PURPOSE: We aimed to determine the safety of direct oral anticoagulants (DOACs) for stroke prevention and treatment in patients with atrial fibrillation (AF).
METHODS: A systematic search of four databases (PubMed, EMBASE, Web of Science, and Cochrane Library) was performed to identify randomized controlled trials (RCTs) reporting severe bleeding events in patients taking DOACs or vitamin K antagonists (VKAs). In this frequency-based network meta-analysis, odds ratios and 95% confidence intervals were used for reporting. Based on the surface under the cumulative ranking curves (SUCRA), the relative ranking probability of each group was generated.
RESULTS: Twenty-three RCTs met the inclusion criteria, and a total of 87,616 patients were enrolled. The bleeding safety of DOACs for stroke prevention and treatment in patients with AF was ranked from highest to lowest as follows: fatal bleeding: edoxaban (SUCRA,80.2), rivaroxaban (SUCRA,68.3), apixaban (SUCRA,48.5), dabigatran (SUCRA,40.0), VKAs (SUCRA,12.9); major bleeding: dabigatran (SUCRA,74.0), apixaban (SUCRA,71.5), edoxaban (SUCRA,66.5), rivaroxaban (SUCRA,22.7), VKAs (SUCRA,15.4); gastrointestinal bleeding: apixaban (SUCRA,55.9), VKAs (SUCRA,53.7), edoxaban (SUCRA,50.5), rivaroxaban (SUCRA,50.4), dabigatran (SUCRA,39.5); intracranial hemorrhage: dabigatran (SUCRA,84.6), edoxaban (SUCRA,74.1), apixaban (SUCRA,65.8), rivaroxaban (SUCRA,24.4), VKAs (SUCRA,1.1).
CONCLUSION: Based on current evidence, for stroke prevention and treatment in patients with AF, the most safe DOAC is edoxaban in terms of fatal bleeding; dabigatran in terms of major bleeding and intracranial hemorrhage and apixaban in terms of gastrointestinal bleeding. However, given the nature of indirect comparisons, more high-quality evidence from head-to-head comparisons is still needed to confirm them.
BACKGROUND: Intracardiac thrombi arising in the left atrial appendage (LAA) are the principal cause of stroke in nonvalvular atrial fibrillation (AF). Predicting the presence of LAA thrombi is of vital importance in stratifying patients that would need further LAA imaging prior to cardioversion or AF ablation.
METHODS: We comprehensively searched PubMed from its inception to November 2017 for randomized controlled trials, cohort and case control studies, as well as for case series on LAA thrombi risk factors, imaging, prevention, and anticoagulation management in atrial fibrillation.
RESULTS: A systematic review of the literature identified 106 articles that investigated the presence of LAA thrombi in AF patients. We classified the articles according to topic and reported on: (1) risk factors; (2) diagnostic imaging modalities; (3) prevention strategies before cardioversion; (4) prevention strategies before AF ablation; and (5) management of detected LAA thrombi.
CONCLUSIONS: Integration of clinical, biomarker, and imaging risk factors can improve overall prediction for the presence of LAA thrombi, translating into improved patient selection for imaging. The gold standard for the diagnosis of LAA thrombi remains transesophageal echocardiography, although intracardiac ultrasound, cardiac computed tomography, and cardiovascular magnetic imaging are promising alternative modalities. When LAA thrombi are discovered, the treatment regimen remains variable, although direct oral anticoagulants might have efficacy similar to vitamin K antagonists. Future trials will help further elucidate direct oral anticoagulant use for the treatment of LAA thrombi.
Anticoagulation, reducing the risk of thromboembolic events in patients undergoing cardioversion, is a cornerstone of peri-cardioversion management in patients with atrial fibrillation. We aimed to analyse published data on the efficacy and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) in patients undergoing cardioversion. We performed a systematic review of randomized prospective clinical trials (RCTs) comparing DOACs with warfarin and reporting data on post-cardioversion outcomes of interest. Outcomes of interest were stroke, systemic thromboembolic events and major bleeding. We reviewed a total of six RCTs including 3900 cardioversions performed using a DOAC for thromboembolic prophylaxis. These studies reported a low incidence overall of adverse outcomes associated with the use of DOACs (around 1% in all studies, except the ROCKET posthoc study which included ablation procedures). The incidence rate of adverse events during DOAC treatment was found to be very similar to that observed with warfarin anticoagulation. In RCTs DOAC treatment in patients undergoing cardioversion appears to be effective and safe. However, because evidence in this clinical setting is still weak, observational reports could be useful in providing further data about peri-procedural outcomes.
