The impact of user fees on access to health services in low- and middle-income countries

CONTEXTE:

Suivant une campagne internationale visant à imposer des réformes financières, de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire ont instauré le paiement direct afin de constituer un revenu supplémentaire pour les systèmes de santé. Le paiement direct est une charge prélevée au moment de l'utilisation et est supposé permettre la réduction de la consommation « fantaisiste » des services de santé, accroître la qualité des services accessibles et, comme résultante, augmenter l'utilisation des services.

OBJECTIFS:

Évaluer l'efficacité de l'instauration, de la suppression ou du changement du paiement direct pour améliorer l'accès aux soins dans les pays à revenu faible et intermédiaire

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE:

Nous avons effectué des recherches dans 25 bases de données internationales, y compris dans le registre des essais du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC), CENTRAL, MEDLINE et EMBASE. Nous avons également effectué des recherches dans les sites et les ressources en ligne des institutions et des organisations internationales et des universités afin de trouver de la littérature grise pertinente. Nous avons effectué les premières recherches entre novembre 2005 et avril 2006 et une recherche de mise à jour dans CENTRAL (DVD-ROM 2011, numéro 1) ; MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid (25 janvier 2011) ; MEDLINE, Ovid (1948 jusqu'à la 2ème semaine du mois de janvier 2011) ; EMBASE, Ovid (1980 jusqu'à la 3ème semaine de 2011)et dans EconLit, CSA Illumina (1969 - jusqu'à présent) le 26 janvier 2011.

CRITÈRES DE SÉLECTION:

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés, des séries temporelles interrompues et des études comparatives avant-après qui rapportaient une mesure objective d'au moins l'un des critères de jugement suivants : utilisation des services de soins de santé, dépenses de santé ou résultats sur la santé.

RECUEIL ET ANALYSE DES DONNÉES:

Nous avons ré-analysés les études avec des données longitudinales. Nous avons calculé l'inconstance des prix de la demande pour des services de santé dans les études comparatives avant-après considérée comme mesure standard. Compte tenu de la diversité des contextes et des résultats estimés, nous n'avons pas réalisé de méta-analyse. A la place, nous avons élaboré un résumé narratif des preuves.

RÉSULTATS PRINCIPAUX:

Nous avons inclus 16 études sur les 243 identifiées. La plupart des études incluses comportaient des limites méthodologiques qui réduisaient la qualité des résultats. Quand les frais étaient instaurés ou augmentés, nous avons découvert que l'utilisation des services de santé avait diminué de façon significative dans la plupart des études. Deux études ont permis de démontrer que l'utilisation des services de santé augmentait lorsque des améliorations étaient apportées à la qualité au moment de l'instauration du paiement direct. Ces études présentent toutefois un risque élevé de biais. Nous n'avons pas trouvé de preuves présentant les effets sur les résultats ou les dépenses de santé.

CONCLUSIONS DES AUTEURS:

La revue avance que la réduction ou la suppression du paiement direct augmente l'utilisation de certains services de soins de santé. Toutefois, des preuves récentes suggèrent qu'un tel changement peut entraîner des conséquences non intentionnelles sur l'utilisation des services de soins préventifs et sur la qualité des services. La revue a aussi découvert que l'instauration ou l'augmentation des frais peut avoir un impact négatif sur l'utilisation des services de santé, même si certaines preuves suggèrent lorsqu' elles étaient mises en œuvre en apportant des améliorations à la qualité, ces interventions pouvaient être bénéfiques. La plupart des études incluses souffraient d'importantes faiblesses méthodologiques. Des recherches plus rigoureuses sont nécessaires pour fournir des informations aux discussions sur la nécessité et les effets du paiement direct.