Optimal time for initiation of antiretroviral therapy in asymptomatic, HIV-infected, treatment-naive adults.

BACKGROUND:

secondo il consenso, l'inizio della terapia è più basata sulla conta delle cellule CD4, un marker dello stato immunitario, piuttosto che sulla carica virale, un marker della replicazione virologico. Per i pazienti con sintomi avanzati, il trattamento deve essere avviato indipendentemente dalla conta dei CD4. Tuttavia, il punto nel corso di infezione da HIV al quale la terapia antiretrovirale (ART) è meglio iniziato in pazienti asintomatici rimane poco chiaro. Linee Guida emanate da varie agenzie di fornire raccomandazioni di iniziazione diversi a seconda della disponibilità delle risorse. Ciò può essere fonte di confusione per i medici ei responsabili delle politiche per determinare il momento migliore per iniziare la terapia. Ottimizzare l'avvio di ART è chiaramente complessa e deve, pertanto, essere equilibrati tra i singoli e più ampi bisogni di salute pubblica.

OBIETTIVI:

valutare le prove per il momento ottimale per iniziare ART in naive al trattamento, le asintomatici, adulti infettati da HIV

STRATEGIA DI RICERCA:

Abbiamo formulato una strategia di ricerca completo ed esauriente, nel tentativo di identificare tutti gli studi rilevanti indipendentemente dallo stato di lingua o di pubblicazione (pubblicato, inedito, in corso di stampa, e in corso). Nell'agosto 2009, abbiamo cercato la rivista seguente elettronica e database di prova: MEDLINE, EMBASE e CENTRAL. Abbiamo cercato anche la banca dati elettronica conferenza di Gateway NLM, atti di convegni individuali e potenziali registri prove. Abbiamo contattato i ricercatori e le organizzazioni competenti e verificato le liste di riferimento di tutti gli studi inclusi.

CRITERI DI SELEZIONE:

Studi randomizzati controllati che hanno confrontato l'effetto di ART composto da tre farmaci avviati precocemente nella malattia di CD4 elevati computato come definiti dal processo. Inizio precoce potrebbe essere a livelli di 201-350 e 351-500, o> 500 cellule / mL, con il gruppo di confronto avvio ART al numero di CD4 inferiore a 200 x 106 cellule / ul o come definito dal processo.

RACCOLTA DATI E ANALISI:

Due revisori hanno valutato indipendentemente ammissibilità studio, i dati estratti, e graduale qualità metodologica. L'estrazione dei dati e la qualità metodologica sono stati controllati da un terzo autore che ha risolto le differenze quando queste si alzò. Dove clinicamente significativo in tal senso, abbiamo meta-analizzato esiti dicotomici che utilizzano il rischio relativo (RR) e segnalare gli intervalli di confidenza 95% (IC 95%).

PRINCIPALI RISULTATI:

Una prova completa (N = 816) e un sottogruppo (n = 249) di un processo più ampio incontrato i criteri di inclusione. Abbiamo combinato i dati di mortalità per entrambi gli studi hanno confrontato l'avvio ART a livelli di CD4 di 350 cellule / microlitro o tra 200 e 350 cellule / microlitro con l'inizio della ART rinvia a livelli di CD4 di 250 cellule / A m , L o 200 cellule / microlitro. C'è stata una riduzione statisticamente significativa della morte, quando a partire ART alle alte conta dei CD4. Il rischio di morte è stato ridotto del 74% (RR = 0,26, 95% CI.: 0,11, 0,62, P = 0,002). Il rischio di tubercolosi è stato ridotto del 50% nei gruppi a partire prima arte, questo non era statisticamente significativa, con la riduzione fino al 74% o un aumento del rischio fino al 12% (RR = 0,54, 95% CI.: 0,26, 1,12 P = 0,01). ARTE A partire iscrizione (quando i partecipanti avevano una conta CD4 di 350 cellule / mL), piuttosto che rinviare a partire da un conteggio CD4 di 250 cellule / microlitro ridotto il rischio di progressione della malattia del 70%; questo era non statisticamente significativa, con la riduzione del rischio fino al 97% o un aumento del rischio fino al 185% (RR = 0,30, 95% CI.: 0,03, 2,85, P = 0,29).
Uno studio ha trovato alcuna differenza statisticamente significativa nel numero di eventi di grado 3 o 4 avversi che si verificano nei gruppi prima arte e standard quando abbiamo condotto un'analisi intention-to-treat (RR = 1,72, 95% CI.: 0,98, 3,03; P = 0,06). Tuttavia, quando si analizzano solo i partecipanti che hanno effettivamente iniziato ART nel gruppo differita (n = 160), gli autori dello studio riportano un aumento statisticamente significativo nell'incidenza di zidovudina connessi anemia (8,1%) rispetto a quelli nel gruppo di un inizio precoce (3.4 %) (RR = 0,42, 95% CI.: 0,20, 0,88, P = 0,02).
Conclusioni degli autori: Ci sono prove di qualità moderata che l'avvio ART a livelli di CD4 superiori a 200 o 250 cellule / microlitro riduce i tassi di mortalità in soggetti asintomatici, ART-ingenue, persone affette da HIV. I professionisti e decisori politici possono considerare di avviare ART a livelli ≤ 350 cellule / microlitro per i pazienti che si presentano ai servizi sanitari e con diagnosi di HIV presto l'infezione.