Background: Venous thromboembolism (VTE) is a collective term for two conditions: deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). A proportion of people with VTE have no underlying or immediately predisposing risk factors and the VTE is referred to as unprovoked. Unprovoked VTE can often be the first clinical manifestation of an underlying malignancy. This has raised the question of whether people with an unprovoked VTE should be investigated for an underlying cancer. Treatment for VTE is different in cancer and non-cancer patients and a correct diagnosis would ensure that people received the optimal treatment for VTE to prevent recurrence and further morbidity. Furthermore, an appropriate cancer diagnosis at an earlier stage could avoid the risk of cancer progression and lead to improvements in cancer-related mortality and morbidity. This is the third update of the review first published in 2015. Objectives: To determine whether testing for undiagnosed cancer in people with a first episode of unprovoked VTE (DVT of the lower limb or PE) is effective in reducing cancer- or VTE-related mortality and morbidity and to determine which tests for cancer are best at identifying treatable cancers early. Search methods: The Cochrane Vascular Information Specialist searched the Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL databases and World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform and ClinicalTrials.gov trials registers to 5 May 2021. We also undertook reference checking to identify additional studies. Selection criteria: Randomised and quasi-randomised trials in which people with an unprovoked VTE were allocated to receive specific tests for identifying cancer or clinically indicated tests only were eligible for inclusion. Data collection and analysis: Two review authors independently selected studies, assessed risk of bias and extracted data. We assessed the certainty of the evidence using GRADE criteria. We resolved any disagreements by discussion. The main outcomes of interest were all-cause mortality, cancer-related mortality and VTE-related mortality. Main results: No new studies were identified for this 2021 update. In total, four studies with 1644 participants are included. Two studies assessed the effect of extensive tests including computed tomography (CT) scanning versus tests at the physician's discretion, while the other two studies assessed the effect of standard testing plus positron emission tomography (PET)/CT scanning versus standard testing alone. For extensive tests including CT versus tests at the physician's discretion, the certainty of the evidence, as assessed according to GRADE, was low due to risk of bias (early termination of the studies). When comparing standard testing plus PET/CT scanning versus standard testing alone, the certainty of evidence was moderate due to a risk of detection bias. The certainty of the evidence was downgraded further as detection bias was present in one study with a low number of events. When comparing extensive tests including CT versus tests at the physician's discretion, pooled analysis on two studies showed that testing for cancer was consistent with either benefit or no benefit on cancer-related mortality (odds ratio (OR) 0.49, 95% confidence interval (CI) 0.15 to 1.67; 396 participants; 2 studies; low-certainty evidence). One study (201 participants) showed that, overall, malignancies were less advanced at diagnosis in extensively tested participants than in participants in the control group. In total, 9/13 participants diagnosed with cancer in the extensively tested group had a T1 or T2 stage malignancy compared to 2/10 participants diagnosed with cancer in the control group (OR 5.00, 95% CI 1.05 to 23.76; low-certainty evidence). There was no clear difference in detection of advanced stages between extensive tests versus tests at the physician's discretion: one participant in the extensively tested group had stage T3 compared with four participants in the control group (OR 0.25, 95% CI 0.03 to 2.28; low-certainty evidence). In addition, extensively tested participants were diagnosed earlier than control group (mean: 1 month with extensive tests versus 11.6 months with tests at physician's discretion to cancer diagnosis from the time of diagnosis of VTE). Extensive testing did not increase the frequency of an