INTRODUCTION: Glucocorticosteroids (steroids) are widely used for sepsis patients. However, the potential benefits and harms of both high and low dose steroids remain unclear. A systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis (TSA) might shed light on this clinically important question.
METHODS: A systematic review was conducted according to a published protocol and The Cochrane Handbook methodology including meta-analyses, TSA of randomised clinical trials, and external validity estimation (GRADE). Randomised clinical trials evaluating steroids were included for sepsis patients (systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis or septic shock) aged >18 years. Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed/Medline, Embase, Web of Science and Cinahl were searched until 18 February 2015. No language restrictions were applied. Primary outcomes were mortality at longest follow-up and serious adverse events.
RESULTS: A total of 35 trials randomising 4682 patients were assessed and reviewed in full text. All trials but two had high risk of bias. No statistically significant effect was found for any dose of steroids versus placebo or no intervention on mortality at maximal follow-up [relative risk (RR) 0.89; TSA adjusted confidence interval (CI) 0.74-1.08]. Two trials with low risk of bias also showed no statistically significant difference (random-effects model RR 0.38, 95 % CI 0.06-2.42). Similar results were obtained in subgroups of trials stratified according to high (>500 mg) or low (≤500 mg) dose hydrocortisone (or equivalent) (RR 0.87; TSA-adjusted CI 0.38-1.99; and RR 0.90; TSA-adjusted CI 0.49-1.67, respectively). There were also no statistically significant effects on serious adverse events other than mortality (RR 1.02; TSA-adjusted CI 0.7-1.48). The effects did not vary according to the degree of sepsis. TSA showed that many more randomised patients are needed before definitive conclusions may be drawn.
CONCLUSION: Evidence to support or negate the use of steroids in any dose in sepsis patients is lacking. The results of ongoing and future well-designed, large randomised clinical trials are needed.
INTRODUZIONE: bassa corrente (stress) regimi di dosaggio di corticosteroidi può avere vantaggio terapeutico nella sepsi grave e shock settico nonostante i risultati contrastanti di due pietre miliari studi randomizzati e controllati (RCT). Abbiamo rivisto sistematicamente l'efficacia della terapia con corticosteroidi nella sepsi grave e shock settico.
METODI: sono stati identificati RCT (1950-settembre 2008) da parte di più data-base di ricerca elettronica (MEDLINE via Ovidio, OVID PreMedline, OVID Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, database Cochrane delle revisioni sistematiche, Database Tecnologico Valutazione della salute e Database of Abstracts di recensioni degli effetti) e la ricerca mano di riferimenti, recensioni e procedimenti società scientifiche. Tre ricercatori hanno valutato in maniera indipendente l'inclusione di prova e l'estrazione dei dati in forme standardizzate; differenze risolte per consenso.
RISULTATI: efficacia di corticosteroidi, rispetto al controllo, per l'ospedale, la mortalità, la percentuale di pazienti con shock-risoluzione e infettive e non infettive complicanze è stata valutata utilizzando bayesiani modelli con effetti casuali; espresso come odds ratio (OR, (95% credibili- intervallo)). Probabilità di uscita Bayesiane sono stati calcolati come la probabilità (P) che OR ≥ 1. Quattordici studi randomizzati sono stati identificati. Ad alte dosi (> 1000 mg di idrocortisone (equivalente) al giorno) Sperimentazione di corticosteroidi sono stati associati con un valore null (n = 5; OR 0,91 (0,31-1,25)) o superiore (n = 4, OR 1,46 (0,73-2,16), outlier escluso) probabilità mortalità (P = 42,0% e 89,3%, rispettivamente). Basse dosi di studi (<1000 mg di idrocortisone al giorno) sono risultati associati a un più basso (n = 9, OR 0,80 (0,40-1,39); n = 8 OR 0,71 (0,37-1,10), outlier escluso) probabilità di mortalità (20,4% e 5,8%, rispettivamente). O per lo shock risoluzione è stata aumentata negli studi a basso dosaggio (n = 7; OR 1,20 (1,07-4,55); P = 98,2%). Risposta del paziente alla stimolazione corticotropina non era determinante. Un'alta probabilità di rischio legati l'efficacia del trattamento (riduzione log-odds di mortalità ad un aumentato rischio braccio di controllo) è stato identificato da metaregression nei processi a basso dosaggio (n = 9, coefficiente di pendenza -0,49 (-1,14, 0,27); P = 92,2 %). Le probabilità di complicanze non sono state aumentate con corticosteroidi.
