonne qualité devront être réalisés.
Il existe davantage de preuves recommandant l'efficacité des méthodes pharmacologiques, en revanche leurs effets indésirables sont plus nombreux. Par conséquent, l'analgésie par péridurale permet de soulager efficacement la douleur, mais au prix d'une augmentation du nombre d'accouchements par voie basse instrumentale.
Il est important d'adapter les méthodes utilisées aux souhaits, aux besoins et aux circonstances de chaque femme, comme la durée anticipée du travail, l'état de santé du nourrisson et toute intensification ou déclenchement du travail.
Un défi majeur lors de la préparation de cette présentation générale, ainsi que les revues systématiques individuelles sur lesquelles elle repose, a été l'utilisation variée des différents processus et critères de jugement dans les différents essais, plus particulièrement pour l'évaluation de la douleur et son soulagement, ainsi que leurs effets sur le nouveau-né après l'accouchement. La combinaison des résultats issus des études par ailleurs similaires a donc été plus difficile, ainsi que les conclusions formulées à partir de l'ensemble des preuves obtenues. D'autres critères de jugement importants n'ont simplement pas été évalués dans les essais. Par conséquent, malgré des craintes pendant au moins 30 ans concernant les effets liés à l'administration d'opioïdes à la mère pendant le travail sur le comportement néonatal ultérieur et son influence sur l'allaitement, seuls deux essais sur 57 portant sur les opioïdes signalaient l'allaitement comme critère de jugement. Par conséquent, nous recommandons vivement que les critères de jugement, déterminés suite à un vaste processus de consultation pour ce projet, soient utilisés dans tous les futurs essais concernant les méthodes de prise en charge de la douleur.