CONTEXTE: Le sevrage contrôlé est une étape indispensable avant de passer à un traitement non médicamenteux ou pour terminer un traitement de substitution.
OBJECTIFS: Évaluer les effets de la buprénorphine comparée à des doses décroissantes de méthadone, à des agonistes alpha2-adrénergiques, des médicaments symptomatiques ou un placebo, ou à différents régimes de buprénorphine pour la gestion du sevrage des opiacés, définie en termes d'intensité du syndrome de sevrage ressenti, de durée et d'achèvement du traitement, et d'effets indésirables.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 11, 2016), MEDLINE (de 1946 à la 1ère semaine de décembre 2016), Embase (jusqu'au 22 décembre 2016), PsycINFO (de 1806 à la 3ème semaine de décembre 2016), et le Web of Science (jusqu'au 22 décembre 2016) et effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des articles.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés d'interventions utilisant la buprénorphine pour modifier les signes et symptômes de sevrage chez les participants qui étaient principalement dépendants aux opiacés. Les interventions de comparaison comportaient la réduction des doses de méthadone, les agonistes alpha2-adrénergiques (la clonidine ou la lofexidine), des médicaments symptomatiques ou un placebo, et différents régimes de buprénorphine.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Nous avons inclus 27 études portant sur 3048 participants. Les principaux comparateurs étaient la clonidine ou la lofexidine (14 études). Six études comparaient la buprénorphine par rapport à la méthadone, et sept comparaient différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine. Nous avons évalué 12 études comme étant à risque élevé de biais dans au moins un des sept domaines de qualité méthodologique. Six de ces études comparaient la buprénorphine à la clonidine ou la lofexidine et deux à la méthadone ; les quatre autres études comparaient différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine.Pour la comparaison de la buprénorphine et de la méthadone à doses décroissantes, la méta-analyse n'a pas été possible pour les critères de jugement de l'intensité du sevrage ou des effets indésirables. Cependant, les informations rapportées par les études individuelles suggéraient que la buprénorphine et la méthadone ont une capacité similaire à améliorer le sevrage des opiacés, sans effets indésirables cliniquement significatifs. Les méta-analyses qui ont été possibles soutiennent la conclusion qu'il n'y a pas de différence entre la buprénorphine et la méthadone en termes de durée de traitement moyen (différence moyenne (DM) 1,30 jours, intervalle de confiance à 95 % (IC) −8,11 à 10,72 ; N = 82 ; études = 2 ; faible qualité) ou de taux d'achèvement du traitement (risque relatif (RR) 1,04, IC à 95 % 0,91 à 1,20 ; N = 457 ; études = 5 ; qualité modérée).Par rapport à la clonidine ou la lofexidine, la buprénorphine était associée à une baisse moyenne du score de sevrage (indiquant une réduction de la gravité des signes de manque) durant la période de traitement, avec une ampleur d'effet qui est considérée comme faible à modérée (différence moyenne standardisée (DMS) −0,43, IC à 95 % −0,58 à −0,28 ; N = 902 ; études = 7 ; qualité modérée). Les patients recevant de la buprénorphine poursuivaient leur traitement plus longtemps, avec une ampleur d'effet qui est considérée comme étant de grande taille (DMS 0,92, IC à 95 % 0,57 à 1,27 ; N = 558 ; études = 5 ; qualité modérée) et étaient plus susceptibles d'achever leur sevrage (RR 1,59, IC à 95 % 1,23 à 2,06 ; N = 1264 ; études = 12 ; qualité modérée). De même, il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence des effets indésirables, mais les abandons en raison d'effets indésirables pourraient être plus probables avec la clonidine (RR 0,20, IC à 95 % 0,04 à 1,15 ; N = 134 ; études = 3 ; faible qualité). La différence dans les taux d'achèvement du traitement se traduit par un nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire de 4 (IC à 95 % 3 à 6), ce qui indique que, pour quatre personnes traitées avec la buprénorphine, nous pouvons nous attendre à ce qu'un patient supplémentaire termine son traitement en comparaison avec la clonidine ou la lofexidine.Pour les études comparant différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine, la méta-analyse n'a été possible que pour l'achèvement du traitement, avec des analyses séparées des environnements hospitaliers et ambulatoires. Les résultats étaient variés, et nous avons évalué la qualité des preuves comme étant très faible. Les effets de la réduction des doses sur les résultats thérapeutiques restent incertains.