CONCLUSIONI: Anche se un effetto nullo per l'efficacia del trattamento la mortalità della terapia con basse dosi di corticosteroidi nella sepsi grave e shock settico non è stato escluso, c'è rimasta una alta probabilità di efficacia del trattamento, tanto più con esclusione outlier. Analogamente, sebbene un effetto nullo non è escluso, gli effetti vantaggiosi della bassa dose di steroidi hanno un'alta probabilità di dipendenza dal paziente rischio sottostante. Efficacia a basse dosi di steroidi non è stata dimostrata in corticotropina non-responders. Ulteriori sperimentazioni su larga scala sembrano mandato.
Un prima meta-analisi ha stabilito che gli effetti degli steroidi durante la sepsi sono dose-dipendenti e da allora, ulteriori studi sono stati pubblicati. L'attuale analisi aggiorna la nostra analisi precedente, esaminando gli effetti degli steroidi durante la sepsi. Una ricerca della letteratura 2004-2008 ha individuato sette studi randomizzati e controllati in pazienti adulti, i quali sono stati aggiunti 14 studi precedentemente identificati. Gli effetti degli steroidi sulla mortalità sono molto variabili tra i 21 studi clinici (p <0,001, I (2) = 60%). Negli studi pubblicati prima del 1989, che ha coinvolto i corsi brevi di alte dosi di steroidi, steroidi un aumento della mortalità (n = 8, I (2) = 14%, o di morte 1,39 (95% CI 1,04-1,86), p = 0,03). Negli studi pubblicati dopo il 1997, che ha coinvolto più corsi di basso dosi di steroidi, steroidi costantemente migliorato inversione di shock (n = 7, I (2) = 0%, o di inversione di scosse 1,66 [95% CI 1,25-2,20), p < : 0.001), ma ha dimostrato un effetto più benefico sulla mortalità eterogenea (n = 12, I (2) = 25%, o di morte 0,64 (95% CI 0,45-0,93), p = 0,02). Una relazione lineare inversa tra gravità della malattia e gli effetti degli steroidi sulla mortalità è stata identificata in tutti gli studi (p = 0,03) e nel sottogruppo di studi pubblicati dopo il 1997 (p = 0,03), gli steroidi sono dannosi in popolazioni di pazienti gravemente malati e meno favorevole in popolazioni di pazienti più gravemente malati. Non vi è stato alcun effetto della risposta alla ormone adrenocorticotropo (ACTH), test di stimolazione sugli effetti degli steroidi e nessun aumento degli eventi avversi associati steroidi. Basse dosi di steroidi sembrano migliorare i tassi di mortalità nei pazienti con shock settico, che sono ad alto rischio di morte, tuttavia, ulteriori studi in questa sottopopolazione sono necessari per determinare definitivamente il ruolo di basse dosi di steroidi durante la sepsi.
