PURPOSE: Although therapeutic dosages of most low-molecular-weight heparins (LMWHs) are known to accumulate in patients with renal insufficiency, for the lower prophylactic dosages this has not been clearly proven. Nevertheless, dose reduction is often recommended. We conducted a systematic review to investigate whether prophylactic dosages of LMWH accumulate in renal insufficient patients.
METHODS: A comprehensive search was conducted on 17 February 2015 using Embase, Medline, Web of Science, Scopus, Cochrane, PubMed publisher, and Google scholar. The syntax emphasized for LMWHs, impaired renal function, and pharmacokinetics. The search yielded 674 publications. After exclusion by reading the titles, abstracts, and if necessary the full paper, 11 publications remained.
RESULTS: For dalteparin and tinzaparin, no accumulation was observed. Enoxaparin, on the other hand, did lead to accumulation in patients with renal insufficiency, although not in patients undergoing renal replacement therapy. Bemiparin and certoparin also did show accumulation. No data were available for nadroparin.
CONCLUSIONS: In this systematic review, we show that prophylactic dosages of tinzaparin and dalteparin are likely to be safe in patients with renal insufficiency and do not need dose reduction based on the absence of accumulation. However, prophylactic dosages of enoxaparin, bemiparin, and certoparin did show accumulation in patients with a creatinine clearance (CrCl) below 30 ml/min, and therefore, dose reduction is required. The differences in occurrence of accumulation seem to depend on the mean molecular weight of LMWHs.
BACKGROUND: Venous thromboembolism (VTE) is a prevalent and avoidable complication of hospitalization. Patients hospitalized with trauma, traumatic brain injury, burns, or liver disease; patients on antiplatelet therapy; obese or underweight patients; those having obesity surgery; or with acute or chronic renal failure have unequal risks for bleeding and thrombosis and may benefit differently from prophylactic therapy medication.
OBJECTIVES: To systematically review the comparative effectiveness and safety of pharmacological and mechanical methods of prophylaxis of VTE in these special populations.
DATA SOURCES: We searched MEDLINE(®), Embase(®), SCOPUS, CINAHL(®), www.clinicaltrials.gov, International Pharmaceutical Abstracts (IPA), and the Cochrane Library in July 2012. This was complemented by hand searches from the reference lists and unpublished studies provided by sponsors.
REVIEW METHODS: We included randomized controlled trials on these special populations. Since these populations may be excluded from trials, we also included controlled observational studies of pharmacologic agents, and uncontrolled observational studies and case series of inferior vena cava (IVC) filter use. Two reviewers evaluated studies for eligibility, serially abstracted data using standardized forms, and independently evaluated the risk of bias in the studies and strength of evidence for major outcomes and comparisons. We qualitatively synthesized the evidence and also pooled the relative risks from the controlled studies.
RESULTS: After a review of 30,902 unique citations, we included 101 studies of which just 6 were trials. The majority of observational studies had a high risk of bias. The strength of evidence is low that IVC filter placement is associated with a lower incidence of pulmonary embolism and fatal pulmonary embolism in hospitalized patients with trauma compared with no IVC filter placement. The strength of evidence is low that enoxaparin reduces deep vein thrombosis and that unfractionated heparin reduces mortality in patients with traumatic brain injury when compared with patients without anticoagulation. Low-grade evidence supports the idea that IVC filters with usual care are associated with increased mortality and do not decrease the risk of pulmonary embolism in patients undergoing bariatric surgery compared with usual care alone. All other comparisons, for all of the Key Questions, had insufficient evidence to permit conclusions.
CONCLUSIONS: Our systematic review demonstrates that there is a paucity of high-quality evidence to inform treatment of these special populations. Future research using robust observational studies that control for confounding by indication and disease severity are needed as randomized controlled trials typically exclude or do not report on these populations.
OBJECTIF: La demi-vie et par conséquent l'accumulation d'augmentation énoxaparine que le taux de filtration glomérulaire (DFG) diminue. Un ajustement de la posologie chez les patients présentant un taux de filtration glomérulaire <30 ml / min est recommandée et considérée comme relativement sûre. Notre intention était de déterminer si l'utilisation de l'énoxaparine est sûr et pour déterminer quel est l'impact d'un ajustement de la dose doit énoxaparine sur des patients présentant un taux de filtration glomérulaire <60 ml / min.
MÉTHODES: Une recherche PubMed et une méta-analyse de la littérature ont été effectuées. Des études ont été analysées afin de comparer énoxaparine par rapport à d'autres héparines / héparinoïdes et d'enquêter sur l'énoxaparine à différents stades de dysfonction rénale. Seuls des essais contrôlés ont été pris en considération, et la dose énoxaparine a dû être précisée. Le critère d'évaluation clinique était définie comme saignement majeur apparent.
