Clomiphene and anti-oestrogens for ovulation induction in PCOS

ANTECEDENTES: La infertilidad debida a la anovulación es un problema frecuente en las mujeres. El tratamiento oral de primera línea es con antiestrógenos, como el citrato de clomifeno. Lamentablemente puede haber resistencia y se han desarrollado tratamientos alternativos y complementarios. Los mismos incluyen el tamoxifeno, la dexametasona, la bromocriptina y los inhibidores de aromatasa (IA). OBJETIVOS: Determinar la efectividad relativa de los agentes antiestrógenos, con o sin complementos médicos, en las mujeres con anovulación grupo 2 de la OMS. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) (búsqueda 5 de Julio de 2004), CENTRAL (La Cochrane Library Número 2 2004), MEDLINE (1966 a Junio de 2004) y EMBASE (1980 a Junio de 2004) para la identificación de ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentes. Además se realizaron búsquedas en las guías del United Kingdom National Institute for Clinical Excellence (NICE) y en las referencias de las revisiones y ECA pertinentes. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Los ECA que comparen agentes orales antiestrógenos para la inducción de la ovulación (sólos o junto con complementos médicos) en la subfertilidad anovulatoria, se consideraron para su inclusión en la revisión. No se incluyó la metformina y otros agentes sensibilizadores a la insulina. No se incluyó la infertilidad hiperprolactinémica. RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: La extracción de los datos y la evaluación de la calidad de los ensayos fueron realizadas de forma independiente por dos revisores. La medida de resultado primaria fue los nacidos vivos, y las medidas de resultado secundarias fueron: el embarazo, la ovulación, el aborto espontáneo, el embarazo múltiple, la hiperestimulación, el síndrome de hiperestimulación ovárica y los efectos adversos informados por las pacientes. RESULTADOS PRINCIPALES: Se hallaron 12 ECA y se incluyeron en esta revisión. Ningún ensayo informó de los nacidos vivos como medida de resultado. Las tasas de aborto espontáneo y embarazo múltiple se informaron de manera deficiente. Se mostró que el clomifeno era efectivo para aumentar la tasa de embarazo en comparación con el placebo (OR de efectos fijos 5,8; IC del 95%: 1,6 a 21,5; NNT 5,9; IC del 95%: 3,6 a 16,7). No se hallaron pruebas de diferencia en el efecto entre el clomifeno y el tamoxifeno (OR de efectos fijos 1,0; IC del 95%: 0,5 a 2,1). El uso del clomifeno en combinación con el tamoxifeno no halló pruebas del efecto sobre la tasa de embarazo en comparación con el clomifeno sólo (OR de efectos fijos 3,3; IC del 95%: 0,1 a 91,6). La comparación entre dos IA (letrozol y anastrozol) no halló pruebas de una diferencia en el efecto sobre la tasa de embarazo (OR de efectos fijos 1,9; IC del 95%: 0,4 a 8,9). Para la intervención de clomifeno más ketoconazol versus clomifeno no se hallaron pruebas de una diferencia en el efecto para la tasa de embarazo (OR de efectos fijos 2,4; IC del 95%: 0,9 a 6,4). Para clomifeno más bromocriptina versus clomifeno no se hallaron pruebas de una diferencia en el efecto sobre la tasa de embarazo (OR de efectos fijos 1,0; IC del 95%: 0,3 a 3,0). Sin embargo, el clomifeno más el tratamiento con dexametasona resultó en una mejoría significativa en la tasa de embarazo (OR de efectos fijos 11,3; IC del 95%: 5,3 a 24,0; NNT 2,7; IC del 95%: 2,1 a 3,6) en comparación con el clomifeno sólo al igual que el clomifeno más el pretratamiento con anticonceptivos orales combinados (OR de efectos fijos 27,2; IC del 95%: 3,1 a 235,0; NNT 2,0; IC del 95%: 1,4 a 3,4). CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Esta revisión presenta pruebas que apoyan la efectividad del tratamiento de primera línea actual, el citrato de clomifeno. No se hallaron pruebas de una diferencia en el efecto entre el clomifeno y el tamoxifeno. El uso de la dexametasona como complemento del tratamiento con clomifeno parece alentador al igual que los anticonceptivos orales combinados. Esta revisión destacó una insuficiencia en la literatura acerca de los efectos de estos fármacos sobre medidas de resultado como la tasa de aborto espontáneo. Las pruebas a favor de estas intervenciones son imperfectas. Se necesitan ECA de poder estadístico adecuado y de alta calidad metodológica para los tratamientos convencionales como el clomifeno, sólo y con complementos médicos, y también para los fármacos más nuevos como los IA.