CONCLUSIONS DES AUTEURS: La buprénorphine est plus efficace que la clonidine ou la lofexidine pour la gestion du sevrage des opiacés en termes de gravité du sevrage, de durée du traitement de sevrage et de probabilité d'achever le traitement.La buprénorphine et la méthadone semblent être d'efficacité égale, mais les données sont limitées. Il est possible que le profil du sevrage vécu puisse varier et que les symptômes de sevrage se règlent plus rapidement avec la buprénorphine.Il n'est pas possible de tirer de conclusions à partir des preuves disponibles quant à l'efficacité relative des différents rythmes de réduction progressive de la dose de buprénorphine. Les résultats divergents des études incluses dans cette revue suggèrent qu'il pourrait y avoir de multiples facteurs affectant les réponses aux rythmes de diminution de la dose. L'un de ces facteurs pourrait être la présence ou non d'une transition dans le plan de traitement initial vers un traitement de prévention des rechutes à base de naltréxone. En effet, l'utilisation de la buprénorphine pour soutenir la transition jusqu'au traitement à base de naltréxone est un aspect méritant des recherches supplémentaires.La plupart des participants dans les études incluses dans cette revue étaient des hommes. Aucune des études n'a rapporté de résultats sur la base du sexe, ce qui a empêché tout examen des différences liées à cette variable. Prendre en compte le sexe comme facteur influençant la réponse au traitement de sevrage serait pertinent pour sélectionner le type d'intervention le plus approprié pour chaque individu dans de futures recherches.
NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France
CONTEXTE: Le sevrage (désintoxication) est nécessaire avant un traitement non médicamenteux ou comme point final d'un traitement de substitution à long terme.
OBJECTIFS: Evaluer l'efficacité des antagonistes des opiacés pour induire un sevrage des opiacés avec une sédation lourde ou une anesthésie concomitantes en termes de signes et symptômes de sevrage, d'achèvement du traitement et d'effets indésirables.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library, numéro 3, 2009), Medline (de janvier 1966 au 11 août 2009), Embase (de janvier 1985 à la semaine 32 de 2009), PsycINFO (de 1967 à juillet 2009) et dans les listes bibliographiques des articles.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Les études contrôlées portant sur le sevrage induit par des antagonistes sous sédation lourde ou anesthésie chez des participants dépendants aux opiacés comparé à d'autres approches ou à un régime différent de sevrage induit par des antagonistes sous anesthésie.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Un relecteur à évalué les études à inclure, procédé à l'extraction des données et évalué la qualité. Les décisions d'inclusion et le processus global ont été confirmés par une consultation entre l'ensemble des auteurs.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Neuf études (huit essais contrôlés randomisés), portant sur 1 109 participants, remplissaient les critères d'inclusion dans la revue.Le sevrage induit par des antagonistes est plus intense, mais moins prolongé que le sevrage géré en réduisant les doses de méthadone et les doses de naltréxone suffisantes pour bloquer les effets des opiacés peuvent être établies significativement plus vite avec le sevrage induit par les antagonistes qu'avec le sevrage géré par la clonidine et des médicaments symptomatiques. Le degré de sédation n'affecte pas l'intensité et la durée du sevrage, bien que la durée de l'anesthésie puisse influer sur la gravité du sevrage. Il existe un risque significativement plus grand d'événements indésirables avec une sédation lourde comparé à une sédation légère (RR 3,21, IC à 95 % 1,13 à 9,12, P = 0,03) et probablement avec cette approche comparé à d'autres formes de désintoxication.
CONCLUSIONS DES AUTEURS: Comparée à une sédation légère, la sédation lourde n'apporte pas de bénéfices supplémentaires en termes de réduction de la gravité du sevrage ou d'augmentation des taux de démarrage d'un traitement d'entretien à la naltréxone. Etant donné que les événements indésirables menacent potentiellement le pronostic vital, la valeur du sevrage induit par les antagonistes sous sédation lourde ou anesthésie n'est pas confirmée. Le coût élevé des approches sous anesthésie, tant en termes financiers qu'en termes d'utilisation de ressources rares de soins intensifs, suggère que cette forme de traitement ne doit pas être poursuivie.
Le sevrage contrôlé est une étape indispensable avant de passer à un traitement non médicamenteux ou pour terminer un traitement de substitution.
OBJECTIFS:
Évaluer les effets de la buprénorphine comparée à des doses décroissantes de méthadone, à des agonistes alpha2-adrénergiques, des médicaments symptomatiques ou un placebo, ou à différents régimes de buprénorphine pour la gestion du sevrage des opiacés, définie en termes d'intensité du syndrome de sevrage ressenti, de durée et d'achèvement du traitement, et d'effets indésirables.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 11, 2016), MEDLINE (de 1946 à la 1ère semaine de décembre 2016), Embase (jusqu'au 22 décembre 2016), PsycINFO (de 1806 à la 3ème semaine de décembre 2016), et le Web of Science (jusqu'au 22 décembre 2016) et effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des articles.
CRITÈRES DE SÉLECTION:
Les essais contrôlés randomisés d'interventions utilisant la buprénorphine pour modifier les signes et symptômes de sevrage chez les participants qui étaient principalement dépendants aux opiacés. Les interventions de comparaison comportaient la réduction des doses de méthadone, les agonistes alpha2-adrénergiques (la clonidine ou la lofexidine), des médicaments symptomatiques ou un placebo, et différents régimes de buprénorphine.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par Cochrane.