RÉSULTATS: Sur 1.027 publications, 20 études répondaient aux critères, et sont analysés. Notre méta-analyse montre que l'énoxaparine complications hémorragiques majeures à un taux de filtration glomérulaire <60 ml / min augmenter de manière significative, à un risque relatif (RR) de 1,67 [intervalle de confiance à 95% (IC) 1,12 à 2,50) par rapport aux autres anticoagulants (p = 0,01 ). RR pour les patients suivant un traitement énoxaparine augmente de façon exponentielle à chaque étape de la maladie rénale chronique (IRC de stade 1-5) [RR = 0,585 x exp (0,524 x CKD)]. En dépit de l'ajustement de la dose, le risque de saignement majeur est toujours significativement augmentée chez les patients avec un taux de filtration glomérulaire <60 ml / min par rapport à ceux avec un taux de filtration glomérulaire> 60 ml / min.
Conclusion: Seuls les patients présentant un taux de filtration glomérulaire> 60 ml / min peut être traitée en toute sécurité avec l'énoxaparine.
OBJECTIF: Pour élaborer des recommandations pratiques pour l'utilisation de faible poids moléculaire héparines (HBPM) en tant que prophylaxie et le traitement de la thromboembolie veineuse et les syndromes coronariens aigus chez les patients atteints d'insuffisance rénale ou d'obésité. SOURCES DES DONNÉES: Plusieurs recherches ont été effectuées dans MEDLINE (Novembre 2008) pour identifier les études pour l'inclusion, à l'aide d'une liste exhaustive de termes de recherche, y compris, mais sans s'y limiter, les HBPM, l'énoxaparine, daltéparine, tinzaparine, obésité, poids, rénale, les reins, les personnes âgées, le suivi et l'anti-Xa. SÉLECTION DES ÉTUDES ET EXTRACTION DES DONNÉES: Seuls les articles publiés en anglais qui étaient pertinents pour cette étude ont été inclus. SYNTHÈSE DES DONNÉES: Dans la majorité des patients, des doses standardisées prophylaxie ou le traitement de HBPM peuvent être utilisées sans la nécessité de contrôler et d'ajuster les régimes. Pour les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine [CrCl] <30 mL / min), les doses de certains HBPM doivent être ajustés ou héparine non fractionnée doit être utilisé à la place. Clairance de la créatinine doit être estimée en utilisant la méthode de Cockcroft-Gault. Les différences sont notées dans le degré d'accumulation des HBPM chez les patients atteints de diverses modérée à une insuffisance rénale sévère, et donc, le degré de ajustement de la dose peut varier entre les différentes HBPM. L'augmentation des doses prophylactiques d'HBPM peut être appropriée chez les patients souffrant d'obésité morbide (indice de masse corporelle> ou = 40 kg / m (2)). L'utilisation du poids corporel total est approprié pour des doses thérapeutiques d'HBPM chez les patients obèses. Surveillance en laboratoire de l'effet anticoagulant des HBPM n'est généralement pas nécessaire, mais doit être envisagée chez les patients présentant une obésité morbide (poids> 190 kg), ceux présentant une insuffisance rénale sévère, et ceux présentant une insuffisance rénale modérée avec prolongée (> 10 jours) d'une HFPM . Lorsque activité anti-Xa est surveillé, il doit être déterminé en utilisant une méthode chromogénique et une courbe d'étalonnage sur la base de l'HBPM utilisée. CONCLUSIONS: Les données supplémentaires sont nécessaires pour guider dose spécifique chez les patients obèses et insuffisant rénal, qui sont souvent exclus des essais cliniques plus larges. Recommandations pratiques sont fondées sur les preuves disponibles et les opinions des auteurs cliniques.
Although therapeutic dosages of most low-molecular-weight heparins (LMWHs) are known to accumulate in patients with renal insufficiency, for the lower prophylactic dosages this has not been clearly proven. Nevertheless, dose reduction is often recommended. We conducted a systematic review to investigate whether prophylactic dosages of LMWH accumulate in renal insufficient patients.
METHODS:
A comprehensive search was conducted on 17 February 2015 using Embase, Medline, Web of Science, Scopus, Cochrane, PubMed publisher, and Google scholar. The syntax emphasized for LMWHs, impaired renal function, and pharmacokinetics. The search yielded 674 publications. After exclusion by reading the titles, abstracts, and if necessary the full paper, 11 publications remained.
RESULTS:
For dalteparin and tinzaparin, no accumulation was observed. Enoxaparin, on the other hand, did lead to accumulation in patients with renal insufficiency, although not in patients undergoing renal replacement therapy. Bemiparin and certoparin also did show accumulation. No data were available for nadroparin.
CONCLUSIONS:
In this systematic review, we show that prophylactic dosages of tinzaparin and dalteparin are likely to be safe in patients with renal insufficiency and do not need dose reduction based on the absence of accumulation. However, prophylactic dosages of enoxaparin, bemiparin, and certoparin did show accumulation in patients with a creatinine clearance (CrCl) below 30 ml/min, and therefore, dose reduction is required. The differences in occurrence of accumulation seem to depend on the mean molecular weight of LMWHs.