BACKGROUND: Chronic kidney disease (CKD) is an independent risk factor for atrial fibrillation (AF), which is more prevalent among CKD patients than the general population. AF causes stroke or systemic embolism, leading to increased mortality. The conventional antithrombotic prophylaxis agent warfarin is often prescribed for the prevention of stroke, but risk of bleeding necessitates regular therapeutic monitoring. Recently developed direct oral anticoagulants (DOAC) are expected to be useful as alternatives to warfarin.
OBJECTIVES: To assess the efficacy and safety of DOAC including apixaban, dabigatran, edoxaban, and rivaroxaban versus warfarin among AF patients with CKD.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register (up to 1 August 2017) through contact with the Information Specialist using search terms relevant to this review. Studies in the Specialised Register are identified through searches of CENTRAL, MEDLINE, and EMBASE, conference proceedings, the International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, and ClinicalTrials.gov.
SELECTION CRITERIA: We included all randomised controlled trials (RCTs) which directly compared the efficacy and safety of direct oral anticoagulants (direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors) with dose-adjusted warfarin for preventing stroke and systemic embolic events in non-valvular AF patients with CKD, defined as creatinine clearance (CrCl) or eGFR between 15 and 60 mL/min (CKD stage G3 and G4).
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected studies, assessed quality, and extracted data. We calculated the risk ratio (RR) and 95% confidence intervals (95% CI) for the association between anticoagulant therapy and all strokes and systemic embolic events as the primary efficacy outcome and major bleeding events as the primary safety outcome. Confidence in the evidence was assessing using GRADE.
MAIN RESULTS: Our review included 12,545 AF participants with CKD from five studies. All participants were randomised to either DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, and rivaroxaban) or dose-adjusted warfarin. Four studies used a central, interactive, automated response system for allocation concealment while the other did not specify concealment methods. Four studies were blinded while the other was partially open-label. However, given that all studies involved blinded evaluation of outcome events, we considered the risk of bias to be low. We were unable to create funnel plots due to the small number of studies, thwarting assessment of publication bias. Study duration ranged from 1.8 to 2.8 years. The large majority of participants included in this study were CKD stage G3 (12,155), and a small number were stage G4 (390). Of 12,545 participants from five studies, a total of 321 cases (2.56%) of the primary efficacy outcome occurred per year. Further, of 12,521 participants from five studies, a total of 617 cases (4.93%) of the primary safety outcome occurred per year. DOAC appeared to probably reduce the incidence of stroke and systemic embolism events (5 studies, 12,545 participants: RR 0.81, 95% CI 0.65 to 1.00; moderate certainty evidence) and to slightly reduce the incidence of major bleeding events (5 studies, 12,521 participants: RR 0.79, 95% CI 0.59 to 1.04; low certainty evidence) in comparison with warfarin.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Our findings indicate that DOAC are as likely as warfarin to prevent all strokes and systemic embolic events without increasing risk of major bleeding events among AF patients with kidney impairment. These findings should encourage physicians to prescribe DOAC in AF patients with CKD without fear of bleeding. The major limitation is that the results of this study chiefly reflect CKD stage G3. Application of the results to CKD stage G4 patients requires additional investigation. Furthermore, we could not assess CKD stage G5 patients. Future reviews should assess participants at more advanced CKD stages. Additionally, we could not conduct detailed analyses of subgroups and sensitivity analyses due to lack of data.
BACKGROUND: DOACs are increasingly used in patients with NVAF. Information on efficacy and safety of these compounds in patients undergoing electrical or pharmacological cardioversion is limited. Thus, we performed a systematic review and a meta-analysis of the literature to address this issue.
