BACKGROUND: The efficacy and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists (VKAs) during extended anticoagulation for a VTE remains largely unknown, especially in terms of potential survival benefit. The goal of this study was to assess the effects of VKAs and DOACs on overall mortality and VTE-related mortality, as well as VTE recurrence and safety.
METHODS: PubMed, EMBASE, and the Cochrane Library were searched from January 1990 through September 2018 for randomized controlled trials evaluating the effect of extended anticoagulants as secondary prevention for VTE compared with placebo. The primary outcome was the specific effects of standard-intensity VKAs and DOACs on overall mortality.
RESULTS: Sixteen studies (12,458 patients) were included. DOACs were associated with a reduction in overall (risk ratio [RR], 0.48; 95% CI, 0.27-0.86; P = .01) and VTE-related (RR, 0.36; 95% CI, 0.15-0.89; P = .03) mortality, whereas VKAs were not (P > .50). Although VKAs and DOACs similarly prevented recurrent VTE, only VKAs were associated with an increased risk of major bleeding (RR, 2.67; 95% CI, 1.28-5.60; P < .01), resulting in an improved net clinical benefit for DOACs (RR, 0.25 [95% CI, 0.16-0.39; P < .01] vs 0.46 [95% CI, 0.30-0.72; P < .01]; Pinteraction = .05).
CONCLUSIONS: DOACs for extended anticoagulation were associated with a significant reduction in overall mortality compared with observation alone.
TRIAL REGISTRY: PROSPERO; No.: CRD42018088739; URL: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/.
OBJECTIVES: To determine the rate of a first recurrent venous thromboembolism (VTE) event after discontinuation of anticoagulant treatment in patients with a first episode of unprovoked VTE, and the cumulative incidence for recurrent VTE up to 10 years.
DESIGN: Systematic review and meta-analysis.
DATA SOURCES: Medline, Embase, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (from inception to 15 March 2019).
STUDY SELECTION: Randomised controlled trials and prospective cohort studies reporting symptomatic recurrent VTE after discontinuation of anticoagulant treatment in patients with a first unprovoked VTE event who had completed at least three months of treatment.
DATA EXTRACTION AND SYNTHESIS: Two investigators independently screened studies, extracted data, and appraised risk of bias. Data clarifications were sought from authors of eligible studies. Recurrent VTE events and person years of follow-up after discontinuation of anticoagulant treatment were used to calculate rates for individual studies, and data were pooled using random effects meta-analysis. Sex and site of initial VTE were investigated as potential sources of between study heterogeneity.
RESULTS: 18 studies involving 7515 patients were included in the analysis. The pooled rate of recurrent VTE per 100 person years after discontinuation of anticoagulant treatment was 10.3 events (95% confidence interval 8.6 to 12.1) in the first year, 6.3 (5.1 to 7.7) in the second year, 3.8 events/year (95% confidence interval 3.2 to 4.5) in years 3-5, and 3.1 events/year (1.7 to 4.9) in years 6-10. The cumulative incidence for recurrent VTE was 16% (95% confidence interval 13% to 19%) at 2 years, 25% (21% to 29%) at 5 years, and 36% (28% to 45%) at 10 years. The pooled rate of recurrent VTE per 100 person years in the first year was 11.9 events (9.6 to 14.4) for men and 8.9 events (6.8 to 11.3) for women, with a cumulative incidence for recurrent VTE of 41% (28% to 56%) and 29% (20% to 38%), respectively, at 10 years. Compared to patients with isolated pulmonary embolism, the rate of recurrent VTE was higher in patients with proximal deep vein thrombosis (rate ratio 1.4, 95% confidence interval 1.1 to 1.7) and in patients with pulmonary embolism plus deep vein thrombosis (1.5, 1.1 to 1.9). In patients with distal deep vein thrombosis, the pooled rate of recurrent VTE per 100 person years was 1.9 events (95% confidence interval 0.5 to 4.3) in the first year after anticoagulation had stopped. The case fatality rate for recurrent VTE was 4% (95% confidence interval 2% to 6%).
