BACKGROUND: Low molecular weight heparins (LMWHs) have been shown to be effective and safe in preventing venous thromboembolism (VTE). They may also be effective for the initial treatment of VTE. This is the third update of the Cochrane Review first published in 1999.
OBJECTIVES: To evaluate the efficacy and safety of fixed dose subcutaneous low molecular weight heparin compared to adjusted dose unfractionated heparin (intravenous or subcutaneous) for the initial treatment of people with venous thromboembolism (acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism).
SEARCH METHODS: For this update the Cochrane Vascular Information Specialist (CIS) searched the Cochrane Vascular Specialised Register (15 September 2016). In addition the CIS searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 8) in the Cochrane Library (searched 15 September 2016) and trials' registries.
SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials comparing fixed dose subcutaneous LMWH with adjusted dose intravenous or subcutaneous unfractionated heparin (UFH) in people with VTE.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed for quality and extracted data.
MAIN RESULTS: Six studies were added to this update resulting in a total of 29 included studies (n = 10,390). The quality of the studies was downgraded as there was a risk of bias in some individual studies relating to risk of attrition and reporting bias; in addition several studies did not adequately report on the randomisation methods used nor on how the treatment allocation was concealed.During the initial treatment period, the incidence of recurrent venous thromboembolic events was lower in participants treated with LMWH than in participants treated with UFH (Peto odds ratio (OR) 0.69, 95% confidence intervals (CI) 0.49 to 0.98; 6238 participants; 18 studies; P = 0.04; moderate-quality evidence). After a follow-up of three months, the period in most of the studies for which oral anticoagulant therapy was given, the incidence of recurrent VTE was lower in participants treated with LMWH than in participants with UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.90; 6661 participants; 16 studies; P = 0.005; moderate-quality evidence). Furthermore, at the end of follow-up, LMWH was associated with a lower rate of recurrent VTE than UFH (Peto OR 0.72, 95% CI 0.59 to 0.88; 9489 participants; 22 studies; P = 0.001; moderate-quality evidence). LMWH was also associated with a reduction in thrombus size compared to UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.82; 2909 participants; 16 studies; P < 0.00001; low-quality evidence), but there was moderate heterogeneity (I² = 56%). Major haemorrhages occurred less frequently in participants treated with LMWH than in those treated with UFH (Peto OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 8780 participants; 25 studies; P = 0.02; moderate-quality evidence). There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (Peto OR 0.84, 95% CI 0.70 to 1.01; 9663 participants; 24 studies; P = 0.07; moderate-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: This review presents moderate-quality evidence that fixed dose LMWH reduced the incidence of recurrent thrombotic complications and occurrence of major haemorrhage during initial treatment; and low-quality evidence that fixed dose LMWH reduced thrombus size when compared to UFH for the initial treatment of VTE. There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (moderate-quality evidence). The quality of the evidence was assessed using GRADE criteria and downgraded due to concerns over risk of bias in individual trials together with a lack of reporting on the randomisation and concealment of treatment allocation methods used. The quality of the evidence for reduction of thrombus size was further downgraded because of heterogeneity between studies.
IMPORTANCE: De nombreuses stratégies anticoagulantes sont disponibles pour le traitement de la thromboembolie veineuse aiguë, mais peu d'indications existe au sujet de laquelle le médicament est le plus efficace et sécuritaire.
OBJECTIF: Pour résumer et de comparer les résultats d'efficacité et de sécurité associés aux options 8 anticoagulation (héparine non fractionnée [HNF], à faible poids moléculaire héparine [HBPM], ou fondaparinux en combinaison avec des antagonistes de la vitamine K); HBPM avec dabigatran ou edoxaban; rivaroxaban; apixaban; et HBPM seule) pour le traitement de la thromboembolie veineuse.
SOURCES DE DONNÉES: Une recherche systématique de la littérature a été réalisée en utilisant MEDLINE, EMBASE, et les examens de médecine fondée sur des données probantes de création au 28 Février 2014.