underlying cancer diagnosis (OR 1.32, 95% CI 0.59 to 2.93; 396 participants; 2 studies; low-certainty evidence). Neither study measured all-cause mortality, VTE-related morbidity and mortality, complications of anticoagulation, adverse effects of cancer tests, participant satisfaction or quality of life. When comparing standard testing plus PET/CT screening versus standard testing alone, standard testing plus PET/CT screening was consistent with either benefit or no benefit on all-cause mortality (OR 1.22, 95% CI 0.49 to 3.04; 1248 participants; 2 studies; moderate-certainty evidence), cancer-related mortality (OR 0.55, 95% CI 0.20 to 1.52; 1248 participants; 2 studies; moderate-certainty evidence) or VTE-related morbidity (OR 1.02, 95% CI 0.48 to 2.17; 854 participants; 1 study; moderate-certainty evidence). Regarding stage of cancer, there was no clear difference for detection of early (OR 1.78, 95% 0.51 to 6.17; 394 participants; 1 study; low-certainty evidence) or advanced (OR 1.00, 95% CI 0.14 to 7.17; 394 participants; 1 study; low-certainty evidence) stages of cancer. There was also no clear difference in the frequency of an underlying cancer diagnosis (OR 1.71, 95% CI 0.91 to 3.20; 1248 participants; 2 studies; moderate-certainty evidence). Time to cancer diagnosis was 4.2 months in the standard testing group and 4.0 months in the standard testing plus PET/CT group (P = 0.88). Neither study measured VTE-related mortality, complications of anticoagulation, adverse effects of cancer tests, participant satisfaction or quality of life. Authors' conclusions: Specific testing for cancer in people with unprovoked VTE may lead to earlier diagnosis of cancer at an earlier stage of the disease. However, there is currently insufficient evidence to draw definitive conclusions concerning the effectiveness of testing for undiagnosed cancer in people with a first episode of unprovoked VTE (DVT or PE) in reducing cancer- or VTE-related morbidity and mortality. The results could be consistent with either benefit or no benefit. Further good-quality large-scale randomised controlled trials are required before firm conclusions can be made.
BACKGROUND: The efficacy and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists (VKAs) during extended anticoagulation for a VTE remains largely unknown, especially in terms of potential survival benefit. The goal of this study was to assess the effects of VKAs and DOACs on overall mortality and VTE-related mortality, as well as VTE recurrence and safety.
METHODS: PubMed, EMBASE, and the Cochrane Library were searched from January 1990 through September 2018 for randomized controlled trials evaluating the effect of extended anticoagulants as secondary prevention for VTE compared with placebo. The primary outcome was the specific effects of standard-intensity VKAs and DOACs on overall mortality.
RESULTS: Sixteen studies (12,458 patients) were included. DOACs were associated with a reduction in overall (risk ratio [RR], 0.48; 95% CI, 0.27-0.86; P = .01) and VTE-related (RR, 0.36; 95% CI, 0.15-0.89; P = .03) mortality, whereas VKAs were not (P > .50). Although VKAs and DOACs similarly prevented recurrent VTE, only VKAs were associated with an increased risk of major bleeding (RR, 2.67; 95% CI, 1.28-5.60; P < .01), resulting in an improved net clinical benefit for DOACs (RR, 0.25 [95% CI, 0.16-0.39; P < .01] vs 0.46 [95% CI, 0.30-0.72; P < .01]; Pinteraction = .05).
CONCLUSIONS: DOACs for extended anticoagulation were associated with a significant reduction in overall mortality compared with observation alone.
TRIAL REGISTRY: PROSPERO; No.: CRD42018088739; URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/.
OBJECTIVES: To determine the rate of a first recurrent venous thromboembolism (VTE) event after discontinuation of anticoagulant treatment in patients with a first episode of unprovoked VTE, and the cumulative incidence for recurrent VTE up to 10 years.
DESIGN: Systematic review and meta-analysis.
DATA SOURCES: Medline, Embase, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (from inception to 15 March 2019).
STUDY SELECTION: Randomised controlled trials and prospective cohort studies reporting symptomatic recurrent VTE after discontinuation of anticoagulant treatment in patients with a first unprovoked VTE event who had completed at least three months of treatment.