CONCLUSIONS: In patients with a first episode of unprovoked VTE who completed at least three months of anticoagulant treatment, the risk of recurrent VTE was 10% in the first year after treatment, 16% at two years, 25% at five years, and 36% at 10 years, with 4% of recurrent VTE events resulting in death. These estimates should inform clinical practice guidelines, enhance confidence in counselling patients of their prognosis, and help guide decision making about long term management of unprovoked VTE.
SYSTEMATIC REVIEW REGISTRATION: PROSPERO CRD42017056309.
ESSENTIALS: Despite trial data, guidelines have not endorsed direct oral Xa inhibitors above other options. We provide profiles of venous thromboembolism and hemorrhage risk for 12 options. Direct oral Xa inhibitors had a favorable profile compared with low-molecular-weight heparin. Other options did not have favorable profiles compared with low-molecular-weight heparin.
SUMMARY:
BACKGROUND: There are numerous trials and several meta-analyses comparing venous thromboembolism (VTE) prophylaxis options after total hip and knee replacement (THR and TKR). None have included simultaneous comparison of new with older options. Objective To measure simultaneously the relative risk of VTE and hemorrhage for 12 prophylaxis options. METHODS: We abstracted VTE and hemorrhage information from randomized controlled trials published between January 1990 and June 2016 comparing 12 prophylaxis options. We then constructed networks to compute the relative risk for each option, relative to once-daily dosing with low-molecular-weight heparin (LMWH) Low. RESULTS MAIN: Relative to LMWH Low, direct oral Xa inhibitors had the lowest risk of total deep vein thrombosis (DVT)-asymptomatic and symptomatic- (odds ratio [OR], 0.45; 95% confidence interval [CI], 0.35-0.57), translating to 53-139 fewer DVTs per 1000 patients. Vitamin K antagonists (VKAs) titrated to International Normalized Ratio [INR] 2-3 predicted 56% more DVT events (OR, 1.56; 95% CI, 1.14-2.14). Aspirin performed similarly (OR, 0.80; 95% CI, 0.34-1.86), although small numbers prohibit firm conclusions. Direct oral Xa inhibitors did not lead to significantly more bleeding (OR, 1.21; 95% CI, 0.79-1.90). Secondary: Relative to LMWH Low, direct oral Xa inhibitors prevented 4-fold more symptomatic DVTs (OR, 0.25; 95% CI, 0.13-0.47). CONCLUSIONS: Relative to LMWH Low, direct oral Xa inhibitors had a more favorable profile of VTE and hemorrhage risk, whereas VKAs had a less favorable profile. The profile of other agents was not more or less favorable. Clinicians should consider these profiles when selecting prophylaxis options.
CONTEXTE: La thromboembolie veineuse est une pathologie fréquente avec des conséquences potentiellement terribles. Son traitement médical nécessite une anticoagulation, généralement obtenue avec soit de l'héparine non fractionnée soit de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L'héparine non fractionnée (HNF) est généralement administrée par voie intraveineuse, mais peut également être appliquée par voie sous-cutanée.
OBJECTIFS: Examiner l'efficacité de la HNF sous-cutanée pour le traitement initial de la thromboembolie veineuse comparé à d'autres modalités de traitement.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche le 14 juillet 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (dernière recherche dans The Cochrane Library 2009, numéro 3). Nous avons effectué une recherche dans MEDLINE et EMBASE (dernière recherche en février 2009).
CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés dans lesquels le traitement à la HNF sous-cutanée était comparé à un témoin, tel que la HBPM sous-cutanée ou la HNF intraveineuse continue, chez des patients souffrant d'une thromboembolie veineuse aiguë.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment les données et évalué la qualité méthodologique des essais.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Quinze essais contrôlés randomisés ont été inclus, lesquels portaient sur un total de 3 054 patients (1 475 patients dans le groupe d'intervention et de 1 579 patients dans le groupe témoin). Les résultats pour tous les principaux critères de jugement n'ont pas été statistiquement significatifs. Le rapport des cotes (RC) pour la thrombose veineuse profonde (TVP) récurrente ou l'embolie pulmonaire (EP) pendant un suivi de trois mois a été de 1,68 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,92 à 3,04) et de 1,18 (IC à 95 % 0,54 à 2,56), en faveur du bras témoin. Le rapport des cotes pour le développement d'une EP durant le traitement à l'héparine a également été en faveur du groupe témoin (RC 1,10, IC à 95 % 0,46 à 2,62). Les RC pour l'hémorragie majeure durant le traitement à l'héparine et pendant les trois mois de suivi n'ont pas été significatifs (1,07, IC à 95 % 0,64 à 1,79 et 0,66, IC à 95 % 0,33 à 1,32, respectivement). Les décès liés à la maladie ou au traitement, ainsi que la mortalité totale durant le traitement à l'héparine et à l'issue du suivi de trois mois n'ont pas été différents entre les groupes d'étude.