SÉLECTION DES ÉTUDES: Les études admissibles ont été randomisés essais faisant état de taux de thromboembolie veineuse récurrente et saignements majeurs chez les patients atteints de thromboembolie veineuse aiguë. Parmi les 1197 études identifiées, 45 essais dont 44,989 patients ont été inclus dans les analyses.
EXTRACTION DE DONNÉES ET SYNTHÈSE: Deux auteurs ont extrait indépendamment les données au niveau du procès, y compris nombre de patients, la durée du suivi, et les résultats. Les données ont été rassemblées en utilisant le réseau méta-analyse.
LES RÉSULTATS ET MESURES PRINCIPALES: Les résultats cliniques et de sécurité primaires étaient la thromboembolie veineuse récurrente et saignement majeur, respectivement.
RÉSULTATS: Par rapport à la combinaison K antagoniste HBPM-vitamine, une stratégie de traitement utilisant la combinaison K antagoniste HNF-vitamine a été associée à un risque accru de thromboembolie veineuse récurrente (risque relatif [RR], 1,42; 95% intervalle de crédibilité [ICr], 1,15 à 1,79). La proportion de patients ayant présenté une thromboembolie veineuse récurrente pendant 3 mois de traitement était de 1,84% (95% ICr, 1,33% -2,51%) pour la K combinaison antagoniste UFH-vitamine et 1,30% (95% ICr, 1,02% -1,62%) pour la combinaison K antagoniste HBPM-vitamine. Rivaroxaban (HR, 0,55; 95% ICr, de 0,35 à 0,89) et apixaban (HR, 0,31; 95% ICr, de 0,15 à 0,62) ont été associés à un risque moindre de saignements que était la combinaison K antagoniste HBPM-vitaminique, avec une plus faible proportion de patients ayant présenté un événement de saignement majeur pendant 3 mois de anticoagulation: 0,49% (95% ICr, 0,29% -0,85%) pour rivaroxaban, 0,28% (95% ICr, 0,14% -0,50%) pour apixaban, et 0,89% ( 95% ICr, 0,66% -1,16%) pour la K combinaison antagoniste HBPM-vitamine.
CONCLUSIONS ET PERTINENCE: Utilisation de la mise en commun méta-analyse, il n'y avait pas de différence statistiquement significative pour l'efficacité et la sécurité associée à la plupart des stratégies de traitement utilisés pour traiter la maladie thromboembolique veineuse aiguë par rapport à la K combinaison antagoniste HBPM-vitamine. Toutefois, les résultats suggèrent que la combinaison K antagoniste UFH-vitamine est associée à la stratégie moins efficace et que le rivaroxaban et l'apixaban peut être associé au risque le plus faible pour le saignement.
CONTEXTE: Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont au moins aussi efficaces que les médicaments antithrombotiques héparine non fractionnée (HNF). Cependant, il n'est pas encore clair si les profils de sécurité des HBPM et de l'HNF diffèrent. Nous avons effectué une revue systématique de comparer le risque d'hémorragie de la dose sous-cutanée HBPM fixe et l'HNF à dose ajustée pour le traitement de la thromboembolie veineuse (TEV) ou les syndromes coronariens aigus (SCA). Saignements majeurs était le point final primaire.
MÉTHODES: bases de données électroniques (Medline, Embase et Cochrane Library) ont été fouillés jusqu'à mai 2010, sans restriction de langue. Des essais contrôlés randomisés où HBPM sous-cutanée ont été comparées à l'HNF par voie intraveineuse pour le traitement des thromboses aiguës ont été sélectionnés. Deux examinateurs ont indépendamment des études et extrait les données sur la conception de l'étude, la qualité de l'étude, l'incidence des saignements majeurs, des caractéristiques du patient, le type, la dose et le nombre de prises quotidiennes d'HBPM, co-traitements, les points finaux de l'étude et les résultats d'efficacité. Odds ratio combiné (OR) et les intervalles de confiance de 95% (IC) ont été calculés en utilisant le modèle à effets aléatoires.