DATA EXTRACTION AND SYNTHESIS: Two investigators independently screened studies, extracted data, and appraised risk of bias. Data clarifications were sought from authors of eligible studies. Recurrent VTE events and person years of follow-up after discontinuation of anticoagulant treatment were used to calculate rates for individual studies, and data were pooled using random effects meta-analysis. Sex and site of initial VTE were investigated as potential sources of between study heterogeneity.
RESULTS: 18 studies involving 7515 patients were included in the analysis. The pooled rate of recurrent VTE per 100 person years after discontinuation of anticoagulant treatment was 10.3 events (95% confidence interval 8.6 to 12.1) in the first year, 6.3 (5.1 to 7.7) in the second year, 3.8 events/year (95% confidence interval 3.2 to 4.5) in years 3-5, and 3.1 events/year (1.7 to 4.9) in years 6-10. The cumulative incidence for recurrent VTE was 16% (95% confidence interval 13% to 19%) at 2 years, 25% (21% to 29%) at 5 years, and 36% (28% to 45%) at 10 years. The pooled rate of recurrent VTE per 100 person years in the first year was 11.9 events (9.6 to 14.4) for men and 8.9 events (6.8 to 11.3) for women, with a cumulative incidence for recurrent VTE of 41% (28% to 56%) and 29% (20% to 38%), respectively, at 10 years. Compared to patients with isolated pulmonary embolism, the rate of recurrent VTE was higher in patients with proximal deep vein thrombosis (rate ratio 1.4, 95% confidence interval 1.1 to 1.7) and in patients with pulmonary embolism plus deep vein thrombosis (1.5, 1.1 to 1.9). In patients with distal deep vein thrombosis, the pooled rate of recurrent VTE per 100 person years was 1.9 events (95% confidence interval 0.5 to 4.3) in the first year after anticoagulation had stopped. The case fatality rate for recurrent VTE was 4% (95% confidence interval 2% to 6%).
CONCLUSIONS: In patients with a first episode of unprovoked VTE who completed at least three months of anticoagulant treatment, the risk of recurrent VTE was 10% in the first year after treatment, 16% at two years, 25% at five years, and 36% at 10 years, with 4% of recurrent VTE events resulting in death. These estimates should inform clinical practice guidelines, enhance confidence in counselling patients of their prognosis, and help guide decision making about long term management of unprovoked VTE.
SYSTEMATIC REVIEW REGISTRATION: PROSPERO CRD42017056309.
CONTEXTE: La thromboembolie veineuse est une pathologie fréquente avec des conséquences potentiellement terribles. Son traitement médical nécessite une anticoagulation, généralement obtenue avec soit de l'héparine non fractionnée soit de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L'héparine non fractionnée (HNF) est généralement administrée par voie intraveineuse, mais peut également être appliquée par voie sous-cutanée.
OBJECTIFS: Examiner l'efficacité de la HNF sous-cutanée pour le traitement initial de la thromboembolie veineuse comparé à d'autres modalités de traitement.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche le 14 juillet 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (dernière recherche dans The Cochrane Library 2009, numéro 3). Nous avons effectué une recherche dans MEDLINE et EMBASE (dernière recherche en février 2009).
CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés dans lesquels le traitement à la HNF sous-cutanée était comparé à un témoin, tel que la HBPM sous-cutanée ou la HNF intraveineuse continue, chez des patients souffrant d'une thromboembolie veineuse aiguë.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment les données et évalué la qualité méthodologique des essais.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Quinze essais contrôlés randomisés ont été inclus, lesquels portaient sur un total de 3 054 patients (1 475 patients dans le groupe d'intervention et de 1 579 patients dans le groupe témoin). Les résultats pour tous les principaux critères de jugement n'ont pas été statistiquement significatifs. Le rapport des cotes (RC) pour la thrombose veineuse profonde (TVP) récurrente ou l'embolie pulmonaire (EP) pendant un suivi de trois mois a été de 1,68 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,92 à 3,04) et de 1,18 (IC à 95 % 0,54 à 2,56), en faveur du bras témoin. Le rapport des cotes pour le développement d'une EP durant le traitement à l'héparine a également été en faveur du groupe témoin (RC 1,10, IC à 95 % 0,46 à 2,62). Les RC pour l'hémorragie majeure durant le traitement à l'héparine et pendant les trois mois de suivi n'ont pas été significatifs (1,07, IC à 95 % 0,64 à 1,79 et 0,66, IC à 95 % 0,33 à 1,32, respectivement). Les décès liés à la maladie ou au traitement, ainsi que la mortalité totale durant le traitement à l'héparine et à l'issue du suivi de trois mois n'ont pas été différents entre les groupes d'étude.