CONCLUSIONS DES AUTEURS: L'héparine non fractionnée sous-cutanée pour le traitement de la thromboembolie veineuse ne peut pas être considérée comme non-inférieure à d'autres modalités de traitement en termes de TVP récurrente et d'EP à trois mois, mais semble aussi sûre et efficace concernant les taux d'hémorragie majeure et de décès.
NOTES DE TRADUCTION: Translated by: French Cochrane CentreTranslation supported by: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�
CONTEXTE: La durée optimale de la thromboprophylaxie après une prothèse totale de la hanche ou du genou, ou de la réparation d'une fracture du col du fémur, reste controversée. Il est courant d'administrer une prophylaxie par de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou de l'héparine non fractionnée (HNF) jusqu'à la sortie de l'hôpital, généralement sept à 14 jours après l'opération. Des directives internationales recommandent une thromboprophylaxie étendue jusqu'à 35 jours après une chirurgie orthopédique importante, mais cette recommandation est de force faible en raison de preuves de qualité modérée. En outre, les nouveaux anticoagulants oraux qui exercent leur effet par une inhibition directe de la thrombine ou du facteur X activé n'ont pas besoin de surveillance et ont peu d'interactions médicamenteuses connues. L'intérêt pour ce sujet reste élevé.
OBJECTIFS: Évaluer les effets de la thromboprophylaxie sur une durée prolongée pour la prévention de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients subissant une chirurgie programmée de prothèse de la hanche ou du genou, ou de réparation d'une fracture du col du fémur.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Le spécialiste de l'information vasculaire Cochrane a fait des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en mai 2015) et CENTRAL (2015, numéro 4). Les bases de données d'essais cliniques ont été consultées pour les études en cours ou non publiées.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Les essais contrôlés randomisés évaluant la thromboprophylaxie sur une durée prolongée (cinq à sept semaines) utilisant des doses prophylactiques acceptées d' HBPM, d'HNF, d'anti-vitamines K (AVK) ou d'anticoagulants oraux directs (AOD) par rapport à la thromboprophylaxie de courte durée (sept à 14 jours) suivie d'un placebo, d'une absence de traitement ou d'une thromboprophylaxie sur une durée prolongée similaire par HBPM, HNF, AVK ou AOD chez des participants subissant une prothèse de la hanche ou du genou ou une réparation d'une fracture de la hanche.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Nous avons indépendamment sélectionné les essais et extrait les données. Les désaccords ont été résolus par la discussion. Nous avons effectué des méta-analyses utilisant un modèle à effets fixes avec des rapports de cotes (RC) et des intervalles de confiance à 95 % (IC). Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires lorsqu'il y avait hétérogénéité.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Nous avons inclus 16 études (24 930 participants) ; six ont comparé l'héparine à un placebo, une étude un AVK à un placebo, deux un AOD à un placebo, une étude a comparé un AVK à l'héparine, cinq ont comparé un AOD à l'héparine et un essai a comparé des anticoagulants choisis à la discrétion des investigateurs avec un placebo. Trois essais incluaient des participants ayant eu une prothèse du genou. Aucune étude n'a évalué la réparation de la fracture du col du fémur.Les essais étaient généralement de bonne qualité méthodologique. La principale raison du risque incertain de biais a été la consignation insuffisante. La qualité des preuves conformément à la méthode GRADE était généralement modérée, car certaines comparaisons incluaient une seule étude, un faible nombre d'événements ou à cause de l'hétérogénéité entre les études, ce qui conduit à de grands IC.Nous n'avons mis en évidence aucune différence entre l'héparine et le placebo sur une durée prolongée dans la TEV symptomatique (RC 0,59, IC à 95 % de 0,35 à 1,01 ; 2329 participants ; 5 études ; preuves