RÉSULTATS: Vingt-Sept études ont été incluses. Un total de 14.002 patients ont reçu l'HNF et HBPM 14.635 patients. Dans l'ensemble, aucune différence de saignement majeur n'a été observée entre les patients HBPM et l'HNF (OR = 0,79, IC 0,60 à 1,04 95%). Chez les patients ayant un ETEV HBPM semblait plus sûre que l'HNF (OR = 0,68, IC 0,47 à 1,00 95%).
CONCLUSION: Les résultats de notre revue systématique suggèrent que l'utilisation des HBPM pour le traitement de la TEV pourrait être associée à une réduction des saignements majeurs par rapport à l'héparine non fractionnée. Le choix de l'héparine à utiliser pour minimiser le risque de saignement doit être fondée sur le seul patient, en tenant compte du profil des saignements de différentes héparines dans différents contextes.
Low molecular weight heparins (LMWHs) have been shown to be effective and safe in preventing venous thromboembolism (VTE). They may also be effective for the initial treatment of VTE. This is the third update of the Cochrane Review first published in 1999.
OBJECTIVES:
To evaluate the efficacy and safety of fixed dose subcutaneous low molecular weight heparin compared to adjusted dose unfractionated heparin (intravenous or subcutaneous) for the initial treatment of people with venous thromboembolism (acute deep venous thrombosis or pulmonary embolism).
SEARCH METHODS:
For this update the Cochrane Vascular Information Specialist (CIS) searched the Cochrane Vascular Specialised Register (15 September 2016). In addition the CIS searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2016, Issue 8) in the Cochrane Library (searched 15 September 2016) and trials' registries.
SELECTION CRITERIA:
Randomised controlled trials comparing fixed dose subcutaneous LMWH with adjusted dose intravenous or subcutaneous unfractionated heparin (UFH) in people with VTE.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed for quality and extracted data.
MAIN RESULTS:
Six studies were added to this update resulting in a total of 29 included studies (n = 10,390). The quality of the studies was downgraded as there was a risk of bias in some individual studies relating to risk of attrition and reporting bias; in addition several studies did not adequately report on the randomisation methods used nor on how the treatment allocation was concealed.During the initial treatment period, the incidence of recurrent venous thromboembolic events was lower in participants treated with LMWH than in participants treated with UFH (Peto odds ratio (OR) 0.69, 95% confidence intervals (CI) 0.49 to 0.98; 6238 participants; 18 studies; P = 0.04; moderate-quality evidence). After a follow-up of three months, the period in most of the studies for which oral anticoagulant therapy was given, the incidence of recurrent VTE was lower in participants treated with LMWH than in participants with UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.56 to 0.90; 6661 participants; 16 studies; P = 0.005; moderate-quality evidence). Furthermore, at the end of follow-up, LMWH was associated with a lower rate of recurrent VTE than UFH (Peto OR 0.72, 95% CI 0.59 to 0.88; 9489 participants; 22 studies; P = 0.001; moderate-quality evidence). LMWH was also associated with a reduction in thrombus size compared to UFH (Peto OR 0.71, 95% CI 0.61 to 0.82; 2909 participants; 16 studies; P < 0.00001; low-quality evidence), but there was moderate heterogeneity (I² = 56%). Major haemorrhages occurred less frequently in participants treated with LMWH than in those treated with UFH (Peto OR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95; 8780 participants; 25 studies; P = 0.02; moderate-quality evidence). There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (Peto OR 0.84, 95% CI 0.70 to 1.01; 9663 participants; 24 studies; P = 0.07; moderate-quality evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
This review presents moderate-quality evidence that fixed dose LMWH reduced the incidence of recurrent thrombotic complications and occurrence of major haemorrhage during initial treatment; and low-quality evidence that fixed dose LMWH reduced thrombus size when compared to UFH for the initial treatment of VTE. There was no difference in overall mortality between participants treated with LMWH and those treated with UFH (moderate-quality evidence). The quality of the evidence was assessed using GRADE criteria and downgraded due to concerns over risk of bias in individual trials together with a lack of reporting on the randomisation and concealment of treatment allocation methods used. The quality of the evidence for reduction of thrombus size was further downgraded because of heterogeneity between studies.
