Les données d'une étude non randomisée ont laissé entendre que chez les patients présentant une embolie pulmonaire (EP) aiguë, une thrombolyse suivie par l'héparine plus rapidement revers dysfonction ventriculaire droite et restaure la perfusion tissulaire pulmonaire que ne l'héparine seule. Nous avons poursuivi cette idée dans un protocole randomisé. 46 patients hémodynamiquement stable ont été randomisés pour l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant (alteplase, rt-PA) 100 mg de plus de 2 h suivie par l'héparine par voie intraveineuse et 55 à l'héparine seule. mouvement de la paroi du ventricule droit a été évaluée qualitativement, et à la fin du ventricule droit zone diastolique a été estimée par planimétrie de échocardiogrammes au départ et à 3 et 24 heures. scans perfusion pulmonaire ont été obtenus au départ et 24 heures. Dans 39% des patients rt-PA, mais dans seulement 17% des patients héparine seule mouvement de la paroi du ventricule droit à 24 heures s'est améliorée par rapport au départ et à 2% et 17%, respectivement, elle s'est dégradée (p = 0,005). patients rt-PA a également eu une diminution significative de la surface en fin de diastole ventriculaire droite dans les 24 heures après la randomisation et une amélioration significative de la perfusion pulmonaire absolue (14,6% vs 1,5%). Aucun épisode clinique de récidive d'EP ont été constatés chez des patients rt-PA, mais il y avait 2 mortels et 3 non-mortels cliniquement suspects EP récurrentes dans les 14 jours chez les patients randomisés à l'héparine seule. rt-PA améliore rapidement la fonction du ventricule droit et de la perfusion pulmonaire chez les patients avec PE et peut conduire à une baisse du taux de résultats cliniques défavorables.
CONTEXTE: L'utilisation d'agents thrombolytiques dans le traitement des patients hémodynamiquement stables avec embolie pulmonaire aiguë submassive reste controversée. MÉTHODES: Nous avons mené une étude chez des patients ayant une embolie pulmonaire aiguë et l'hypertension artérielle pulmonaire ou une dysfonction ventriculaire droite mais sans hypotension artérielle ou un choc. Les patients ont été randomisés en double aveugle pour recevoir l'héparine plus de 100 mg d'altéplase ou de l'héparine plus un placebo sur une période de deux heures. Le point final primaire était à l'hôpital la mort ou une détérioration clinique nécessitant une escalade de traitement, ce qui a été définie comme perfusion de catécholamine, la thrombolyse secondaire, l'intubation endotrachéale, la réanimation cardio-pulmonaire, ou une embolectomie chirurgicale d'urgence ou de la fragmentation du thrombus par un cathéter. RÉSULTATS: Parmi les 256 patients inscrits, 118 ont été randomisés pour recevoir l'héparine plus altéplase et 138 pour recevoir l'héparine plus un placebo. L'incidence du point final primaire était significativement plus élevée dans le groupe héparine-plus-placebo que dans le groupe héparine-plus-altéplase (P = 0,006), et la probabilité de 30 jours la survie sans événement (selon la méthode Kaplan-Meier analyse) était plus élevé dans le groupe héparine-plus-altéplase (P = 0,005). Cette différence est due à l'incidence plus élevée de l'escalade de traitement dans le groupe héparine-plus-un placebo (24,6 pour cent contre 10,2 pour cent, P = 0,004), puisque la mortalité était faible dans les deux groupes (3,4 pour cent dans le groupe héparine-plus-altéplase et 2,2 pour cent dans le groupe héparine-plus-un placebo, P = 0,71). Le traitement par l'héparine plus un placebo était associée à près de trois fois le risque de décès ou de l'escalade de traitement qui a été associée à l'héparine plus altéplase (P = 0,006). Aucun saignement fatal ou une hémorragie cérébrale survenue chez les patients recevant l'héparine plus altéplase. CONCLUSIONS: Lorsqu'il est administré en conjonction avec de l'héparine, l'altéplase peut améliorer l'évolution clinique des patients stables ayant embolie pulmonaire et submassive peut empêcher une détérioration clinique nécessitant l'escalade du traitement pendant le séjour hospitalier.