de qualité élevée), la thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique (RC 0,73, IC à 95 % de 0,39 à 1,38 ; 2019 participants ; 4 études ; preuves de qualité modérée), l'embolie pulmonaire (EP) symptomatique (RC 0,61, IC à 95 % de 0,16 à 2,33 ; 1595 participants ; 3 études ; preuves de faible qualité) et le saignement majeur (RC 0,59, IC à 95 % de 0,14 à 2,46 ; 2500 participants ; 5 études ; preuves de qualité modérée). Le saignement mineur était plus élevé dans le groupe de l'héparine (RC 2,01, IC à 95 % de 1,43 à 2,81 ; 2500 participants ; 5 études ; preuves de qualité élevée). Le saignement non-majeur cliniquement pertinent n'était pas rapporté.Nous n'avons mis en évidence aucune différence entre un AVK et un placebo sur une durée prolongée (une étude, 360 participants) pour la TEV symptomatique (RC 0,10, IC à 95 % de 0,01 à 1,94 ; preuves de qualité modérée), la TVP symptomatique (RC 0,13, IC à 95 % de 0,01 à 2,62 ; preuves de qualité modérée), l'EP symptomatique (RC 0,32, IC à 95 % de 0,01 à 7,84 ; preuves de qualité modérée) et le saignement majeur (RC 2,89, IC à 95 % de 0,12 à 71,31 ; preuves de faible qualité). Le saignement non-majeur cliniquement pertinent et le saignement mineur n'étaient pas rapportés.L'AOD sur une durée prolongée a montré une réduction de la TEV symptomatique (RC 0,20, IC à 95 % de 0,06 à 0,68 ; 2419 participants ; 1 étude ; preuves de qualité modérée) et de la TVP symptomatique (RC 0,18, IC à 95 % de 0,04 à 0,81 ; 2459 participants ; 2 études ; preuves de qualité élevée) par rapport à un placebo. Aucune différence n'a été trouvée pour l'EP symptomatique (RC 0,25, IC à 95 % de 0,03 à 2,25 ; 1733 participants ; 1 étude ; preuves de faible qualité), le saignement majeur (RC 1,00, IC à 95 % de 0,06 à 16,02 ; 2457 participants ; 1 étude ; preuves de faible qualité), le saignement non-majeur cliniquement pertinent (RC 1,22, IC à 95 % de 0,76 à 1,95 ; 2457 participants ; 1 étude ; preuves de qualité modérée) et le saignement mineur (RC 1,18, IC à 95 % de 0,74 à 1,88 ; 2457 participants ; 1 étude ; preuves de qualité modérée).Nous n'avons mis en évidence aucune différence entre les anticoagulants sur une durée prolongée choisis à la discrétion des investigateurs et un placebo (une étude, 557 participants, preuves de faible qualité) pour la TEV symptomatique (RC 0,50, IC à 95 % de 0,09 à 2,74), la TVP symptomatique (RC 0,33, IC à 95 % de 0,03 à 3,21), l'EP symptomatique (RC 1,00, IC à 95 % de 0,06 à 16,13), et le saignement majeur (RC 5,05, IC à 95 % de 0,24 à 105,76). Le saignement non-majeur cliniquement pertinent et le saignement mineur n'étaient pas rapportés.Nous n'avons mis en évidence aucune différence sur une durée prolongée entre un AVK et l'héparine (une étude, preuves de faible qualité) pour la TEV symptomatique (RC 1,64, IC à 95 % de 0,85 à 3,16 ; 1279 participants), la TVP symptomatique (RC 1,36, IC à 95 % de 0,69 à 2,68 ; 1279 participants), l'EP symptomatique (RC 9,16, IC à 95 % de 0,49 à 170,42 ; 1279 participants), l'hémorragie majeure (RC 3,87, IC à 95 % de 1,91 à 7,85 ; 1272 participants) et l'hémorragie mineure (RC 1,33, IC à 95 % de 0,64 à 2,76 ; 1279 participants). Le saignement non-majeur cliniquement pertinent n'était pas rapporté.Nous n'avons mis en évidence aucune différence sur une durée prolongée entre un AOD et l'héparine pour la TEV symptomatique (RC 0,70, IC à 95 % de 0,28 à 1,70 ; 15 977 participants ; 5 études ; preuves de faible qualité), la TVP symptomatique (RC 0,60, IC à 95 % de 0,11 à 3,27 ; 15 977 participants ; 5 études ; preuves de faible qualité), l'EP symptomatique (RC 0,91, IC à 95 % de 0,43 à 1,94 ; 14 731 participants ; 5 études ; preuves de qualité modérée), l'hémorragie majeure (RC 1,11, IC à 95 % de 0,79 à 1,54 ; 16 199 participants ; 5 études ; preuves de qualité élevée), le saignement non-majeur cliniquement pertinent (RC 1,08, IC à 95 % de 0,90 à 1,28 ; 15 241 participants ; 4 études ; preuves de qualité élevée) et l'hémorragie mineure (RC 0,95, IC à 95 % de 0,82 à 1,10 ; 11 766 participants ; 4 études ; preuves de qualité élevée).