METHODS: Randomized controlled trials comparing the efficacy and safety of DOACs and VKAs in patients with NVAF were systematically searched in Medline, Web of Science, Scopus, Cochrane, and EMBASE databases (up to September 2014). Pooled relative risk (RR) and the corresponding 95% confidence interval (CI) were calculated for each outcome.
RESULTS: Four randomized controlled trials (3635 patients), for a total of 4517 cardioversions (2869 with DOACs and 1648 with VKAs), were included in the analysis. DOACs and VKAs appeared equally effective in the prevention of stroke/systemic embolism (0.41% vs 0.61%; RR: 0.73, 95% CI: 0.31, 1.72; P=0.48) and of post-cardiovascular death (0.52% vs 0.81%; RR: 0.73, 95% CI: 0.27, 2.03; P=0.55), with a similar risk of major bleeding complications (0.81% vs 0.60%; RR: 1.23, 95% CI: 0.55, 2.71). Heterogeneity among studies was generally absent. Furthermore, the Weighted Mean Incidence (WMI) of complications appeared very low in patients randomized to DOACs (WMI: 0.6% and 0.9% for stroke/systemic embolism and major bleeding, respectively).
CONCLUSION: Our results suggest that DOACs are at least as effective and safe as VKAs in patients with NVAF undergoing to an electrical or pharmacological cardioversion. Thus, DOACs may be considered a valid and practical alternative to VKAs.
Background: Anticoagulation in cardioversion and ablation of atrial fibrillation is imperative for reducing thrombo-embolic events. Ample information is available about the use of warfarin and vitamin K antagonists (VKA) but few trials examine safety and efficacy of rivaroxaban in these procedures. We aim to explore the hypothesis that rivaroxaban causes equal thrombo-embolic and bleeding events when used in atrial fibrillation patients undergoing ablation or cardioversion compared to VKA. Methods: We searched the online databases as well as conference abstracts till December 2014 for studies comparing rivaroxaban with VKA in atrial fibrillation patients undergoing catheter ablation or cardioversion. We report events as Odds ratio using random effects model except when event rates were less than 1% we used Peto Odds Ratio. Results: A total of 8872 atrial fibrillation patients in 15 studies undergoing either catheter ablation or cardioversion were included in this analysis. There were significantly lower stroke events with rivaroxaban compared with VKA (Peto Odds Ratio (POR) 0.33, 95% confidence interval (CI) [0.11, 0.95]; P = 0.04), and significantly less thromboembolic events with rivaroxaban compared with VKA (POR 0.46, 95% CI [0.21, 0.97]; P = 0.04). Major and minor bleeding were equal with rivaroxaban versus VKA (Odds Ratio (OR) 0.92, 95% CI [0.62, 1.36]; P = 0.68) and (OR 0.81,95% CI [0.58, 1.11]; P = 0.19) respectively. Conclusion: The use of rivaroxaban in ablation and cardioversion of atrial fibrillation may be associated with decreased risk of stroke and thromboembolism with equal bleeding risk compared to VKA.
OBJECTIFS: anticoagulation orale avec des antagonistes de la vitamine K (AVK) a longtemps été le traitement standard d'or pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (AF). Limitations dans le suivi et le respect des AVK ont alimenté le développement de nouvelles stratégies antithrombotiques, des dispositifs et des anticoagulants oraux, y compris les inhibiteurs directs de la thrombine par voie orale et les inhibiteurs du facteur Xa. Cet avis met à jour les commentaires précédents, en particulier à l'égard de ces options de traitement les plus récents et les outils de stratification du risque optimale pour la course et la prévision des saignements.
SOURCES DE DONNÉES: Nous avons cherché PubMed (®), Embase (®), et la base de données Cochrane des examens systématiques pour des études comparatives de langue anglaise pertinents publiés à partir du 1er Janvier 2000, au 14 Août, de 2012.
REVUE DE METHODES: Deux enquêteurs sélectionnés chaque article abstrait et texte intégral pour l'inclusion, les données abstraites, la qualité nominale et l'applicabilité, et classés preuves. Lorsque cela est possible, les modèles à effets aléatoires ont été utilisés pour calculer les estimations sommaires des effets.
