Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012.

OBIETTIVO:

Per fornire un aggiornamento alla "Surviving Sepsis Campaign Linee guida per la gestione della sepsi grave e shock settico," last pubblicati nel 2008.

DESIGN:

Un comitato di consenso di 68 esperti internazionali in rappresentanza di 30 organizzazioni internazionali, è stato convocato. Gruppi nominali sono stati assemblati in chiave incontri internazionali (per i membri della commissione presenti alla conferenza). Un conflitto formale della politica di interessi è stato sviluppato presso l'inizio del processo e applicato in tutto. Il processo di intere linee guida è stato condotto indipendentemente da qualsiasi finanziamento dell'industria. Un incontro stand-alone è svolta per tutte le teste dei sottogruppi, cooperazione e vicepresidenti, e gli individui selezionati. Teleconferenze e discussione elettronica basata tra sottogruppi e tra l'intero comitato serviti come parte integrante dello sviluppo.

METODI:

Gli autori sono stati invitati a seguire i principi della classificazione delle raccomandazioni di valutazione, il sistema (GRADE) Sviluppo e valutazione per guidare la valutazione di qualità delle prove da alto (A) a molto basso (D) e per determinare la forza delle raccomandazioni forte (1) o debole (2). I potenziali svantaggi di fare raccomandazioni forti in presenza di evidenze di bassa qualità sono stati sottolineati. Alcune raccomandazioni sono state non classificate (UG). Raccomandazioni sono stati classificati in tre gruppi: 1) coloro che sono direttamente di mira sepsi grave; 2) quelli di targeting cura generale del paziente critico e prioritario considerato nella sepsi grave; e 3) considerazioni pediatrici.

RISULTATI:

