INTRODUCTION: Glucocorticosteroids (steroids) are widely used for sepsis patients. However, the potential benefits and harms of both high and low dose steroids remain unclear. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis (TSA) might shed light on this clinically important question.
METHODS: A systematic review was conducted according to a published protocol and The Cochrane Handbook methodology including meta-analyses, TSA of randomised clinical trials, and external validity estimation (GRADE). Randomised clinical trials evaluating steroids were included for sepsis patients (systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis or septic shock) aged >18 years. Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed/Medline, Embase, Web of Science and Cinahl were searched until 18 February 2015. No language restrictions were applied. Primary outcomes were mortality at longest follow-up and serious adverse events.
RESULTS: A total of 35 trials randomising 4682 patients were assessed and reviewed in full text. All trials but two had high risk of bias. No statistically significant effect was found for any dose of steroids versus placebo or no intervention on mortality at maximal follow-up [relative risk (RR) 0.89; TSA adjusted confidence interval (CI) 0.74-1.08]. Two trials with low risk of bias also showed no statistically significant difference (random-effects model RR 0.38, 95 % CI 0.06-2.42). Similar results were obtained in subgroups of trials stratified according to high (>500 mg) or low (≤500 mg) dose hydrocortisone (or equivalent) (RR 0.87; TSA-adjusted CI 0.38-1.99; and RR 0.90; TSA-adjusted CI 0.49-1.67, respectively). There were also no statistically significant effects on serious adverse events other than mortality (RR 1.02; TSA-adjusted CI 0.7-1.48). The effects did not vary according to the degree of sepsis. TSA showed that many more randomised patients are needed before definitive conclusions may be drawn.
CONCLUSION: Evidence to support or negate the use of steroids in any dose in sepsis patients is lacking. The results of ongoing and future well-designed, large randomised clinical trials are needed.
BACKGROUND: Dengue è un'infezione virale comune e importante dalle zanzare. In molti paesi a basso e medio reddito è endemico ed è un importante problema di salute pubblica. Grave dengue è una causa importante di morte nei bambini. Non esiste un trattamento specifico per la dengue, ma gli studi osservazionali suggeriscono corticosteroidi possono avere un beneficio sotto shock dengue legati, e alcune persone credono corticosteroidi può prevenire la progressione di malattia grave se dato presto nel corso della malattia.
OBIETTIVI: Per confrontare il trattamento di dengue, con e senza uso di corticosteroidi o placebo in relazione a prevenire la morte e la progressione della malattia di shock legati nei bambini e negli adulti.
METODI DI RICERCA: Abbiamo cercato il Cochrane Infectious Disease Group centralizzata registro; CENTRALE; MEDLINE; EMBASE; e lillà, fino al 6 gennaio 2014. Abbiamo proiettato liste di riferimento e ha contattato le autori dello studio per ulteriori informazioni, se necessario.
CRITERI DI SELEZIONE: studi clinici randomizzati e controllati o quasi-randomizzati controllati che hanno confrontato i corticosteroidi con placebo o nessun corticosteroidi nei pazienti con diagnosi di shock dengue correlati, o pazienti in uno stato sintomatico precoce di dengue con sierologia positiva.
RACCOLTA DATI E ANALISI: Due ricercatori proiettati indipendente ammissibilità di record, i dati estratti e qualità degli studi valutati. Abbiamo presentato i risultati in meta-analisi e la sintesi dei risultati e delle tabelle valutato la qualità delle prove utilizzando GRADO.
Risultati principali: Abbiamo incluso otto studi iscrivendosi 948 partecipanti in questa recensione.
Paitents con shock dengue legati
Quattro studi iscritti i bambini di età inferiore ai 15 anni con shock dengue legate agli ospedali nel sud est asiatico e valutati corticosteroidi per via endovenosa. Le prove non hanno rilevato un effetto sulla morte (quattro studi, 284 partecipanti, prove di qualità molto bassa), la necessità di trasfusioni di sangue (due studi, 89 partecipanti, prove di qualità molto bassa), emorragia polmonare (uno studio, 63 partecipanti, molto prove di bassa qualità), convulsioni (uno studio, 63 partecipanti, la prova di qualità molto bassa), o la durata del ricovero (uno studio, 63 partecipanti, la prova di qualità molto bassa). Il corpo di prove è troppo piccolo per dimostrare fiducia o escludere effetti clinicamente importanti. Inoltre, le prove sono più di 20 anni con diversi limiti metodologici.
