BACKGROUND: The efficacy and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists (VKAs) during extended anticoagulation for a VTE remains largely unknown, especially in terms of potential survival benefit. The goal of this study was to assess the effects of VKAs and DOACs on overall mortality and VTE-related mortality, as well as VTE recurrence and safety.
METHODS: PubMed, EMBASE, and the Cochrane Library were searched from January 1990 through September 2018 for randomized controlled trials evaluating the effect of extended anticoagulants as secondary prevention for VTE compared with placebo. The primary outcome was the specific effects of standard-intensity VKAs and DOACs on overall mortality.
RESULTS: Sixteen studies (12,458 patients) were included. DOACs were associated with a reduction in overall (risk ratio [RR], 0.48; 95% CI, 0.27-0.86; P = .01) and VTE-related (RR, 0.36; 95% CI, 0.15-0.89; P = .03) mortality, whereas VKAs were not (P > .50). Although VKAs and DOACs similarly prevented recurrent VTE, only VKAs were associated with an increased risk of major bleeding (RR, 2.67; 95% CI, 1.28-5.60; P < .01), resulting in an improved net clinical benefit for DOACs (RR, 0.25 [95% CI, 0.16-0.39; P < .01] vs 0.46 [95% CI, 0.30-0.72; P < .01]; Pinteraction = .05).
CONCLUSIONS: DOACs for extended anticoagulation were associated with a significant reduction in overall mortality compared with observation alone.
TRIAL REGISTRY: PROSPERO; No.: CRD42018088739; URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/.
OBJECTIVE: To systematically review the literature and to quantitatively evaluate the efficacy and safety of extended pharmacologic treatment of venous thromboembolism (VTE) through network meta-analysis (NMA).
METHODS: A systematic literature search (MEDLINE, Embase, Cochrane CENTRAL, through September 2014) and searching of reference lists of included studies and relevant reviews was conducted to identify randomized controlled trials of patients who completed initial anticoagulant treatment for VTE and then randomized for the extension study; compared extension of anticoagulant treatment to placebo or active control; and reported at least one outcome of interest (VTE or a composite of major bleeding or clinically relevant non-major bleeding). A random-effects Frequentist approach to NMA was used to calculate relative risks with 95% confidence intervals.
RESULTS: Ten trials (n=11,079) were included. Risk of bias (assessed with the Cochrane tool) was low in most domains assessed across the included trials. Apixaban (2.5mg and 5mg), dabigatran, rivaroxaban, idraparinux and vitamin K antagonists (VKA) each significantly reduced the risk of VTE recurrence compared to placebo, ranging from a 73% reduction with idraparinux to 86% with VKAs. With exception of idraparinux, all active therapies significantly reduced VTE recurrence risk versus aspirin, ranging from a 73% reduction with either apixaban 2.5mg or rivaroxaban to 80% with VKAs. Apixaban and aspirin were the only therapies that did not increase composite bleeding risk significantly compared to placebo. All active therapies except aspirin increased risk of composite bleeding by 2 to 4-fold compared to apixaban 2.5mg, with no difference found between the two apixaban doses.
CONCLUSION: Extended treatment of VTE is a reasonable approach to provide continued protection from VTE recurrence although bleeding risk is variable across therapeutic options. Our results indicate that apixaban, dabigatran, rivaroxaban, idraparinux and VKAs all reduced VTE recurrence when compared to placebo. Apixaban appears to have a more favorable safety profile compared to other therapies.
CONTEXTE: Actuellement, le traitement secondaire le plus fréquemment utilisé pour les patients présentant une thromboembolie veineuse (TEV) consiste à administrer des antagonistes de la vitamine K (AVK) ciblant un rapport international normalisé (RIN) de 2,5 (plage de 2,0 à 3,0). Cependant, en raison du risque permanent d'hémorragie et de l'incertitude concernant le risque de récidive de TEV, la bonne durée de traitement par AVK pour ces patients fait débat. Plusieurs études ont été réalisées comparant les risques et les bénéfices de différentes durées de traitement par AVK chez des patients atteints de TEV. Ceci est la troisième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2000.
OBJECTIFS: Évaluer l'efficacité et la sécurité de différentes durées de traitement par les antagonistes de la vitamine K chez des patients atteints de thromboembolie veineuse symptomatique.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour, le coordinateur des recherches d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière consultation en octobre 2013) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) 2013, numéro 9.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Essais cliniques contrôlés randomisés comparant différentes durées de traitement par les antagonistes de la vitamine K chez des patients atteints de thromboembolie veineuse symptomatique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Trois auteurs de la revue (SM, MP et BH) ont extrait les données et évalué la qualité des essais de façon indépendante.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Onze études avec un total de 3 716 participants ont été incluses. Une réduction systématique importante du risque d'événements thromboemboliques veineux récurrents a été observée pendant le traitement prolongé par AVK (risque relatif (RR) 0.20, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,11 à 0,38) indépendamment du temps écoulé depuis l'événement thrombotique de référence. Aucun phénomène de « rebond » (c.-à-d. un excès de récidives peu après l'arrêt du traitement prolongé) statistiquement significatif n'a été découvert (RR 1,28, IC à 95 % de 0,97 à 1,70). De plus, une augmentation substantielle des complications hémorragiques a été observée chez les patients ayant reçu un traitement prolongé pendant toute la période suivant la randomisation (RR 2,60, IC à 95 % de 1,51 à 4,49). Aucune réduction de la mortalité n'a été notée au cours de toute la période d'étude (RR 0,89, IC à 95 % de 0,66 à 1,21, P = 0,46).
CONCLUSIONS DES AUTEURS: En conclusion, cette revue montre que le traitement par AVK réduit fortement le risque de récidive de TEV tant qu'ils sont utilisés. Cependant, le risque absolu de récidive de TEV diminue avec le temps, bien que le risque d'hémorragie majeure subsiste. Par conséquent, l'efficacité de l'administration d'AVK diminue avec le temps écoulé depuis l'événement de référence.
NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français
The efficacy and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists (VKAs) during extended anticoagulation for a VTE remains largely unknown, especially in terms of potential survival benefit. The goal of this study was to assess the effects of VKAs and DOACs on overall mortality and VTE-related mortality, as well as VTE recurrence and safety.
METHODS:
PubMed, EMBASE, and the Cochrane Library were searched from January 1990 through September 2018 for randomized controlled trials evaluating the effect of extended anticoagulants as secondary prevention for VTE compared with placebo. The primary outcome was the specific effects of standard-intensity VKAs and DOACs on overall mortality.
RESULTS:
Sixteen studies (12,458 patients) were included. DOACs were associated with a reduction in overall (risk ratio [RR], 0.48; 95% CI, 0.27-0.86; P = .01) and VTE-related (RR, 0.36; 95% CI, 0.15-0.89; P = .03) mortality, whereas VKAs were not (P > .50). Although VKAs and DOACs similarly prevented recurrent VTE, only VKAs were associated with an increased risk of major bleeding (RR, 2.67; 95% CI, 1.28-5.60; P < .01), resulting in an improved net clinical benefit for DOACs (RR, 0.25 [95% CI, 0.16-0.39; P < .01] vs 0.46 [95% CI, 0.30-0.72; P < .01]; Pinteraction = .05).
CONCLUSIONS:
DOACs for extended anticoagulation were associated with a significant reduction in overall mortality compared with observation alone.
TRIAL REGISTRY:
PROSPERO; No.: CRD42018088739;
URL:
https://www.crd.york.ac.uk/prospero/.
Systematic Review Question»Systematic review of interventions