CONCLUSIONS DES AUTEURS: L'héparine non fractionnée sous-cutanée pour le traitement de la thromboembolie veineuse ne peut pas être considérée comme non-inférieure à d'autres modalités de traitement en termes de TVP récurrente et d'EP à trois mois, mais semble aussi sûre et efficace concernant les taux d'hémorragie majeure et de décès.
NOTES DE TRADUCTION: Translated by: French Cochrane CentreTranslation supported by: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�
BACKGROUND: Diverse treatment suggestions range from monitoring with duplex examinations to therapeutic anticoagulation (TA) for managing isolated calf muscle vein thrombosis (ICMVT). However, the small sample sizes and low-level evidence provided by most studies in the literature mean that the benefits of promising new treatment protocols are unclear. Hence, this meta-analysis is intended to assess the efficacy and safety of TA for patients with ICMVT.
PATIENTS AND METHODS: Articles comparing TA with no anticoagulation (NA) or no therapeutic anticoagulation (NTA) in patients with ICMVT were collected from PubMed, the Cochrane Library, EMBASE, and Web of Science. The risk ratio (RR) and 95 % confidence interval (95 % CI) were generated for each outcome of interest. The data were pooled using a random-effects or fixed-effects model to evaluate differences in outcomes between the TA and control groups.
RESULTS: Five of 377 initially identified papers were included. One randomized controlled trial, one non-randomized controlled trial and three retrospective cohort studies (a total of 744 patients, 390 in the TA group and the remaining 354 in the NA or NTA group) were included in this meta-analysis. The occurrence of thrombosis progression was significantly less frequent in those who received TA compared with those receiving NTA (RR = 0.33, 95 % CI 0.20 to 0.54, p < 0.01). The rate of complete recanalization was higher, albeit not significantly, in the TA group than in the NTA group (RR = 1.96, 95 % CI 1.01 to 3.80, p = 0.05). None of the pooled outcomes were significantly different when comparing the TA and NA groups.
CONCLUSIONS: This study suggests that TA may result in a significant reduction in the rate of thrombosis progression and a marginally significant increase in the rate of complete recanalization for patients with ICMVT. Further studies are needed to confirm these findings and clarify whether the benefits of TA outweigh the potential harm.
Background A large number of studies have examined the potential complications of calf deep vein thrombosis (DVT). There is no consensus on when or how to treat patients to prevent these complications. This systematic review assessed the rate of proximal propagation, pulmonary embolism, major bleeding and recurrence in patients with isolated calf DVT. Methods Database searches of MEDLINE, the Cochrane Library, Scopus, CINAHL and Web of Science were undertaken along with extensive cross-referencing. Two independent reviewers screened the papers using stringent inclusion and exclusion criteria. Included studies were graded on six methodological standards. Data on propagation, pulmonary embolism, recurrence and major bleeding were abstracted. Results A total of 4261 papers were found; 15 met the inclusion criteria, including five randomized clinical trials and ten prospective cohort studies. The propagation rate to the popliteal vein or above was around 9 per cent and the rate of pulmonary embolism was close to 1·5 per cent. No studies found anticoagulant therapy to reduce the rate of adverse outcomes. Conclusion The literature on calf DVT is heterogeneous, limiting conclusions from data analysis. Adverse outcomes are infrequent and studies do not suggest that they are reduced by anticoagulation.