I pazienti con dengue in una fase iniziale
Quattro studi arruolati 664 bambini e adulti con dengue in una fase precoce di infezione (senza shock) in Colombia, India, Sri Lanka e Vietnam. In questi partecipanti vi erano evidenze di effetti di corticosteroidi per via orale o endovenosa sulla mortalità (quattro studi, 664 partecipanti, la prova di bassa qualità), o lo sviluppo di complicanze gravi come lo shock dengue (due studi, 286 partecipanti, di qualità molto bassa prova), sanguinamento grave (due prove, 425 partecipanti, la prova di qualità molto bassa), grave trombocitopenia (uno studio, 225 partecipanti, la prova di qualità molto bassa), ascite (uno studio, 178 partecipanti, la prova di qualità molto bassa) e unità di terapia intensiva (ICU) ricoveri (due prove, 286 partecipanti, prove di qualità molto bassa).
Conclusioni degli autori: L'evidenza dagli studi che utilizzano corticosteroidi in dengue è inconcludente e la qualità delle prove è bassa a molto bassa. Ciò vale sia per l'uso di corticosteroidi in stato di shock dengue legati e dengue in una fase precoce. Ci sono prove sufficienti per valutare gli effetti dei corticosteroidi nel trattamento della febbre dengue fase iniziale e shock dengue legati al di fuori del contesto di uno studio controllato randomizzato.
Giornale»Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies
OBIETTIVO: Per rivedere sistematicamente studi randomizzati e controllati (RCT) di steroidi condotti in bambini con fluido e / o vasoattivi scossa farmaco-dipendente e di valutare e riferire in merito alla qualità ed eterogeneità clinica e metodologica degli studi inclusi.
FONTI DI DATI: MEDLINE (1946 al gennaio Settimana 2, 2012), Embase (1947-20 gennaio 2012), Cochrane Central Register of Controlled Trials (fino a gennaio 2012), e le liste di riferimento delle pubblicazioni recuperati. Sono state applicate restrizioni di lingua.
SELEZIONE DI STUDIO: Sono stati inclusi solo RCT di dichiarazione riguardanti l'uso di steroidi e gli esiti clinici in stato di shock pediatrica.
ESTRAZIONE DEI DATI caratteristiche di studio, interventi, e gli esiti sono stati recuperati da tre revisori indipendenti. Rischio relativo aggregato e IC al 95% sono stati calcolati utilizzando un modello a effetti casuali.
SINTESI DEI DATI Sono stati identificati 535 citazioni da cui 13 articoli a testo sono stati recuperati per la valutazione. Otto articoli che valutano un totale di 447 bambini sono stati selezionati per la revisione. La dimensione del processo mediana è stata di 67 pazienti (range 28-98). Sette degli otto studi sono stati pubblicati prima del 1996, e tutti i test sono stati condotti nel mondo in via di sviluppo, e sei delle otto prove erano nella impostazione di shock dengue. Abbiamo trovato problemi metodologici legati alla occultamento di allocazione, accecante e la segnalazione di co-interventi, e dati di outcome tra gli studi inclusi insieme con diversi tipi, dosi, tempi, e la durata di steroidi rendendo difficile il confronto dei risultati. Il complesso meta-analisi ha mostrato alcuna differenza nei tassi di mortalità tra coloro che hanno fatto e non hanno ricevuto steroidi (rischio relativo, 0,744 [95% CI 0,475-1,165], p = 0,197).
CONCLUSIONI: La letteratura sull'uso di steroidi nel scossa pediatrica è limitata in quantità e qualità metodologica e dimostra risultati contrastanti. Le limitate evidenze su cui si basano le attuali linee guida sostiene con forza la necessità di una, pragmatico studio randomizzato controllato ben progettato per l'uso di steroidi nel scossa pediatrica di informare i futuri orientamenti.