CONTESTO: Il beneficio dei corticosteroidi nella sepsi grave e shock settico rimane controverso. OBIETTIVO: Abbiamo esaminato i benefici ei rischi del trattamento con corticosteroidi nella sepsi grave e shock settico e l'influenza della dose e la durata. FONTI DI DATI: Abbiamo cercato il CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, e lillà (fino a Marzo 2009), banche dati e liste di riferimento di articoli e atti di convegni importanti, e abbiamo contattato gli autori dello studio. SELEZIONE DI STUDIO: studi randomizzati o quasi randomizzati di corticosteroidi vs placebo o trattamento di supporto in pazienti adulti con sepsi grave / shock settico per l'American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine definizione di consenso sono stati inclusi. ESTRAZIONE DATI: Tutti gli ospiti hanno concordato l'eleggibilità alla sperimentazione. Un recensore ha estratto i dati, che sono stati controllati dagli altri utenti e dagli autori le prove "ogni volta possibile. Alcuni dati pubblicati sono stati ottenuti da autori le prove ". L'outcome primario per questa recensione è stata mortalità a 28 giorni. Sono stati identificati 17 studi clinici randomizzati (n = 2138) e 3 quasi-randomizzati studi (n = 246) che avevano accettabile qualità metodologica alla piscina in una meta-analisi. Ventotto giorni di mortalità per i pazienti trattati vs controllo era di 388/1099 (35,3%) vs 400/1039 (38,5%) in studi clinici randomizzati (risk ratio [RR], 0.84; 95% intervallo di confidenza [IC], 0,71-1,00 P = .05; I (2) = 53% entro il modello a effetti casuali) e 28/121 (23.1%) vs 24/125 (19,2%) in quasi-studi randomizzati (RR, 1,05, 95% CI, 0,69 -1,58, p = 0,83). In 12 studi riguardanti prolungata a basse dosi trattamento con corticosteroidi, mortalità a 28 giorni per i pazienti trattati vs controllo è stata 236/629 (37,5%) vs 264/599 (44%) (RR, 0,84, 95% CI, 0,72-0,97; P = .02). Questo trattamento è aumentato di 28 giorni inversione di shock (6 studi, 322/481 [66,9%] vs 276/471 [58,6%]; RR, 1,12, 95% CI, 1,02-1,23, P = 0,02; I (2) = 4%) e ridotta la lunghezza unità di terapia intensiva del soggiorno di 4,49 giorni (8 studi, 95% CI, da -7,04 a -1,94, P <.001; I (2) = 0%) senza aumentare il rischio di sanguinamento gastroduodenale ( 13 studi, 65/800 [8,1%] vs 56/764 [7,3%], p = 0,50; I (2) = 0%), superinfezione (14 studi, 184/998 [18,4%] vs 170/950 [ 17,9%], p = 0,92; I (2) = 8%), o debolezza neuromuscolare (3 studi; 4/407 [1%] vs 7/404 [1,7%], p = 0,58; I (2) = 30%). I corticosteroidi aumentano il rischio di iperglicemia (9 prove; 363/703 [51,6%] vs 308/670 [46%], p <.001; I (2) = 0%) e ipernatremia (3 studi, 127/404 [ 31,4%] vs 77/401 [19,2%], p <.001, I (2) = 0%). CONCLUSIONI: La terapia con corticosteroidi è stata usata in dosi diverse per sepsi e sindromi correlate da oltre 50 anni, senza alcun chiaro beneficio sulla mortalità. Dal 1998, gli studi hanno costantemente utilizzato prolungato con basse dosi di corticosteroidi, e l'analisi di questo sottogruppo suggerisce un effetto benefico farmaco sulla mortalità a breve termine.
OBIETTIVO: Per valutare gli effetti dei corticosteroidi sulla mortalità nei pazienti con sepsi grave e shock settico.
FONTI DI DATI: Trials randomizzati e quasi randomizzati di corticosteroidi rispetto al placebo (trattamento di supporto o da sola) recuperati dal Cochrane malattie infettive sue prove, nel registro del Cochrane centrale di studi clinici controllati, Medline, Embase, e lillà.
REVIEW METODO: Due coppie di revisori hanno concordato di ammissibilità delle prove. Un recensore ha inserito i dati al computer e quattro revisori farli controllare. Abbiamo ottenuto alcuni dati mancanti da autori di prove e valutato la qualità metodologica degli studi.
RISULTATI: 16/23 studi (n = 2063) sono stati selezionati. I corticosteroidi non si cambia mortality 28 giorni (15 studi, n = 2022; rischio relativo 0,92, intervallo di confidenza al 95% 0,75 a 1,14) o la mortalità ospedaliera (13 studi, n = 1418; 0,89, 0,71-1,11). C'era una significativa eterogeneità. L'analisi per sottogruppi sui corsi lunghi (> o = 5 giorni) con basse dosi (<o = 300 mg di idrocortisone o equivalente), corticosteroidi hanno mostrato eterogeneità non di più. Il rischio relativo di mortalità è stata 0,80 a 28 giorni (cinque studi, n = 465; da 0,67 a 0,95) e 0,83 alla dimissione ospedaliera (cinque studi, n = 465, 0,71-0,97). L'uso di corticosteroidi una riduzione della mortalità nelle unità di terapia intensiva (quattro prove, n = 425, 0,83, 0,70 0,97), l'inversione di scosse aumentato a 7 giorni (quattro prove, n = 425; 1,60, 1,27-2,03) e 28 giorni (quattro trials , n = 425, 1,26, 1,04-1,52) senza indurre effetti collaterali.
