Nutritional support for liver disease

背景: 肝臟疾病末期患者身上常會發現體重減少與肌肉耗損的問題。既然在營養失調與不良臨床成果間有所關聯，此類病患（或這些可能變成有營養不良風險者）會被提供靜脈營養、腸內營養或口服營養補充。但這些干預具有成本及不良影響的顧慮，所以證明它們的使用是否可改善發病率及/或死亡率是非常重要的課題。 目的: 想要評估靜脈營養、腸內營養及口服營養補充在已有肝臟疾病患者的發病率及死亡率上的利弊影響。 搜尋策略: 搜尋了下列電腦化的資料庫：考科藍肝膽群組對照試驗註冊、考科藍對照試驗中央註冊（CENTRAL）（The Cochrane Library)、MEDLINE、EMBASE、以及科學引用索引延伸（2012年1月）。此外，也有搜尋所找出試驗的參考文獻清單並查閱回顧型文章及Clinicaltrials.gov，也考慮先前系統性的Index Medicus手動搜尋找出相關的試驗。手動搜尋許多醫療期刊，包含年度會議的摘要都已經完成。也聯絡了領域內的專家以及營養配方的製造商以取得可能的參考文獻。 選擇標準: 隨機臨床試驗（平行或交叉設計）比較了任何主要肝臟疾病患者群組，其接受或沒有接受腸內或靜脈營養或口服營養補充者都有被找出來，而無日期、語言或刊登狀態的限制。分別考量六個試驗類別：接受靜脈營養、腸內營養、或補充品的內科或外科病患。 資料收集與分析: 在每一個報告中尋找出下列數據：公開的日期、地理位置、納入及排除準則、營養支持的類型以及營養配方的成分、治療期間、任何提供已控制的營養、其它提供給病患的干預；參與者的數目、性別、年齡；住院或門診狀態；主要的肝臟疾病；偏誤風險（序列產生、分配隱蔽、盲法、不完整的成果報告、意向治療分析、選擇性成果報告、其它（既得利益、基線不平衡、提早停止））；死亡率；肝臟發病率（腹水或肝性腦病變的生成或解決、消化道出血的發生率）；生活品質評量；不良事件；感染；住院天數或加護病房；成本；血清膽紅素；術後併發症（僅在手術試驗中）；以及營養成果（氮平衡、體位測量、體重）。此審閱的主要觀察成果為死亡率、肝臟發病率、生活品質與不良事件。數據以複製方式截錄；差異透過合議解決。每一成果的數據於統合分析中被結合（RevMan 5.1）。採用風險比或平均數差異，連同95%信賴區間（CI）一起報告預估數值。同時採用固定效果與隨機效果模型；除非一個報告固定效果模型外，發現有顯著差異（在此情形中兩者皆有報告）。 使用卡方檢定以及I2統計評估其異質性，計畫使用子群組分析評估特定肝臟疾病（酒精性肝炎、肝硬化、肝癌）、急性或慢性肝臟疾病，且試驗採用標準或支鍊氨基酸配方（對肝性腦病變預後而言）。計畫使用敏感性分析比較低與高偏誤風險的試驗，且適用以完整文獻報告。有執行下列探索性分析：1) 每一營養干預中結合了葯物與手術試驗；2) 在缺少二分法數據的意向治療分析中推算為最佳及最糟情境；3) 所有試驗結合以評估死亡率；4) 由絕對風險降低預估其效果。 主要結果: 找出了37個試驗中僅有一個為低偏誤風險，大多數分析無法找到任何顯著差異。重要發現如下: 1) 接受靜脈營養的黃疸醫療病患共血清膽紅素下降(平均數差異(MD) -2.86 mg%, 95% CI -3.82 mg%到-1.89 mg%, 3個試驗) ，並有較佳的氮平衡 (MD 3.60 g/day, 95% CI 0.86 g/day to 6.34 g/day, 1個試驗); 2) 接受靜脈營養的手術病患僅有在固定效果模型中有術後腹水減少的情形(RR 0.65, 95% CI 0.48到0.87, 2個試驗, I2= 70%) ，且一個試驗顯示有術後併發症減少，尤其是感染(特指肺炎); 3) 腸內營養或可改善藥物治療病患的氮平衡 (雖然不可能結合3個試驗在一起); 4) 一個腸內營養的手術試驗發現術後併發症降低;以及5) 口服營養補充在藥物治療病患上有多種效果(減少腹水發生 (RR 0.57, 95% CI 0.37到0.88, 3個試驗)、可能的(顯著差異僅出現在固定效果模型)感染率降低 (RR 0.49, 95% CI 0.24到0.99, 3 trials, I2 = 14%)，並改善肝性腦病變的緩解 (RR 3.75, 95% CI 1.15 to 12.18, 2個試驗, I2= 79%)。雖然沒有補充在藥物治療病患死亡率上的整體效果，這一個低偏誤風險發現接受補充者中死亡風險增加 。手術病患的三個補充試驗無法顯示任何顯著差異。不同子群組或敏感度分析都無法衍生出新的資訊。除了邏輯的謎團外，探索性分析也無透露出新資訊。結合所有試驗時，在死亡率上沒有差異，但腸內營養試驗發現這些接受者生存率較佳 (RR 0.53, 95% CI 0.29到0.98, 10個試驗)。先前的觀察出現第二型錯誤或是後者的觀察有第一型錯誤。 作者結論: 數據無法令人信服的推斷出肝臟疾病患者靜脈營養、腸內營養或口服營養補充可成為常規使用項目。所有這些試驗中卻有一個試驗是高偏誤風險甚至讓已展現出的少數益處被蒙上懷疑。來自設計良好及隨機執行試驗的數據，需要包含有未治療控制群組中良好設計且隨機執行試驗產生的數據方可進行任何此類建議。進階試驗必需有適當的效力能觀察到小幅度，卻兼具臨床上重要性的差異。