CONTEXTE: Actuellement, le traitement secondaire le plus fréquemment utilisé pour les patients présentant une thromboembolie veineuse (TEV) consiste à administrer des antagonistes de la vitamine K (AVK) ciblant un rapport international normalisé (RIN) de 2,5 (plage de 2,0 à 3,0). Cependant, en raison du risque permanent d'hémorragie et de l'incertitude concernant le risque de récidive de TEV, la bonne durée de traitement par AVK pour ces patients fait débat. Plusieurs études ont été réalisées comparant les risques et les bénéfices de différentes durées de traitement par AVK chez des patients atteints de TEV. Ceci est la troisième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2000.
OBJECTIFS: Évaluer l'efficacité et la sécurité de différentes durées de traitement par les antagonistes de la vitamine K chez des patients atteints de thromboembolie veineuse symptomatique.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour, le coordinateur des recherches d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière consultation en octobre 2013) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) 2013, numéro 9.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Essais cliniques contrôlés randomisés comparant différentes durées de traitement par les antagonistes de la vitamine K chez des patients atteints de thromboembolie veineuse symptomatique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Trois auteurs de la revue (SM, MP et BH) ont extrait les données et évalué la qualité des essais de façon indépendante.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Onze études avec un total de 3 716 participants ont été incluses. Une réduction systématique importante du risque d'événements thromboemboliques veineux récurrents a été observée pendant le traitement prolongé par AVK (risque relatif (RR) 0.20, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,11 à 0,38) indépendamment du temps écoulé depuis l'événement thrombotique de référence. Aucun phénomène de « rebond » (c.-à-d. un excès de récidives peu après l'arrêt du traitement prolongé) statistiquement significatif n'a été découvert (RR 1,28, IC à 95 % de 0,97 à 1,70). De plus, une augmentation substantielle des complications hémorragiques a été observée chez les patients ayant reçu un traitement prolongé pendant toute la période suivant la randomisation (RR 2,60, IC à 95 % de 1,51 à 4,49). Aucune réduction de la mortalité n'a été notée au cours de toute la période d'étude (RR 0,89, IC à 95 % de 0,66 à 1,21, P = 0,46).
CONCLUSIONS DES AUTEURS: En conclusion, cette revue montre que le traitement par AVK réduit fortement le risque de récidive de TEV tant qu'ils sont utilisés. Cependant, le risque absolu de récidive de TEV diminue avec le temps, bien que le risque d'hémorragie majeure subsiste. Par conséquent, l'efficacité de l'administration d'AVK diminue avec le temps écoulé depuis l'événement de référence.
NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français
INTRODUCTION: Les études suggèrent une diminution du risque thrombo-embolie veineuse récidivante (rVTE) par rapport au temps écoulé depuis l'événement de l'indice. Nous avons cherché à réaliser une méta-analyse examinant l'évolution temporelle de rVTE au cours des 3 premiers mois de l'anticoagulation.
MATÉRIEL ET MÉTHODES: Une recherche de la littérature sur Medline, Embase et du Centre (à 4/2013) a été menée pour identifier des essais cliniques randomisés sur le traitement pharmacologique aiguë et la prévention des rVTE, s'inscrivant ≥ 200 sujets / bras de traitement, nécessitant une anticoagulation pendant ≥ 3 mois et rapports time-to-objectivement confirmé rVTE. Essais évaluant un traitement prolongé la durée, la randomisation seuls patients cancéreux ou non en anglais ont été exclus. bras de traitement ont été divisés en périodes hebdomadaires et mensuelles pour la comparaison (1-3 mois et 1-12 semaines après l'événement de l'indice). taux de rVTE de bras de traitement (par année-personne) ont été regroupées en utilisant une approche à effets aléatoires.
