The impact of user fees on access to health services in low- and middle-income countries

ANTECEDENTES:

Después de presiones a nivel internacional sobre reformas de financiamiento, muchos países de ingresos bajos y medios introdujeron estrategias de financiamiento sanitario para los usuarios con el objetivo de aumentar los ingresos adicionales de los sistemas de salud. Las estrategias de financiamiento sanitario para los usuarios son los costos exigidos en el momento de utilizar los servicios y se supone que ayudan a reducir el consumo “frívolo” de los servicios de salud, aumentar la calidad de los servicios disponibles y, como resultado, aumentar el uso de los servicios.

OBJETIVOS:

Evaluar la efectividad de introducir, eliminar o cambiar las estrategias de financiamiento sanitario en los usuarios para mejorar el acceso a los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se hicieron búsquedas en 25 bases de datos internacionales, incluyendo el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care, EPOC), CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. También se buscó en los sitios web y en recursos en línea de organismos internacionales, organizaciones y universidades para encontrar literatura gris pertinente. Se realizaron las búsquedas originales entre noviembre 2005 y abril 2006 y la búsqueda actualizada en CENTRAL (DVDROM 2011, número 1); MEDLINE InProcess & Other NonIndexed Citations, Ovid (25 enero, 2011); MEDLINE, Ovid (1948 hasta enero, semana 2, 2011); EMBASE, Ovid (1980 hasta 2011, semana 03) y en EconLit, CSA Illumina (1969  presente) el 26 de enero 2011.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, estudios de series de tiempo interrumpido y estudios controlados tipo antes y después (before and after studies) que informaron una medida objetiva de al menos uno de los resultados siguientes: utilización de la asistencia sanitaria, gastos sanitarios o resultados de salud.

OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Se volvieron a analizar los estudios con datos longitudinales. En los estudios controlados del tipo antes y después (before and after studies), la elasticidad de los precios de la demanda de servicios de salud se computaron como una medida estandarizada. No se realizó un metanálisis debido a la diversidad de contextos y medidas de resultado. En su lugar se realizó un resumen narrativo de las pruebas.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Se incluyeron 16 estudios de 243 identificados. La mayoría de los estudios incluidos mostró deficiencias metodológicas que afectan la fortaleza y la confiabilidad de sus resultados. Cuando se introdujo o se aumentó el financiamiento sanitario se encontró que el uso de los servicios de salud se redujo significativamente en la mayoría de los estudios. Dos estudios encontraron un aumento del uso de los servicios de salud cuando se introdujeron mejorías en la calidad al mismo tiempo que las estrategias de financiamiento sanitario para los usuarios. Sin embargo, estos estudios tienen un alto riesgo de sesgo. No se encontraron pruebas de los efectos sobre los resultados sanitarios ni sobre el gasto sanitario.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

La revisión indica que la reducción o la eliminación del financiamiento sanitario para los usuarios aumentan la utilización de algunos servicios de asistencia sanitaria. Sin embargo, las pruebas emergentes indican que tal cambio puede tener consecuencias no planificadas sobre la utilización de los servicios preventivos y la calidad de los servicios. La revisión también encontró que la introducción o el aumento del financiamiento sanitario pueden tener una repercusión negativa sobre la utilización de los servicios de salud, aunque algunas pruebas indican que cuando se implementan con mejorías en la calidad estas intervenciones podrían ser beneficiosas. La mayoría de los estudios incluidos presentaron deficiencias metodológicas importantes. Se necesitan investigaciones más rigurosas que aporten información a los debates sobre la conveniencia y los efectos de las estrategias de financiamiento sanitario para los usuarios.