BACKGROUND: La gestione dello shock settico ha subito una notevole evoluzione negli ultimi dieci anni. Un certo numero di studi sono stati pubblicati per valutare l'efficacia di basse dosi di somministrazione di corticosteroidi nei pazienti con shock settico.
METODI: La sepsi sottocomitato della American Academy of Medicine Practice Comitato di emergenza clinica ha condotto un'ampia ricerca della letteratura contemporanea e ha individuato sette studi pertinenti.
RISULTATI: Sei dei sette studi hanno riportato un esito mortalità dei pazienti in shock settico. L'analisi dei dati è emerso che il rischio relativo (RR) di 28 giorni per tutte le cause di mortalità nei pazienti con shock settico che hanno ricevuto basse dosi di corticosteroidi era 0,92 (95% intervallo di confidenza [CI] 0,79-1,07). Tutti e sette studi hanno riportato dati relativi inversione di shock o il ritiro di vasopressori. Risultati aggregati rivelato che il RR di inversione scossa è 1.17 (95% CI 1,07-1,28), il che suggerisce che ci possono essere notevoli miglioramenti in inversione di shock dopo somministrazione di corticosteroidi. E 'importante capire che due dei sette studi esaminati sono stati rappresentati in modo sproporzionato e contabilizzati per 799 di 1005 pazienti (80%) presi in considerazione per questa raccomandazione.
CONCLUSIONI: L'evidenza suggerisce che basse dosi di corticosteroidi può invertire scossa più veloce, tuttavia, la mortalità non è migliorata per la popolazione complessiva.
BACKGROUND: Il ruolo dei corticosteroidi nella sepsi grave e polmonite rimane controverso. Questo studio ha descritto l'uso di L'Abbé e raccolto appezzamenti di calibrazione per valutare la relazione tra gravità della malattia e l'efficacia dei corticosteroidi per sepsi grave.
METODI: Studi randomizzati controllati (RCT) di confronto con placebo e corticosteroidi da Cochrane Controlled Trial Register, MEDLINE, EMBASE e database sono stati recuperati. I tassi di mortalità osservati e previsti dei gruppi placebo sono stati utilizzati come una misura della gravità della malattia dei pazienti in L'Abbé e le trame di calibrazione.
Risultati: un totale di 1089 pazienti provenienti da 10 RCT soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati oggetto di ulteriori analisi. L'Abbé e trame di taratura non suggeriscono interazioni significative tra l'efficacia dei corticosteroidi e la gravità della malattia. Il diagramma di taratura pool ha suggerito che i tassi di mortalità dei gruppi placebo provenienti da tre studi erano più alti del previsto. Dopo aver escluso questi studi nella meta-analisi, c'è stata una riduzione nella stima punto di vantaggio dei corticosteroidi sulla mortalità [odds ratio (OR) 0.97, intervallo di confidenza al 95% (CI): 0,71-1,33, P = 0,87 da fisso -effetto modello, P = 0,59 da un casuali effetti vs modello o 0,85, 95% CI: 0,66-1,10%].
CONCLUSIONI: La trama di calibrazione pooled ha suggerito che ci sono stati eccessivi decessi nel gruppo placebo di alcuni RCT che potrebbero spiegare l'apparente beneficio dei corticosteroidi sulla mortalità dei pazienti con sepsi grave. L'Abbé e le trame di taratura in pool potrebbero essere utili come coadiuvanti per valutare le interazioni tra gravità della malattia e l'efficacia di un intervento.
INTRODUZIONE: bassa corrente (stress) regimi di dosaggio di corticosteroidi può avere vantaggio terapeutico nella sepsi grave e shock settico nonostante i risultati contrastanti di due pietre miliari studi randomizzati e controllati (RCT). Abbiamo rivisto sistematicamente l'efficacia della terapia con corticosteroidi nella sepsi grave e shock settico.
METODI: sono stati identificati RCT (1950-settembre 2008) da parte di più data-base di ricerca elettronica (MEDLINE via Ovidio, OVID PreMedline, OVID Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, database Cochrane delle revisioni sistematiche, Database Tecnologico Valutazione della salute e Database of Abstracts di recensioni degli effetti) e la ricerca mano di riferimenti, recensioni e procedimenti società scientifiche. Tre ricercatori hanno valutato in maniera indipendente l'inclusione di prova e l'estrazione dei dati in forme standardizzate; differenze risolte per consenso.