Résultats: Quinze essais (31 bras de traitement, n = 27 237) ont été inclus. Taux de rVTE élevés ont été observés au cours du premier mois après l'événement de l'indice (0,19, IC = 0,16 à 0,23 95%) par rapport au second (0,05, IC 0,04-0,06 95%, p <0,001 par rapport au premier mois) et troisième mois ( 0,02, IC = 0,02-0,03 95%, p <0,001 par rapport au premier mois). Alors que le taux le plus élevé de rVTE était dans la semaine 1 (0,29, IC à 95% = 0,21 à 0,37, p <0,01 vs semaine 2), le taux est resté élevé au cours du quatrième semaine (entre 0,15 et 0,10 événements / année-personne) avant de diminuer et la stabilisation à la semaine 5 (≤ 0,05 événements / année-personne, p <0,01 vs semaine 4).
CONCLUSIONS: Nos résultats démontrent une interaction significative entre le taux et le temps après l'événement de l'indice rVTE. Les taux élevés de rVTE pendant les 3-quatre semaines qui suivent l'événement de l'indice souligner l'importance de la surveillance fréquente pendant cette période et l'optimisation précoce de la thérapie pharmacologique.
CONTEXTE: Alors que la littérature occidentale a surtout rapporté l'incidence de la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP) après PTG avec la chimioprophylaxie, la littérature asiatique encore a surtout rapporté l'incidence sans chimioprophylaxie. Cela peut s'expliquer par une faible incidence de TVP et EP chez les patients asiatiques, bien que certaines études récentes suggèrent l'incidence après PTG chez les patients asiatiques est en augmentation. En outre, il est difficile de savoir si l'incidence des TVP et EP après PTG est aussi faible entre les différents pays d'Asie.
QUESTIONS / OBJECTIFS: Nous avons donc déterminé l'incidence globale des symptômes EP et TVP sans chimioprophylaxie après TKA dans la population asiatique, déterminer si l'incidence a tendance à augmenter au fil du temps en Asie, et a comparé l'incidence de l'EP symptomatique et TVP entre les pays asiatiques grâce à une méta-analyse.
MÉTHODES: Nous avons cherché le PubMed, Embase, Cochrane Library, Web of Science, et sites Google Scholar pour les études prospectives publiées entre 1996 et 2011. Un total de 1947 patients provenant de 18 études ont été examinées pour la méta-analyse.
Résultats: L'incidence des EP symptomatique était de 0,01%. L'incidence des TVP globale, TVP proximale, et DVT symptomatique étaient 40,4%, 5,8% et 1,9%, respectivement. Nous n'avons trouvé aucune différence dans l'incidence de l'EP symptomatique entre les pays asiatiques et aucun tendances dans les changements de l'incidence au fil du temps.
CONCLUSIONS: L'incidence de l'EP symptomatique et TVP après TKA sans prophylaxie est faible dans les pays asiatiques et n'a pas changé au fil du temps, en dépit des modes de vie occidentalisation et une population vieillissante. Une enquête plus approfondie avec les grandes études randomisées sont nécessaires pour confirmer nos conclusions et d'identifier les facteurs de risque prédisposant à la thrombose veineuse profonde.
OBJECTIF: Cette méta-analyse a été entreprise pour évaluer l'efficacité et l'innocuité du traitement anticoagulant chez les patients adultes atteints de thrombose veineuse du mollet isolé veineuse profonde (TVP).