CONCLUSIONS DES AUTEURS: Des preuves de qualité modérée suggèrent que, sur une durée prolongée, les anticoagulants pour prévenir la TEV doivent être envisagés pour les personnes subissant une chirurgie de prothèse de hanche, bien que le bénéfice doit être mis en balance avec le risque accru d'hémorragie mineure. D'autres études sont nécessaires pour mieux comprendre l'association entre la TEV et les anticoagulants oraux sur une durée prolongée dans les cas de prothèse du genou et de réparation de la fracture du col du fémur, ainsi que des issues telles que la TVP proximale et distale, la réintervention, l'infection de la plaie et la cicatrisation.
NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par Daniel Pinchenzon et révisée par Cochrane France
BACKGROUND: Diverse treatment suggestions range from monitoring with duplex examinations to therapeutic anticoagulation (TA) for managing isolated calf muscle vein thrombosis (ICMVT). However, the small sample sizes and low-level evidence provided by most studies in the literature mean that the benefits of promising new treatment protocols are unclear. Hence, this meta-analysis is intended to assess the efficacy and safety of TA for patients with ICMVT.
PATIENTS AND METHODS: Articles comparing TA with no anticoagulation (NA) or no therapeutic anticoagulation (NTA) in patients with ICMVT were collected from PubMed, the Cochrane Library, EMBASE, and Web of Science. The risk ratio (RR) and 95 % confidence interval (95 % CI) were generated for each outcome of interest. The data were pooled using a random-effects or fixed-effects model to evaluate differences in outcomes between the TA and control groups.
RESULTS: Five of 377 initially identified papers were included. One randomized controlled trial, one non-randomized controlled trial and three retrospective cohort studies (a total of 744 patients, 390 in the TA group and the remaining 354 in the NA or NTA group) were included in this meta-analysis. The occurrence of thrombosis progression was significantly less frequent in those who received TA compared with those receiving NTA (RR = 0.33, 95 % CI 0.20 to 0.54, p < 0.01). The rate of complete recanalization was higher, albeit not significantly, in the TA group than in the NTA group (RR = 1.96, 95 % CI 1.01 to 3.80, p = 0.05). None of the pooled outcomes were significantly different when comparing the TA and NA groups.
CONCLUSIONS: This study suggests that TA may result in a significant reduction in the rate of thrombosis progression and a marginally significant increase in the rate of complete recanalization for patients with ICMVT. Further studies are needed to confirm these findings and clarify whether the benefits of TA outweigh the potential harm.