Dissolution de l'embolie pulmonaire avec de l'héparine et l'urokinase est attribué, respectivement, à l'anticoagulation et la fibrinolyse. Depuis évaluation vraiment indépendante de ces effets chez l'homme fait défaut, nous avons administré chaque médicament seul. Fibrinogène et les taux plasmatiques de plasminogène et la résolution des embolies pulmonaires ont été mesurées dans trois groupes randomisés de 10 patients chacun: les groupes A et C infusé avec de petites doses répétées de l'urokinase et une grande dose unique de urokinase, respectivement, et le groupe B qui ont reçu l'héparine. Après 6 heures de traitement, le fibrinogène a diminué dans tous les groupes, tandis que, après 12 h, est resté tout aussi réduite dans les groupes A et B et a encore diminué dans le groupe C. Plasminogen un comportement semblable. Jusqu'à 60 h, l'analyse statistique a montré que ces effets étaient liés au calendrier et les montants de l'urokinase et de la perfusion d'héparine. Ces observations suggèrent que l'héparine peut induire un état lytique. Quant aux signes de la résolution embolie pulmonaire, pas de différences entre les groupes ont été trouvés dans la perfusion du poumon et de valorisation des échanges gazeux à tout moment (de 1 jour à 1 an) et dans la réduction de la pression pulmonaire artère moins 1 semaine. La reprise plus angiographie et scintigraphie observée avec urokinase, comparativement à l'héparine seule, après le 1er jour de traitement dans l'essai Urokinase embolie pulmonaire peut être attribuée à un effet synergique avec l'urokinase de l'héparine administrée au cours de la diagnostique-out. Les indications de l'héparine et l'urokinase devraient être évaluées à la lumière de ces résultats.
Treize patients avec embolie pulmonaire aiguë ont été traités de façon randomisée en double aveugle, soit avec l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA) 40 à 80 mg, généralement en association avec l'héparine, ou avec un placebo plus héparine. Le médicament a été administré par voie intraveineuse plus de 40 à 90 minutes. Neuf patients ont reçu le rt-PA, et quatre ont reçu un placebo. Un effet lytique a été observé 1,5 et trois heures après le début du traitement par rt-PA sur la base des niveaux élevés de dimères de fragments D. Parmi les patients qui ont reçu le rt-PA, il ya eu une légère amélioration de la résistance pulmonaire totale 1,5 heures après le début du traitement, mais l'angiographie a montré aucun changement significatif dans les deux heures. Après 24 heures, les scans du poumon a montré une tendance vers une plus grande amélioration avec rt-PA, mais le taux d'amélioration par rapport aux sujets témoins n'était pas statistiquement significative. hémorragies massives survenue chez un patient. Les observations contenues dans cette étude suggèrent que le rt-PA a peu d'effet en deux heures sur la charge de caillot angiographique, mais peut produire une certaine amélioration de l'hémodynamique. Le traitement, cependant, n'est pas sans risque.
Le traitement par la streptokinase ou de l'héparine a été attribué au hasard à 20 patients avec embolie pulmonaire majeure vérifié par angiographie. En outre, 4 patients traités avec la streptokinase et 1 patient traité par héparine ont été inclus dans l'essai avant le début du traitement. Streptokinase de l'héparine a été donnée pour 72 heures et l'angiographie pulmonaire a été répété. La preuve angiographique de la thrombolyse a été significativement plus élevée (p <0,01) chez les 14 patients traités par streptokinase que dans les 11 traités par héparine. Dans le groupe héparine, 1 patient est décédé d'une embolie massive de 15 heures après le début du traitement. Dans un autre patient décédé 4 semaines plus tard à partir glibolastoma cérébrale, persistantes embolie massive a contribué à l'issue fatale. Dans le groupe streptokinase, 1 patient avec un carcinome métastatique pulmonaire est mort 3 semaines après le début du traitement de la gangrène des deux jambes à la suite occlusion thrombotique de la veine cave inférieure. Saignement était plus fréquente après le traitement avec la streptokinase que l'héparine, mais n'était pas un problème grave chez les patients. Il est conclu que les patients souffrant d'embolie pulmonaire mortelle devrait être offert les avantages de la streptokinase.
Pour tester l'efficacité d'un traitement thrombolytique dans l'embolie pulmonaire massive, nous avons mené un essai prospectif, randomisé et contrôlé. Huit patients ont été randomisés pour recevoir soit 1.500.000 UI de streptokinase en 1 heure dans une veine périphérique suivie par l'héparine ou de l'héparine seule. Tous les patients avaient des facteurs de risque majeur de thrombose veineuse profonde (TVP) et ont été considérées comme de haute suspicion clinique d'embolie pulmonaire (PE). Au départ tous les patients avaient un degré similaire d'hypotension artérielle systémique, l'hypertension artérielle pulmonaire, et la dysfonction ventriculaire droite. Le moment de l'apparition d'un choc cardiogénique dans les deux groupes était comparable (2,25 + / - 0,5 heures dans le groupe streptokinase et de 1,75 + / - 0,96 heures dans le groupe héparine). Les quatre patients qui ont été randomisés pour la streptokinase améliorée dans la première heure après le traitement, a survécu, et en 2 ans de suivi sont sans hypertension artérielle pulmonaire. Les quatre patients traités par héparine seule mort de 1 à 3 heures après l'arrivée à la salle d'urgence (p = 0,02). traitement post-thrombolytique le diagnostic de la PE a été soutenue dans le groupe streptokinase par une forte probabilité V / Q scans du poumon et la TVP prouvée. Une étude réalisée l'autopsie chez trois patients dans le groupe héparine a montré embolie pulmonaire massive et le droit infarctus du ventricule du myocarde, sans obstruction artérielle coronaire significative. Les résultats indiquent que la thérapie thrombolytique réduit le taux de mortalité de l'embolie pulmonaire aiguë massive.