MÉTHODES: Nous avons cherché dans MEDLINE (1950-Octobre 2010), la Cochrane Library (1993-Octobre 2010), les registres d'essais, résumés de réunions et des références sélectionnées, en utilisant pas de limites. Les études incluses ont comparé les résultats de l'anticoagulation (antivitamine K ou héparine thérapeutique) pendant un minimum de 30 jours vs les résultats de l'anticoagulation chez les adultes non atteints de TVP veine du mollet prouvé par échographie ou venograph qui ont été suivis pendant au moins 30 jours. Deux examinateurs indépendants ont extrait les données à l'aide d'un formulaire mis à l'essai normalisé. La qualité méthodologique a été évaluée en utilisant le risque de Cochrane outil de Bias pour les essais contrôlés randomisés (ECR) et de l'échelle Newcastle-Ottawa évaluation de la qualité des études de cohorte et cas-témoins. Les divergences ont été résolues par consensus ou par un autre examinateur. Les auteurs ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires si nécessaire. Les résultats ont été regroupés à l'aide de Peto modèles à effets fixes.
RÉSULTATS: Sur 2328 études identifiées, deux ECR et six cohortes (126 patients traités par anticoagulants et 328 contrôles) répondaient aux critères de sélection. La qualité méthodologique de la plupart des études était pauvre. L'embolie pulmonaire (PE; odds ratio, 0,12; intervalle de confiance à 95%, de 0.02 à 0.77, p = .03) et la propagation du thrombus (odds ratio: 0,29; intervalle de confiance à 95%, de 0,14 à 0.62, p = .04) étaient significativement moins fréquente chez ceux ayant reçu l'anticoagulation. Existait une hétérogénéité significative dans les études révèlent des taux de mortalité, mais ceux-ci ont démontré une tendance vers une diminution des décès avec les anticoagulants. Lorsqu'il est limité aux essais randomisés, l'effet protecteur du traitement anticoagulant pour le PE n'était plus statistiquement significative, mais le bénéfice pour prévenir la progression de thrombus persistent. Les effets indésirables tels que des saignements ont été rapportés, mais peu en faveur de contrôles (P = .65).
CONCLUSIONS: Notre étude suggère que le traitement anticoagulant pour une TVP veine du mollet peut diminuer l'incidence de l'EP et la propagation du thrombus. Toutefois, en raison de la mauvaise qualité méthodologique et quelques événements parmi les études incluses pour le PE, ce résultat n'est pas robuste. Propagation thrombus apparaît réduit avec un traitement anticoagulant. Un ECR rigoureux aidera dans les décisions de traitement de la TVP veine du mollet.
Background: Venous thromboembolism (VTE) is a collective term for two conditions: deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). A proportion of people with VTE have no underlying or immediately predisposing risk factors and the VTE is referred to as unprovoked. Unprovoked VTE can often be the first clinical manifestation of an underlying malignancy. This has raised the question of whether people with an unprovoked VTE should be investigated for an underlying cancer. Treatment for VTE is different in cancer and non-cancer patients and a correct diagnosis would ensure that people received the optimal treatment for VTE to prevent recurrence and further morbidity. Furthermore, an appropriate cancer diagnosis at an earlier stage could avoid the risk of cancer progression and lead to improvements in cancer-related mortality and morbidity. This is the third update of the review first published in 2015. Objectives: To determine whether testing for undiagnosed cancer in people with a first episode of unprovoked VTE (DVT of the lower limb or PE) is effective in reducing cancer- or VTE-related mortality and morbidity and to determine which tests for cancer are best at identifying treatable cancers early. Search methods: The Cochrane Vascular Information Specialist searched the Cochrane Vascular Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL databases and World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform and ClinicalTrials.gov trials registers to 5 May 2021. We also undertook reference checking to identify additional studies. Selection criteria: Randomised and quasi-randomised trials in which people with an unprovoked VTE were allocated to receive specific tests for identifying cancer or clinically indicated tests only were eligible for inclusion. Data collection and analysis: Two review authors independently selected studies, assessed risk of bias and extracted data. We assessed the certainty of the evidence using GRADE criteria. We