CONCLUSIONI: Per tutte le prove, a prescindere dalla durata del trattamento e la dose, l'uso di corticosteroidi non ha influenzato significativamente la mortalità. Con i corsi lunghi di basse dosi di corticosteroidi, tuttavia, la mortalità a 28 giorni e la moralità ospedale è stato ridotto.
BACKGROUND: precedenti meta-analisi ha dimostrato che alte dosi di glucocorticoidi non erano favorevoli a sepsi. Recentemente, glucocorticoidi a basso dosaggio sono stati studiati.
SCOPO: Per confrontare le recenti prove di glucocorticoidi per sepsi con prove glucocorticoidi precedenti.
DATI FONTI: ricerca MEDLINE sistematica di studi pubblicati tra il 1988 e il 2003.
SELEZIONE DI STUDIO: studi randomizzati e controllati di sepsi che ha esaminato gli effetti dei glucocorticoidi sui requisiti di sopravvivenza o vasopressori.
ESTRAZIONE DEI DATI: i dati sui pazienti raccolti e studiare le caratteristiche, gli interventi di trattamento, e risultati Due ricercatori indipendenti.
SINTESI DEI DATI: Il 5 incluso studi hanno rivelato un effetto costante e benefico di glucocorticoidi sulla sopravvivenza (I2 = 0%; beneficio relativo, 1.23, [95% CI, 1,01-1,50]; p = 0.036) e l'inversione di shock (I2 = 0% ; beneficio relativo, 1,71 [CI, 1,29-2,26]; p <0.001). Questi effetti sono stati lo stesso indipendentemente funzione surrenale. Al contrario, 8 studi pubblicati prima del 1989 hanno dimostrato uno svantaggio di sopravvivenza con il trattamento steroideo (I2 = 14%; beneficio relativo, 0,89 [CI, 0,82-0,97]; p = 0.008). In confronto con le prove precedenti, le prove più recenti somministrati steroidi più tardi dopo che i pazienti hanno incontrato i criteri di iscrizione (mediana, 23 ore contro <2 ore, P = 0.02), per corsi più lunghi (6 giorni vs 1 giorno; P = 0.01) , e in dosi totali inferiori (equivalenti idrocortisone, 1.209 mg vs 23 975 mg; p = 0,01) per i pazienti con i tassi di mortalità più elevato di controllo di gruppo (media, 57% vs 34%; p = 0,06) che erano più probabilità di essere vasopressore-dipendente (100% vs 65%; P = 0,03). Il rapporto tra la dose di steroidi e la sopravvivenza era lineare, caratterizzato da vantaggi a basse dosi e aumentare danno a dosi più elevate (P = 0,02).
LIMITAZIONI: Non poteva analizzare i miglioramenti relativi al tempo di cure mediche e il potenziale di polarizzazione secondario nonreporting di risultati negativi dello studio.
CONCLUSIONI: Anche se brevi cicli di glucocorticoidi ad alte dosi sono diminuiti di sopravvivenza durante la sepsi, un corso di 5 a 7 giorni di dosi di idrocortisone fisiologiche con conseguente riduzione graduale aumenta il tasso di sopravvivenza e l'inversione di shock nei pazienti con vasopressore dipendenti shock settico.
OBIETTIVO: Per determinare l'effetto della terapia con corticosteroidi sulla morbilità e mortalità nei pazienti con sepsi.
FONTI DI DATI: Abbiamo cercato per ricerche pubblicate e inedite utilizzando MEDLINE, EMBASE, e il Science Citation Index, la ricerca manuale di Index Medicus, revisione citazione dei pertinenti articoli primarie e revisione, i file personali e di contatto con gli investigatori primari.