Le traitement par l'héparine ou streptokinase ont été alloués au hasard à 30 patients atteints de la vie en danger embolie pulmonaire vérifiée par angiographie. Le traitement a été donné pour 72 heures et l'angiographie pulmonaire a été répété. Il était significativement plus élevée (P <0,001) des preuves de la thrombolyse chez les patients traités par la streptokinase rapport à ceux traités avec de l'héparine. La réduction de la tension systolique et moyenne pressions artérielles pulmonaires était également significativement plus élevée (P <0,05 et P <0,02, respectivement) dans le groupe streptokinase.Sept patients n'ont pas terminé les 72 heures suivant le traitement de première instance: cinq a subi avec succès une embolectomie pulmonaire. Six de ces «échecs» avait initiales pulmonaires scores angiographiques de 24 ou plus et systémiques des enregistrements de la pression artérielle systolique de 100 mm Hg ou moins. Les patients qui présentent ces caractéristiques devrait probablement être pris en considération pour embolectomie pulmonaire comme traitement initial.Une réaction fébrile souvent eu lieu dans le groupe streptokinase; effets secondaires autrement ne sont pas plus fréquentes que dans le groupe héparine.
Des expériences chez l'animal ont démontré que recombinant activateur tissulaire du plasminogène (rt-PA) thrombolyse produit continue après suppression de la circulation et que la thrombolyse est à la fois accrue et accélérée, et le saignement est réduit lorsque le rt-PA est administré sur une courte période. Dans des études antérieures chez les patients présentant une maladie thrombotique, rt-PA a été montré pour être un agent thrombolytique efficace lorsqu'il est administré en perfusion continue sur une période comprise entre 90 minutes et 8 heures. Pour déterminer si un traitement de courte durée rt-PA peut réaliser une thrombolyse, un essai randomisé en double aveugle a été menée dans laquelle les patients présentant objectivement établie aiguë symptomatique embolie pulmonaire qui avaient reçu de l'héparine ont été attribuées soit à une perfusion de 2 minutes de la RT- PA à la dose de 0,6 mg / kg sous placebo (33 patients) ou une solution saline (25 patients). perfusion pulmonaire balayage a été utilisé pour évaluer le changement de perfusion pulmonaire à 24 heures et sept jours d'administration des médicaments après leur étude. Trente-quatre pour cent des patients rt-PA avaient une plus grande résolution de 50 pour cent dans le défaut de perfusion de 24 heures comparativement à 12 pour cent des patients sous placebo (p = 0,026). A 24 heures, l'amélioration moyenne relative dans le défaut de perfusion était de 37,0 pour cent chez les patients traités rt-PA par rapport à 18,8 pour cent dans le groupe placebo (p = 0,017). Au jour 7, aucune différence dans la résolution de numérisation du poumon a été détectée entre les groupes. Il n'ya pas eu des saignements majeurs dans les deux groupes il n'y en avait aucune différence dans les besoins transfusionnels entre les groupes. Des saignements mineurs sont survenus chez 15 des patients rt-PA principalement lors de l'insertion du cathéter et l'angiographie-sites de ponction veineuse. Ces résultats suggèrent qu'un bolus de rt-PA produit accélérée thrombolyse et propose une approche alternative et pratique de la thrombolyse chez les patients présentant une embolie pulmonaire.
Le traitement par la streptokinase suivie par l'héparine a été comparé sur une base aléatoire à un traitement par héparine seule chez les patients ayant une embolie pulmonaire aiguë. Le diagnostic et les résultats du traitement ont été mis en place par l'angiographie pulmonaire. Quinze patients ont reçu la streptokinase et 16 ont reçu l'héparine seule. Parmi les complications, hémorragie et la pyrexie dans les deux groupes de traitement et l'anaphylaxie chez un patient recevant la streptokinase. Il y avait trois décès attribuables à la maladie de son traitement. Les patients du groupe kinase streptocoques ont eu une amélioration angiographique significativement plus élevée (P = 0,0125) que ceux dans le groupe héparine.