Background A large number of studies have examined the potential complications of calf deep vein thrombosis (DVT). There is no consensus on when or how to treat patients to prevent these complications. This systematic review assessed the rate of proximal propagation, pulmonary embolism, major bleeding and recurrence in patients with isolated calf DVT. Methods Database searches of MEDLINE, the Cochrane Library, Scopus, CINAHL and Web of Science were undertaken along with extensive cross-referencing. Two independent reviewers screened the papers using stringent inclusion and exclusion criteria. Included studies were graded on six methodological standards. Data on propagation, pulmonary embolism, recurrence and major bleeding were abstracted. Results A total of 4261 papers were found; 15 met the inclusion criteria, including five randomized clinical trials and ten prospective cohort studies. The propagation rate to the popliteal vein or above was around 9 per cent and the rate of pulmonary embolism was close to 1·5 per cent. No studies found anticoagulant therapy to reduce the rate of adverse outcomes. Conclusion The literature on calf DVT is heterogeneous, limiting conclusions from data analysis. Adverse outcomes are infrequent and studies do not suggest that they are reduced by anticoagulation.
BACKGROUND: Risk factors for venous thromboembolism (VTE) of total joint arthroplasty (TJA) have been examined by many studies. A comprehensive systematic review of recent findings of high evidence level in this topic is needed.
METHODS: We conducted a PubMed search for papers published between 2003 and 2013 that provided level-I and level-II evidences on risk factors for VTE of TJA. For each potential factors examined in at least three papers, we summarize the the number of the papers and confirmed the direction of statistically significant associations, e.g. "risk factor" "protective factor" or "controversial factor".
RESULTS: Fifty-four papers were included in the systematic review. Risk factors found to be associated with VTE of both total hip arthroplasty and total knee arthroplasty included older age, female sex, higher BMI, bilateral surgery, surgery time > 2 hours. VTE history was found as a VTE risk factor of THA but an controversial factor of TKA. Cemented fixation as compared to cementless fixation was found as a risk factor for VTE only of TKA. TKA surgery itself was confirmed as a VTE risk factor compared with THA surgery.
CONCLUSIONS: This systematic review of high level evidences published in recent ten years identified a range of potential factors associated with VTE risk of total joint arthroplasty. These results can provide informations in this topic for doctors, patients and researchers.
CONTEXTE: Actuellement, le traitement secondaire le plus fréquemment utilisé pour les patients présentant une thromboembolie veineuse (TEV) consiste à administrer des antagonistes de la vitamine K (AVK) ciblant un rapport international normalisé (RIN) de 2,5 (plage de 2,0 à 3,0). Cependant, en raison du risque permanent d'hémorragie et de l'incertitude concernant le risque de récidive de TEV, la bonne durée de traitement par AVK pour ces patients fait débat. Plusieurs études ont été réalisées comparant les risques et les bénéfices de différentes durées de traitement par AVK chez des patients atteints de TEV. Ceci est la troisième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2000.
OBJECTIFS: Évaluer l'efficacité et la sécurité de différentes durées de traitement par les antagonistes de la vitamine K chez des patients atteints de thromboembolie veineuse symptomatique.
STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE: Pour cette mise à jour, le coordinateur des recherches d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière consultation en octobre 2013) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) 2013, numéro 9.
CRITÈRES DE SÉLECTION: Essais cliniques contrôlés randomisés comparant différentes durées de traitement par les antagonistes de la vitamine K chez des patients atteints de thromboembolie veineuse symptomatique.
RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES: Trois auteurs de la revue (SM, MP et BH) ont extrait les données et évalué la qualité des essais de façon indépendante.
RÉSULTATS PRINCIPAUX: Onze études avec un total de 3 716 participants ont été incluses. Une réduction systématique importante du risque d'événements thromboemboliques veineux récurrents a été observée pendant le traitement prolongé par AVK (risque relatif (RR) 0.20, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,11 à 0,38) indépendamment du temps écoulé depuis l'événement thrombotique de référence. Aucun phénomène de « rebond » (c.-à-d. un excès de récidives peu après l'arrêt du traitement prolongé) statistiquement significatif n'a été découvert (RR 1,28, IC à 95 % de 0,97 à 1,70). De plus, une augmentation substantielle des complications hémorragiques a été observée chez les patients ayant reçu un traitement prolongé pendant toute la période suivant la randomisation (RR 2,60, IC à 95 % de 1,51 à 4,49). Aucune réduction de la mortalité n'a été notée au cours de toute la période d'étude (RR 0,89, IC à 95 % de 0,66 à 1,21, P = 0,46).