RÉSULTATS: Notre examen inclus 122 articles (92 études uniques), comprenant 37 études pertinentes pour la prédiction du risque thromboembolique, 17 pertinente pour prédire le risque de saignement, 43 intérêt pour les interventions pour la prévention des événements thromboemboliques, 13 pertinentes pour les stratégies d'anticoagulation chez les patients subissant des procédures invasives, et pas d'études pertinentes à des stratégies pour la commutation entre la warfarine et de nouveaux anticoagulants oraux ou à la prévention des accidents vasculaires cérébraux après un événement hémorragique. À travers les questions clés portant sur la prévision de l'AVC et le risque de saignement, la preuve a été limitée par la variabilité dans les rapports et dans le traitement sous-jacent de la FA. Les données suggèrent que le CHADS2 continue (insuffisance cardiaque congestive, l'hypertension, l'âge ≥75, diabète sucré, accident vasculaire cérébral avant / accident ischémique transitoire [2 points]) et continue CHA2DS2-VASc (insuffisance cardiaque congestive / ventriculaire gauche fraction d'éjection ≤40%, Hypertension , Âge ≥75 [2 points], le diabète sucré, accident vasculaire cérébral avant / ischémique transitoire / thromboembolie [2 points], les maladies vasculaires, l'âge 65-74, Sex catégorie féminine) marque ont la plus grande discrimination pour le risque d'AVC (c statistique 0,71 [intervalle de confiance (IC), 0,66 à 0,75 95%], et c-statistique 0,70 [IC 95% 0,66 à 0,75], respectivement, une faible force de la preuve pour les deux scores) et que la HAS-BLED (Hypertension, rénale anormale / la fonction hépatique, des maladies, Bleeding l'histoire ou la prédisposition, le rapport normalisé international labile, âgées [> 65 ans], drogues / alcool concomitantly) le score a la plus grande discrimination pour le risque de saignement (intensité modérée de la preuve). Preuve d'évaluation des interventions pour la prévention des AVC a été limité par le petit nombre d'études pour des comparaisons précises et l'absence de comparaisons directes des nouveaux anticoagulants, bien que beaucoup inclus des études étaient de bonne qualité des essais contrôlés randomisés portant sur plus de 5000 patients. Nous avons constaté que un inhibiteur du facteur IIa (dabigatran 150 mg) a été supérieur à la warfarine pour réduire l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (y compris hémorragique) ou d'embolie systémique (risque relatif [RR] 0,66; IC à 95% de 0,53 à 0,82), sans différence significative dans l'apparition de saignements majeurs (RR 0,93; IC à 95% 0,81 à 1,07) (résistance élevée de la preuve pour les résultats). L'inhibiteur rivaroxaban Xa était non inférieur à la warfarine dans la prévention des AVC ou d'embolie systémique (force modérée de la preuve), avec des taux similaires de saignement et de la mort (de haute résistance de la preuve) majeur. L'inhibiteur apixaban Xa était supérieur à la warfarine dans la réduction de l'incidence des AVC ou d'embolie systémique (risque relatif [RR] 0,79; IC à 95% 0,66 à 0,95; une résistance élevée de la preuve); saignements majeurs (HR 0,69; IC à 95% 0,60 à 0,80; une résistance élevée de la preuve); et la mortalité toutes causes confondues (HR 0,89; IC à 95% 0,80 à 0,998, la force modérée de la preuve). L'apixaban était également supérieure à l'aspirine dans la réduction de l'incidence des AVC ou d'embolie systémique (HR 0,45; IC à 95% 0,32 à 0,62), avec des événements similaires hémorragiques, y compris des saignements majeurs (HR 1,13; IC à 95% 0,74 à 1,75), chez les patients qui ne sont pas appropriés pour l'anticoagulation orale (haute résistance de la preuve pour les résultats). Cependant, aucune étude directement comparé les nouvelles thérapies. Preuve pour les patients subissant des procédures invasives, la commutation entre les thérapies anticoagulantes, et le démarrage ou le redémarrage de traitement anticoagulant après événements hémorragiques majeurs précédents était insuffisante.