RISULTATI: efficacia di corticosteroidi, rispetto al controllo, per l'ospedale, la mortalità, la percentuale di pazienti con shock-risoluzione e infettive e non infettive complicanze è stata valutata utilizzando bayesiani modelli con effetti casuali; espresso come odds ratio (OR, (95% credibili- intervallo)). Probabilità di uscita Bayesiane sono stati calcolati come la probabilità (P) che OR ≥ 1. Quattordici studi randomizzati sono stati identificati. Ad alte dosi (> 1000 mg di idrocortisone (equivalente) al giorno) Sperimentazione di corticosteroidi sono stati associati con un valore null (n = 5; OR 0,91 (0,31-1,25)) o superiore (n = 4, OR 1,46 (0,73-2,16), outlier escluso) probabilità mortalità (P = 42,0% e 89,3%, rispettivamente). Basse dosi di studi (<1000 mg di idrocortisone al giorno) sono risultati associati a un più basso (n = 9, OR 0,80 (0,40-1,39); n = 8 OR 0,71 (0,37-1,10), outlier escluso) probabilità di mortalità (20,4% e 5,8%, rispettivamente). O per lo shock risoluzione è stata aumentata negli studi a basso dosaggio (n = 7; OR 1,20 (1,07-4,55); P = 98,2%). Risposta del paziente alla stimolazione corticotropina non era determinante. Un'alta probabilità di rischio legati l'efficacia del trattamento (riduzione log-odds di mortalità ad un aumentato rischio braccio di controllo) è stato identificato da metaregression nei processi a basso dosaggio (n = 9, coefficiente di pendenza -0,49 (-1,14, 0,27); P = 92,2 %). Le probabilità di complicanze non sono state aumentate con corticosteroidi.
CONCLUSIONI: Anche se un effetto nullo per l'efficacia del trattamento la mortalità della terapia con basse dosi di corticosteroidi nella sepsi grave e shock settico non è stato escluso, c'è rimasta una alta probabilità di efficacia del trattamento, tanto più con esclusione outlier. Analogamente, sebbene un effetto nullo non è escluso, gli effetti vantaggiosi della bassa dose di steroidi hanno un'alta probabilità di dipendenza dal paziente rischio sottostante. Efficacia a basse dosi di steroidi non è stata dimostrata in corticotropina non-responders. Ulteriori sperimentazioni su larga scala sembrano mandato.
Un prima meta-analisi ha stabilito che gli effetti degli steroidi durante la sepsi sono dose-dipendenti e da allora, ulteriori studi sono stati pubblicati. L'attuale analisi aggiorna la nostra analisi precedente, esaminando gli effetti degli steroidi durante la sepsi. Una ricerca della letteratura 2004-2008 ha individuato sette studi randomizzati e controllati in pazienti adulti, i quali sono stati aggiunti 14 studi precedentemente identificati. Gli effetti degli steroidi sulla mortalità sono molto variabili tra i 21 studi clinici (p <0,001, I (2) = 60%). Negli studi pubblicati prima del 1989, che ha coinvolto i corsi brevi di alte dosi di steroidi, steroidi un aumento della mortalità (n = 8, I (2) = 14%, o di morte 1,39 (95% CI 1,04-1,86), p = 0,03). Negli studi pubblicati dopo il 1997, che ha coinvolto più corsi di basso dosi di steroidi, steroidi costantemente migliorato inversione di shock (n = 7, I (2) = 0%, o di inversione di scosse 1,66 [95% CI 1,25-2,20), p < : 0.001), ma ha dimostrato un effetto più benefico sulla mortalità eterogenea (n = 12, I (2) = 25%, o di morte 0,64 (95% CI 0,45-0,93), p = 0,02). Una relazione lineare inversa tra gravità della malattia e gli effetti degli steroidi sulla mortalità è stata identificata in tutti gli studi (p = 0,03) e nel sottogruppo di studi pubblicati dopo il 1997 (p = 0,03), gli steroidi sono dannosi in popolazioni di pazienti gravemente malati e meno favorevole in popolazioni di pazienti più gravemente malati. Non vi è stato alcun effetto della risposta alla ormone adrenocorticotropo (ACTH), test di stimolazione sugli effetti degli steroidi e nessun aumento degli eventi avversi associati steroidi. Basse dosi di steroidi sembrano migliorare i tassi di mortalità nei pazienti con shock settico, che sono ad alto rischio di morte, tuttavia, ulteriori studi in questa sottopopolazione sono necessari per determinare definitivamente il ruolo di basse dosi di steroidi durante la sepsi.
