Biomarkers for Assessing and Managing Iron Deficiency Anemia in Late-Stage Chronic Kidney Disease

JUSTIFICATIVA:

A anemia é uma complicação comum da doença renal crônica (DRC) que se desenvolve no início do curso da DRC, e se torna cada vez mais grave que a doença progride. O tratamento da anemia em pacientes com DRC requer um equilíbrio adequado entre o estímulo à geração de erythroblasts (eritropoiese) e manter os níveis de ferro suficientes para uma óptima produção de hemoglobina (Hb). Assim, a avaliação do estado de ferro é parte integrante de ferro e de gestão de anemia em pacientes com DRC, como o ferro é essencial para a formação de Hb (como é eritropoietina). No entanto, os biomarcadores de laboratório clássicos de deficiência de ferro apresentam uma grande variabilidade biológica em CKD. Em resposta, foram propostos marcadores mais recentes e menos variáveis.

OBJETIVO:

Para resumir a literatura sobre o uso da mais recente contra biomarcadores laboratoriais clássicos de estado de ferro como parte das estratégias de gestão para a deficiência de ferro nos estágios 3-5 pacientes com DRC (não faça diálise e diálise).

FONTES DE DADOS:

Todos os artigos publicados identificados embora MEDLINE (®), e do Cadastro Central Cochrane de Ensaios Controlados, desde o início até Maio de 2012.

SELEÇÃO DO ESTUDO:

estudos selecionados Dois revisores independentemente com base em critérios de elegibilidade pré-determinados. Foram considerados estudos de pacientes pediátricos e adultos que não faça diálise com a fase 3, 4 ou 5 da DRC, os pacientes com DRC em diálise (hemo- ou diálise peritoneal), e os pacientes com transplante renal. Estudos que compararam biomarcadores laboratoriais mais recentes de interesse, como conteúdo de hemoglobina dos reticulócitos (CDH), porcentagem de células vermelhas do sangue (hipocrômicas% hipo), protoporfirina eritrocitária zinco (ZPP), receptor solúvel de transferrina (sTfR), hepcidina, e dispositivos de interferência quântica supercondutora (SQUID), com biomarcadores laboratoriais clássicos, tais como lojas de medula óssea de ferro, ferro sérico, saturação da transferrina (TSAT), capacidade de ligação de ferro e ferritina sérica foram incluídos.

EXTRAÇÃO DE DADOS:

Um revisor abstraído informações artigo em formas de extração de pré-definidos; um segundo revisor verificado as informações sobre para a exatidão. Um protocolo padronizado foi utilizado para extrair detalhes sobre os projetos, diagnósticos, intervenções, resultados e questões metodológicas.

SÍNTESE DOS DADOS:

Um total de 30 artigos foram aceitos, incluindo um polimento e uma publicação em língua japonesa. Nós não identificamos qualquer estudo que forneceram dados dirigindo-se diretamente a nossa questão global (Pergunta-chave 1) sobre o impacto do uso de biomarcadores laboratoriais mais recentes sobre os resultados centrados no paciente (mortalidade, morbidade, qualidade de vida e efeitos adversos). Foram identificados 27 estudos para responder a pergunta chave 2, que aborda o desempenho dos marcadores mais recentes do estado de ferro como um substituto para ou para além de marcadores clássicos. A síntese de dados para Key Pergunta 2 foi dificultada pela falta de testes padrão de referência geralmente aceitos para determinar a deficiência de ferro no contexto da DRC. Dos 27 estudos incluídos, 15 usaram marcadores clássicos dos níveis de ferro para definir "deficiência de ferro", como o padrão de referência para o cálculo da acurácia do teste (sensibilidade e especificidade) de marcadores mais recentes do estado de ferro. Para fins de nossa análise, essa abordagem foi análogo ao avaliar a concordância entre biomarcadores clássicos e mais recentes do estado de ferro; Assim, esses estudos foram incluídos somente para subquestão 2a (O que padrões de referência são utilizados para o diagnóstico da deficiência de ferro em estudos que avaliam o desempenho no teste?). Os restantes 12 estudos investigaram o desempenho do teste de marcadores mais recentes ou clássicos dos níveis de ferro, utilizando-se uma resposta ao tratamento com ferro IV como o padrão de referência para o diagnóstico de deficiência de ferro. Nós, portanto, a síntese desses 12 estudos para Key Pergunta 2. Desses 12 estudos, a maioria dos estudos envolveram apenas pacientes adultos com IRC em hemodiálise (HD pacientes com DRC), apesar de um adulto examinou alguns diálise peritoneal (PD) e que não faça diálise (ND) pacientes com DRC. Apenas um estudo incluiu pacientes com DRC pediátricos. Embora os estudos revisados ​​avaliou muitos marcadores mais recentes, como a CDH,% HYPO, RethE, sTfR, hepcidina, e ZPP, a maioria avaliou CHR ou HYPO% entre os pacientes com DRC HD adultos. Com base em nossa análise, concluímos que há um baixo nível de evidência que tanto CDH e HYPO% têm uma precisão semelhante ou melhor teste global em comparação com marcadores clássicos (TSAT ou ferritina) para prever a resposta ao tratamento com ferro IV (como a referência padrão para a deficiência de ferro). Além disso, os dados de alguns estudos sugerem que a CDH (com valores de corte de <27 ou <28 pg) e HYPO% (com valores de corte de> 6% ou> 10%) apresentam melhor sensibilidade e especificidade para prever a deficiência de ferro do que clássica marcadores (TSAT <20 ou ferritina <100 ng / mL). Há também um baixo nível de evidência que sTfR tem um desempenho teste semelhante em comparação com marcadores clássicos (TSAT ou ferritina) para prever a resposta ao tratamento com ferro IV, mas a força da evidência era insuficiente para chegar a uma conclusão a respeito do desempenho do teste de marcadores mais recentes do estado de ferro como um add-on para marcadores mais velhos, e que de ZPP e hepcidina. Deve notar-se que, em todos os estudos, existe um elevado grau de heterogeneidade nas comparações de teste, as definições para o padrão de referência (uma resposta ao tratamento com ferro IV), o estado de ferro das populações em estudo (avaliada por TSAT ou ferritina), e tratamento fundo. Esta heterogeneidade pode limitar a comparabilidade dos resultados entre os estudos. Para Key Pergunta 3 (impacto sobre os resultados intermediários de marcadores mais recentes em comparação com os marcadores mais velhos), foram identificados apenas dois ensaios clínicos randomizados de curto prazo (4 e 6 meses), registrando-se um total de 354 pacientes adultos com HD de DRC. Conclui-se que há um baixo nível de evidência para uma redução no número de testes de status de ferro e ferro resultante tratamentos intravenosos (resultado intermédio de um post hoc) administrado a doentes cuja gestão ferro foi guiado pela Chr comparados com aqueles guiados por TSAT ou ferritina . Ambos os EACs relataram que Hct permaneceu nas faixas alvo (uma indicação para a adequação da gestão de anemia) durante todo o período de estudo em todas as armas ao acaso, embora o alvo Hct foi maior no julgamento os EUA do que o julgamento japonês. Para Key Pergunta 4 (fatores que afetam o desempenho no teste e utilidade clínica dos marcadores mais recentes), foram incluídos três estudos (1 RCT e 2 coortes prospectivas), bem como dados relevantes de todos os 27 estudos incluídos na Questões-Chave 2; no entanto, encontramos evidências suficientes para tirar conclusões, já que apenas estudos individuais ou comparações indiretas entre os estudos forneceram dados relevantes.

LIMITAÇÕES:

Os dados disponíveis são muito limitadas devido a um elevado grau de heterogeneidade. Existem muitas definições de uma resposta ao tratamento com ferro IV como padrão de referência para a deficiência de ferro. Além disso, há uma falta de um regime uniforme de tratamento com ferro intravenoso em termos de dosagem, a formulação de ferro, frequência de tratamento, e a duração de seguimento para o teste de desafio de ferro (para definir uma resposta) em todos os estudos. Muitos estudos incluídos na revisão também foram classificados como sendo de alto risco de viés, o que limita a sua utilidade para informar a prática clínica.

CONCLUSÕES:

Combinando as provas abordar questões-chave 2, 3 e 4, podemos concluir que todos os biomarcadores laboratoriais atualmente disponíveis dos níveis de ferro (sejam marcadores mais recentes ou clássicos) não têm uma capacidade preditiva ideal quando usado isoladamente para determinar a deficiência de ferro, tal como definido por uma resposta ao teste de desafio de ferro. Além disso, podemos concluir que não há provas suficientes para determinar o desempenho do teste das combinações de biomarcadores mais recentes, ou combinações de biomarcadores mais recentes e clássicos, para o diagnóstico de deficiência de ferro. No entanto, pode ser que a CDH e HYPO% têm melhor capacidade preditiva para a resposta ao tratamento com ferro IV do que marcadores clássicos (TSAT <20 ou ferritina <100 ng / mL) em pacientes com DRC HD. Além disso, os resultados de dois ensaios clínicos randomizados mostraram uma redução no número de testes de status de ferro e resultantes IV tratamentos ferro administrado a doentes cuja gestão ferro foi guiado por CDH, em comparação com aqueles guiados por TSAT ou ferritina. Estes resultados sugerem que a Chr pode reduzir potenciais danos de IV tratamento com ferro, diminuindo a frequência dos testes de ferro, embora a evidência para os potenciais danos associados com os testes ou tratamento associado-teste é insuficiente. No entanto, a força das provas que sustentam essas conclusões é baixo, e ainda há considerável incerteza clínica sobre o uso de marcadores mais recentes na avaliação do estado nutricional de ferro e de gestão da deficiência de ferro em etapas 3-5 pacientes com DRC (tanto que não faça diálise e diálise). Além disso, fatores que podem afetar o desempenho do teste e utilidade clínica dos marcadores laboratoriais mais recentes do estado de ferro permanecem largamente inexplorados.