CONCLUSIONS: Dans l'ensemble, nous avons constaté que les scores CHADS2 et CHA2DS2-VASC ont la meilleure capacité de discrimination pour des événements d'AVC chez les patients atteints de FA parmi les scores de risque que nous avons examinés, alors que la HAS-BLED fournit la meilleure discrimination du risque de saignement. Les outils d'imagerie nécessitent une preuve supplémentaire en ce qui concerne leur utilisation appropriée dans la prise de décision clinique. L'amélioration de la preuve de l'utilisation de ces résultats chez les patients sous traitement est également nécessaire. Anticoagulants récents montrent la promesse précoce de réduire la course et les événements de saignement par rapport à la warfarine, et apixaban montre innocuité et l'efficacité chez les patients qui ne sont pas candidats à la warfarine. Toutefois, d'autres études sont nécessaires pour les scénarios cliniques clés impliquant l'utilisation et les procédures anticoagulation, de commutation ou de pontage des thérapies, et quand commencer anticoagulation après un événement hémorragique.
OBJECTIF: Évaluer le rôle de nouveaux agents dans le traitement de la fibrillation auriculaire (FA).
SOURCES DES DONNÉES: Embase et Medline ont été fouillés (jusqu'à Juin 2012) combinant les noms de médicaments à la fibrillation auriculaire, les humains, les essais cliniques et pharmaco-économiques. Références des articles identifiés et www.clinicaltrials.gov ont également été examinés.
SÉLECTION DES ÉTUDES ET DE L'INFORMATION: Des études ont été limitées à la langue anglaise avec des critères cliniques ou pharmaco suivis par le consensus des 3 auteurs.
SYNTHÈSE DES DONNÉES: Formulé pour réduire certains des effets indésirables associés à l'amiodarone en supprimant le composant d'iode, la dronédarone a permis d'améliorer les résultats cliniques par rapport au placebo lorsqu'il est utilisé dans la FA paroxystique ou persistante, mais il est moins efficace que l'amiodarone. De moins bons résultats avec la dronédarone ont été observés chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque ou de fibrillation auriculaire permanente. Il n'a pas été comparé à d'autres agents anti-arythmiques que l'amiodarone, et des évaluations pharmaco-économiques font défaut. Le dabigatran 150 mg est supérieur à la warfarine dans la prévention des AVC ou d'embolie systémique et a été associé à des taux plus bas de mortalité vasculaire associée. Bien que les taux de saignements majeurs n'étaient pas significativement différents entre les 2 agents, hémorragie gastro-intestinale et de l'infarctus du myocarde sont survenus plus fréquemment avec le dabigatran. Le dabigatran semble avoir l'avantage le plus pharmaco sur la warfarine chez les patients présentant un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral. Le rivaroxaban est non inférieur à la warfarine pour la prévention de l'AVC et de l'embolie systémique, avec aucune différence dans les taux de saignements majeurs. Les études de coût-efficacité n'ont pas été réalisées avec cet agent à ce moment. Chez les patients atteints de FA qui ne sont pas des candidats appropriés pour la warfarine, l'apixaban est supérieur à l'aspirine dans la prévention des AVC ou d'embolie systémique sans augmenter le risque de saignement majeur. En outre, l'apixaban est supérieur à la warfarine dans la prévention des AVC ou d'embolie systémique, entraîne moins de saignements, et est associée à une mortalité plus faible. L'apixaban n'est pas coût-efficace contre aspirine lorsqu'il est utilisé pendant une courte durée, mais la supériorité des gains avec une utilisation prolongée ou chez les patients présentant un risque plus élevé d'AVC. En outre, l'apixaban semble offrir un avantage pharmaco-économique sur la warfarine, sans pour un coût minime. Chaque nouvel anticoagulant manque d'un agent de renversement et un test pour détecter la présence de l'anticoagulant, ainsi que les données à long terme quand il est utilisé en milieu clinique.
CONCLUSIONS: L'utilisation de la dronédarone doit être limitée aux patients atteints de FA paroxystique ou persistante et ne doit pas être utilisé chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque ou de fibrillation auriculaire permanente. Antithrombotiques récents semblent être des alternatives prometteuses pour la prévention des AVC chez les patients atteints de FA, mais davantage de données sont nécessaires pour comprendre leur rôle.