RÉSULTATS PRINCIPAUX:
Nous avons inclus 27 études portant sur 3048 participants. Les principaux comparateurs étaient la clonidine ou la lofexidine (14 études). Six études comparaient la buprénorphine par rapport à la méthadone, et sept comparaient différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine. Nous avons évalué 12 études comme étant à risque élevé de biais dans au moins un des sept domaines de qualité méthodologique. Six de ces études comparaient la buprénorphine à la clonidine ou la lofexidine et deux à la méthadone ; les quatre autres études comparaient différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine.Pour la comparaison de la buprénorphine et de la méthadone à doses décroissantes, la méta-analyse n'a pas été possible pour les critères de jugement de l'intensité du sevrage ou des effets indésirables. Cependant, les informations rapportées par les études individuelles suggéraient que la buprénorphine et la méthadone ont une capacité similaire à améliorer le sevrage des opiacés, sans effets indésirables cliniquement significatifs. Les méta-analyses qui ont été possibles soutiennent la conclusion qu'il n'y a pas de différence entre la buprénorphine et la méthadone en termes de durée de traitement moyen (différence moyenne (DM) 1,30 jours, intervalle de confiance à 95 % (IC) −8,11 à 10,72 ; N = 82 ; études = 2 ; faible qualité) ou de taux d'achèvement du traitement (risque relatif (RR) 1,04, IC à 95 % 0,91 à 1,20 ; N = 457 ; études = 5 ; qualité modérée).Par rapport à la clonidine ou la lofexidine, la buprénorphine était associée à une baisse moyenne du score de sevrage (indiquant une réduction de la gravité des signes de manque) durant la période de traitement, avec une ampleur d'effet qui est considérée comme faible à modérée (différence moyenne standardisée (DMS) −0,43, IC à 95 % −0,58 à −0,28 ; N = 902 ; études = 7 ; qualité modérée). Les patients recevant de la buprénorphine poursuivaient leur traitement plus longtemps, avec une ampleur d'effet qui est considérée comme étant de grande taille (DMS 0,92, IC à 95 % 0,57 à 1,27 ; N = 558 ; études = 5 ; qualité modérée) et étaient plus susceptibles d'achever leur sevrage (RR 1,59, IC à 95 % 1,23 à 2,06 ; N = 1264 ; études = 12 ; qualité modérée). De même, il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence des effets indésirables, mais les abandons en raison d'effets indésirables pourraient être plus probables avec la clonidine (RR 0,20, IC à 95 % 0,04 à 1,15 ; N = 134 ; études = 3 ; faible qualité). La différence dans les taux d'achèvement du traitement se traduit par un nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire de 4 (IC à 95 % 3 à 6), ce qui indique que, pour quatre personnes traitées avec la buprénorphine, nous pouvons nous attendre à ce qu'un patient supplémentaire termine son traitement en comparaison avec la clonidine ou la lofexidine.Pour les études comparant différents rythmes de réduction de la dose de buprénorphine, la méta-analyse n'a été possible que pour l'achèvement du traitement, avec des analyses séparées des environnements hospitaliers et ambulatoires. Les résultats étaient variés, et nous avons évalué la qualité des preuves comme étant très faible. Les effets de la réduction des doses sur les résultats thérapeutiques restent incertains.
CONCLUSIONS DES AUTEURS:
La buprénorphine est plus efficace que la clonidine ou la lofexidine pour la gestion du sevrage des opiacés en termes de gravité du sevrage, de durée du traitement de sevrage et de probabilité d'achever le traitement.La buprénorphine et la méthadone semblent être d'efficacité égale, mais les données sont limitées. Il est possible que le profil du sevrage vécu puisse varier et que les symptômes de sevrage se règlent plus rapidement avec la buprénorphine.Il n'est pas possible de tirer de conclusions à partir des preuves disponibles quant à l'efficacité relative des différents rythmes de réduction progressive de la dose de buprénorphine. Les résultats divergents des études incluses dans cette revue suggèrent qu'il pourrait y avoir de multiples facteurs affectant les réponses aux rythmes de diminution de la dose. L'un de ces facteurs pourrait être la présence ou non d'une transition dans le plan de traitement initial vers un traitement de prévention des rechutes à base de naltréxone. En effet, l'utilisation de la buprénorphine pour soutenir la transition jusqu'au traitement à base de naltréxone est un aspect méritant des recherches supplémentaires.La plupart des participants dans les études incluses dans cette revue étaient des hommes. Aucune des études n'a rapporté de résultats sur la base du sexe, ce qui a empêché tout examen des différences liées à cette variable. Prendre en compte le sexe comme facteur influençant la réponse au traitement de sevrage serait pertinent pour sélectionner le type d'intervention le plus approprié pour chaque individu dans de futures recherches.
NOTES DE TRADUCTION:
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France