raccomandazioni chiave e suggerimenti, elencati per categoria, sono: precoce rianimazione quantitativa del paziente settico durante le prime 6 ore dopo il riconoscimento (1C); emocolture prima terapia antibiotica (1C); studi di imaging eseguite prontamente a confermare una potenziale fonte di infezione (UG); la somministrazione di una terapia antimicrobici ad ampio spettro entro 1 ora di riconoscimento dello shock settico (1B) e sepsi severa senza shock settico (1C), come l'obiettivo della terapia; rivalutazione della terapia antimicrobica giorno per de-escalation, se del caso (1B); controllo del codice sorgente di infezione con attenzione per l'equilibrio dei rischi e benefici del metodo scelto entro 12 ore dalla diagnosi (1C); fluido rianimazione iniziale con cristalloidi (1B) e considerazione l'aggiunta di albumina in pazienti che continuano a richiedere notevoli quantità di cristalloidi per mantenere un'adeguata pressione media arteriosa (2C) ed evitare formulazioni hetastarch (1C); sfida fluido iniziale nei pazienti con ipoperfusione tissutale indotta dalla sepsi e sospetto di ipovolemia per ottenere un minimo di 30 ml / kg di cristalloidi (gestione più rapida e una maggiore quantità di liquido può essere necessario in alcuni pazienti) (1C); fluido tecnica sfida continuato fino a quando il miglioramento emodinamico, come sulla base sia variabili dinamiche o statiche (UG); noradrenalina come la prima scelta vasopressori per mantenere la pressione arteriosa media ≥ 65 mmHg (1B); adrenalina quando un agente supplementare è necessario per mantenere un'adeguata pressione sanguigna (2B); vasopressina (0,03 U / min) può essere aggiunto alla noradrenalina per aumentare sia la pressione arteriosa media di indirizzare o diminuire la dose noradrenalina ma non dovrebbe essere usato come vasocostrittore iniziale (UG); dopamina non è raccomandato salvo in circostanze altamente selezionati (2C); dobutamina infusioni o aggiunti alla vasopressori in presenza di a) disfunzione miocardica come suggerito da elevate pressioni cardiaci riempimento e bassa portata cardiaca, o b) segni corso di ipoperfusione nonostante conseguire un adeguato volume intravascolare e adeguata pressione arteriosa media (1C); evitando l'impiego di idrocortisone per via endovenosa nei pazienti con shock settico adulti se un'adeguata reintegrazione dei liquidi e la terapia vasopressoria sono in grado di ripristinare la stabilità emodinamica (2C); target di emoglobina di 7-9 g / dl in assenza di ipoperfusione tissutale, ischemico malattia coronarica, o emorragia acuta (1B); basso volume corrente (1A) e la limitazione della pressione plateau inspiratorio (1B) per sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS); applicazione di almeno una quantità minima di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) in ARDS (1B); superiore, piuttosto che più basso livello di PEEP nei pazienti con ARDS moderata o grave sepsi indotta (2C); manovre di reclutamento di pazienti con sepsi con grave ipossiemia refrattaria a causa di ARDS (2C); posizione prona in sepsi indotta ARDS pazienti con un rapporto PaO2 / FIO2 di ≤ 100 mm Hg in strutture che hanno esperienza con queste pratiche (2C); elevazione head-of-letto in pazienti ventilati meccanicamente meno controindicato (1B); una strategia conservativa fluido per i pazienti con ARDS affermati che non hanno evidenza di ipoperfusione tissutale (1C); protocolli per lo svezzamento e la sedazione (1A); riducendo al minimo l'uso di una sedazione intermittente in bolo o per infusione continua sedazione mirato alcune endpoint titolazione (1B); evitare bloccanti neuromuscolari, se possibile nel paziente settico senza ARDS (1C); un breve ciclo di bloccante neuromuscolare (non più di 48 ore) per i pazienti con ARDS precoce e una PaO2 / FIO2 <150 mmHg (2C); un approccio protocolized alla gestione di glucosio nel sangue che inizia il dosaggio di insulina quando due livelli di glucosio nel sangue consecutivi sono> 180 mg / dL, l'obiettivo di una glicemia superiore ≤ 180 mg / dL (1A); equivalenza di emofiltrazione continua veno-venosa o emodialisi intermittente (2B); profilassi per la trombosi venosa profonda (1B); uso di una profilassi dell'ulcera da stress per prevenire il sanguinamento gastrointestinale superiore in pazienti con fattori di rischio di sanguinamento (1B); orale o enterale (se necessario) alimentazioni, come tollerato, piuttosto che sia digiuno completa o fornitura di solo glucosio per via endovenosa entro le prime 48 ore dopo una diagnosi di sepsi grave / shock settico (2C); e affrontare obiettivi di cura, compresi i piani di trattamento e di fine del ciclo di vita pianificazione (a seconda dei casi) (1B), già nel possibile, ma entro 72 ore dal ricovero nell'unità di terapia intensiva (2C). Raccomandazioni specifiche per pediatrica sepsi grave includono: la terapia con maschera di ossigeno, flusso elevato cannula nasale di ossigeno, o nasofaringeo PEEP continuo in presenza di insufficienza respiratoria e ipossiemia (2C), uso di esame fisico endpoint terapeutiche come riempimento capillare (2C); per shock settico associato ipovolemia, l'uso di cristalloidi o albumina per fornire un bolo di 20 ml / kg di cristalloidi (o equivalente) albumina durata da 5 a 10 minuti (2C); uso più comune di inotropi e vasodilatatori per bassa gittata cardiaca shock settico associate a elevata resistenza vascolare sistemica (2C); e l'uso di idrocortisone solo nei bambini con sospetta o accertata 'insufficienza surrenalica "assoluto" (2C).
In conclusione, forte accordo esisteva tra un'ampia coorte di esperti internazionali per quanto riguarda molti di livello 1 le raccomandazioni per la migliore cura dei pazienti con sepsi grave. Anche se un numero significativo di aspetti della cura ha il supporto relativamente debole, le raccomandazioni basate sull'evidenza per quanto riguarda la gestione della fase acuta della sepsi e shock settico sono alla base del miglioramento dei risultati di questo importante gruppo di pazienti in condizioni critiche.