STUDIO SELEZIONE: da un pool di 124 articoli potenzialmente rilevanti, duplicare revisione indipendente individuato nove rilevanti, randomizzati e controllati sulla terapia con corticosteroidi in sepsi e shock settico tra gli adulti in condizioni critiche.
ESTRAZIONE DATI: In duplice copia, in modo indipendente, si astrae dati chiave sulla popolazione, la qualità dell'intervento, i risultati, e metodologici degli studi randomizzati e controllati.
DATI DI SINTESI: I corticosteroidi sembrano aumentare la mortalità in pazienti con infezione da schiacciante (rischio relativo 1,13, intervallo di confidenza 95% 0,99-1,29), e non hanno alcun effetto benefico nel sottogruppo di pazienti con shock settico (rischio relativo 1,07, intervallo di confidenza al 95% 0,91 a 1,26). Gli studi con i punteggi più alti qualità metodologica suggeriscono anche una tendenza verso un aumento della mortalità generale (rischio relativo 1,10, intervallo di confidenza 95% 0,94-1,29). Un trend simile è stato osservato per i pazienti con shock settico (rischio relativo 1,12, intervallo di confidenza 95% 0,95-1,32). Nessuna differenza nei tassi di infezione secondaria è stata dimostrata in pazienti trattati con corticosteroidi con sepsi o shock settico. Tuttavia, vi era una tendenza verso un aumento della mortalità da infezioni secondarie nei pazienti trattati con corticosteroidi (rischio relativo 1,70, intervallo di confidenza 95% 0,70-4,12). Il tasso di occorrenza di sanguinamento gastrointestinale è stato leggermente aumentato nel gruppo di trattamento (rischio relativo 1,17, intervallo di confidenza 95% 0,79-1,73).
CONCLUSIONI: L'evidenza attuale non fornisce alcun supporto per l'uso di corticosteroidi nei pazienti con sepsi o shock settico, e suggerisce che il loro uso può essere dannoso. Questi studi sottolineano la necessità di futuri studi metodologicamente rigorosi sperimentano nuove terapie immuno-modulanti in ben definite pazienti gravemente malati con infezione schiacciante.
OBIETTIVO: L'uso di corticosteroidi nei pazienti con sepsi o shock settico è stata controversa per molti decenni. Studi clinici hanno riportato benefico, nonché risultati negativi. Abbiamo condotto una meta-analisi per valutare l'evidenza clinica e di valutare gli effetti del trattamento in specifici sottogruppi di pazienti.
DESIGN: Meta-analisi.
FONTI DI DATI: una ricerca completa della letteratura ha rivelato 49 pubblicazioni per valutare l'effetto dei corticosteroidi nei pazienti con sepsi e shock settico.
STUDIO DI SELEZIONE: solo dieci delle 49 pubblicazioni erano prospettici, randomizzati e controllati con una descrizione esatta della dose e al regime.
ESTRAZIONE DATI: Gli effetti del trattamento sulla mortalità sono stati calcolati come differenze di in ogni studio (valori negativi favorire steroidi), e sono stati combinati rispetto alla variabilità in ciascuno studio.
SINTESI DEI DATI: Solo uno studio ha dimostrato un notevole effetto positivo della terapia steroidea. Nel complesso, nessun effetto positivo è stato osservato: -0,2% (intervallo di confidenza 95%: -9,2, 8,8). Non c'erano differenze osservate nel confronto bassa vs alta dose o il tipo di corticosteroide usato. Confronto tra pazienti con infezione comprovata Gram-positivo o Gram-negativi hanno mostrato una leggera differenza, ma non significativa. Il Gram-negativi gruppo ha dimostrato migliori risultati (-5,6% vs 1,8%). Un indice di qualità di ogni prova ha mostrato un notevole aumento della qualità nel tempo. Gli eventi avversi (emorragie gastrointestinali, infezioni secondarie, iperglicemia) non erano più frequenti nei pazienti trattati con steroidi rispetto ai controlli.
CONCLUSIONI: Nessun effetto favorevole, in generale dei corticosteroidi nei pazienti con shock settico è stato osservato, tuttavia, c'è qualche evidenza di un effetto positivo in pazienti affetti da setticemia gram-negativa.