CONTESTO: Il beneficio dei corticosteroidi nella sepsi grave e shock settico rimane controverso. OBIETTIVO: Abbiamo esaminato i benefici ei rischi del trattamento con corticosteroidi nella sepsi grave e shock settico e l'influenza della dose e la durata. FONTI DI DATI: Abbiamo cercato il CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, e lillà (fino a Marzo 2009), banche dati e liste di riferimento di articoli e atti di convegni importanti, e abbiamo contattato gli autori dello studio. SELEZIONE DI STUDIO: studi randomizzati o quasi randomizzati di corticosteroidi vs placebo o trattamento di supporto in pazienti adulti con sepsi grave / shock settico per l'American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine definizione di consenso sono stati inclusi. ESTRAZIONE DATI: Tutti gli ospiti hanno concordato l'eleggibilità alla sperimentazione. Un recensore ha estratto i dati, che sono stati controllati dagli altri utenti e dagli autori le prove "ogni volta possibile. Alcuni dati pubblicati sono stati ottenuti da autori le prove ". L'outcome primario per questa recensione è stata mortalità a 28 giorni. Sono stati identificati 17 studi clinici randomizzati (n = 2138) e 3 quasi-randomizzati studi (n = 246) che avevano accettabile qualità metodologica alla piscina in una meta-analisi. Ventotto giorni di mortalità per i pazienti trattati vs controllo era di 388/1099 (35,3%) vs 400/1039 (38,5%) in studi clinici randomizzati (risk ratio [RR], 0.84; 95% intervallo di confidenza [IC], 0,71-1,00 P = .05; I (2) = 53% entro il modello a effetti casuali) e 28/121 (23.1%) vs 24/125 (19,2%) in quasi-studi randomizzati (RR, 1,05, 95% CI, 0,69 -1,58, p = 0,83). In 12 studi riguardanti prolungata a basse dosi trattamento con corticosteroidi, mortalità a 28 giorni per i pazienti trattati vs controllo è stata 236/629 (37,5%) vs 264/599 (44%) (RR, 0,84, 95% CI, 0,72-0,97; P = .02). Questo trattamento è aumentato di 28 giorni inversione di shock (6 studi, 322/481 [66,9%] vs 276/471 [58,6%]; RR, 1,12, 95% CI, 1,02-1,23, P = 0,02; I (2) = 4%) e ridotta la lunghezza unità di terapia intensiva del soggiorno di 4,49 giorni (8 studi, 95% CI, da -7,04 a -1,94, P <.001; I (2) = 0%) senza aumentare il rischio di sanguinamento gastroduodenale ( 13 studi, 65/800 [8,1%] vs 56/764 [7,3%], p = 0,50; I (2) = 0%), superinfezione (14 studi, 184/998 [18,4%] vs 170/950 [ 17,9%], p = 0,92; I (2) = 8%), o debolezza neuromuscolare (3 studi; 4/407 [1%] vs 7/404 [1,7%], p = 0,58; I (2) = 30%). I corticosteroidi aumentano il rischio di iperglicemia (9 prove; 363/703 [51,6%] vs 308/670 [46%], p <.001; I (2) = 0%) e ipernatremia (3 studi, 127/404 [ 31,4%] vs 77/401 [19,2%], p <.001, I (2) = 0%). CONCLUSIONI: La terapia con corticosteroidi è stata usata in dosi diverse per sepsi e sindromi correlate da oltre 50 anni, senza alcun chiaro beneficio sulla mortalità. Dal 1998, gli studi hanno costantemente utilizzato prolungato con basse dosi di corticosteroidi, e l'analisi di questo sottogruppo suggerisce un effetto benefico farmaco sulla mortalità a breve termine.