CONCLUSIONS DES AUTEURS: En conclusion, cette revue montre que le traitement par AVK réduit fortement le risque de récidive de TEV tant qu'ils sont utilisés. Cependant, le risque absolu de récidive de TEV diminue avec le temps, bien que le risque d'hémorragie majeure subsiste. Par conséquent, l'efficacité de l'administration d'AVK diminue avec le temps écoulé depuis l'événement de référence.
NOTES DE TRADUCTION: Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français
INTRODUCTION: Les études suggèrent une diminution du risque thrombo-embolie veineuse récidivante (rVTE) par rapport au temps écoulé depuis l'événement de l'indice. Nous avons cherché à réaliser une méta-analyse examinant l'évolution temporelle de rVTE au cours des 3 premiers mois de l'anticoagulation.
MATÉRIEL ET MÉTHODES: Une recherche de la littérature sur Medline, Embase et du Centre (à 4/2013) a été menée pour identifier des essais cliniques randomisés sur le traitement pharmacologique aiguë et la prévention des rVTE, s'inscrivant ≥ 200 sujets / bras de traitement, nécessitant une anticoagulation pendant ≥ 3 mois et rapports time-to-objectivement confirmé rVTE. Essais évaluant un traitement prolongé la durée, la randomisation seuls patients cancéreux ou non en anglais ont été exclus. bras de traitement ont été divisés en périodes hebdomadaires et mensuelles pour la comparaison (1-3 mois et 1-12 semaines après l'événement de l'indice). taux de rVTE de bras de traitement (par année-personne) ont été regroupées en utilisant une approche à effets aléatoires.
Résultats: Quinze essais (31 bras de traitement, n = 27 237) ont été inclus. Taux de rVTE élevés ont été observés au cours du premier mois après l'événement de l'indice (0,19, IC = 0,16 à 0,23 95%) par rapport au second (0,05, IC 0,04-0,06 95%, p <0,001 par rapport au premier mois) et troisième mois ( 0,02, IC = 0,02-0,03 95%, p <0,001 par rapport au premier mois). Alors que le taux le plus élevé de rVTE était dans la semaine 1 (0,29, IC à 95% = 0,21 à 0,37, p <0,01 vs semaine 2), le taux est resté élevé au cours du quatrième semaine (entre 0,15 et 0,10 événements / année-personne) avant de diminuer et la stabilisation à la semaine 5 (≤ 0,05 événements / année-personne, p <0,01 vs semaine 4).
CONCLUSIONS: Nos résultats démontrent une interaction significative entre le taux et le temps après l'événement de l'indice rVTE. Les taux élevés de rVTE pendant les 3-quatre semaines qui suivent l'événement de l'indice souligner l'importance de la surveillance fréquente pendant cette période et l'optimisation précoce de la thérapie pharmacologique.
The efficacy and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists (VKAs) during extended anticoagulation for a VTE remains largely unknown, especially in terms of potential survival benefit. The goal of this study was to assess the effects of VKAs and DOACs on overall mortality and VTE-related mortality, as well as VTE recurrence and safety.
METHODS:
PubMed, EMBASE, and the Cochrane Library were searched from January 1990 through September 2018 for randomized controlled trials evaluating the effect of extended anticoagulants as secondary prevention for VTE compared with placebo. The primary outcome was the specific effects of standard-intensity VKAs and DOACs on overall mortality.
RESULTS:
Sixteen studies (12,458 patients) were included. DOACs were associated with a reduction in overall (risk ratio [RR], 0.48; 95% CI, 0.27-0.86; P = .01) and VTE-related (RR, 0.36; 95% CI, 0.15-0.89; P = .03) mortality, whereas VKAs were not (P > .50). Although VKAs and DOACs similarly prevented recurrent VTE, only VKAs were associated with an increased risk of major bleeding (RR, 2.67; 95% CI, 1.28-5.60; P < .01), resulting in an improved net clinical benefit for DOACs (RR, 0.25 [95% CI, 0.16-0.39; P < .01] vs 0.46 [95% CI, 0.30-0.72; P < .01]; Pinteraction = .05).
CONCLUSIONS:
DOACs for extended anticoagulation were associated with a significant reduction in overall mortality compared with observation alone.