resolved any disagreements by discussion. The main outcomes of interest were all-cause mortality, cancer-related mortality and VTE-related mortality. Main results: No new studies were identified for this 2021 update. In total, four studies with 1644 participants are included. Two studies assessed the effect of extensive tests including computed tomography (CT) scanning versus tests at the physician's discretion, while the other two studies assessed the effect of standard testing plus positron emission tomography (PET)/CT scanning versus standard testing alone. For extensive tests including CT versus tests at the physician's discretion, the certainty of the evidence, as assessed according to GRADE, was low due to risk of bias (early termination of the studies). When comparing standard testing plus PET/CT scanning versus standard testing alone, the certainty of evidence was moderate due to a risk of detection bias. The certainty of the evidence was downgraded further as detection bias was present in one study with a low number of events. When comparing extensive tests including CT versus tests at the physician's discretion, pooled analysis on two studies showed that testing for cancer was consistent with either benefit or no benefit on cancer-related mortality (odds ratio (OR) 0.49, 95% confidence interval (CI) 0.15 to 1.67; 396 participants; 2 studies; low-certainty evidence). One study (201 participants) showed that, overall, malignancies were less advanced at diagnosis in extensively tested participants than in participants in the control group. In total, 9/13 participants diagnosed with cancer in the extensively tested group had a T1 or T2 stage malignancy compared to 2/10 participants diagnosed with cancer in the control group (OR 5.00, 95% CI 1.05 to 23.76; low-certainty evidence). There was no clear difference in detection of advanced stages between extensive tests versus tests at the physician's discretion: one participant in the extensively tested group had stage T3 compared with four participants in the control group (OR 0.25, 95% CI 0.03 to 2.28; low-certainty evidence). In addition, extensively tested participants were diagnosed earlier than control group (mean: 1 month with extensive tests versus 11.6 months with tests at physician's discretion to cancer diagnosis from the time of diagnosis of VTE). Extensive testing did not increase the frequency of an underlying cancer diagnosis (OR 1.32, 95% CI 0.59 to 2.93; 396 participants; 2 studies; low-certainty evidence). Neither study measured all-cause mortality, VTE-related morbidity and mortality, complications of anticoagulation, adverse effects of cancer tests, participant satisfaction or quality of life. When comparing standard testing plus PET/CT screening versus standard testing alone, standard testing plus PET/CT screening was consistent with either benefit or no benefit on all-cause mortality (OR 1.22, 95% CI 0.49 to 3.04; 1248 participants; 2 studies; moderate-certainty evidence), cancer-related mortality (OR 0.55, 95% CI 0.20 to 1.52; 1248 participants; 2 studies; moderate-certainty evidence) or VTE-related morbidity (OR 1.02, 95% CI 0.48 to 2.17; 854 participants; 1 study; moderate-certainty evidence). Regarding stage of cancer, there was no clear difference for detection of early (OR 1.78, 95% 0.51 to 6.17; 394 participants; 1 study; low-certainty evidence) or advanced (OR 1.00, 95% CI 0.14 to 7.17; 394 participants; 1 study; low-certainty evidence) stages of cancer. There was also no clear difference in the frequency of an underlying cancer diagnosis (OR 1.71, 95% CI 0.91 to 3.20; 1248 participants; 2 studies; moderate-certainty evidence). Time to cancer diagnosis was 4.2 months in the standard testing group and 4.0 months in the standard testing plus PET/CT group (P = 0.88). Neither study measured VTE-related mortality, complications of anticoagulation, adverse effects of cancer tests, participant satisfaction or quality of life. Authors' conclusions: Specific testing for cancer in people with unprovoked VTE may lead to earlier diagnosis of cancer at an earlier stage of the disease. However, there is currently insufficient evidence to draw definitive conclusions concerning the effectiveness of testing for undiagnosed cancer in people with a first episode of unprovoked VTE (DVT or PE) in reducing cancer- or VTE-related morbidity and mortality. The results could be consistent with either benefit or no benefit. Further good-quality large-scale randomised controlled trials are required before firm conclusions can be made.
