Antecedentes: La meningitis tuberculosa (TBM) es la forma principal de tuberculosis que afecta al sistema nervioso central y está asociada con altas tasas de muerte y discapacidad. La mayoría de las directrices internacionales recomiendan regímenes de tratamiento antituberculoso (ATT) más largos para la TBM que para la tuberculosis pulmonar para prevenir la recaída. Sin embargo, los regímenes más largos se asocian con mala adherencia, lo que podría contribuir al aumento de la recaída, al desarrollo de la resistencia a los fármacos y al aumento de los costos para los pacientes y los sistemas de salud. OBJETIVOS: Comparar los efectos de regímenes de corta duración (seis meses) versus regímenes de curso prolongado para personas con meningitis tuberculosa (TBM). Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 31 de marzo de 2016: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas; El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), publicado en la Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; LILACS 3; INDMED; Y la base de datos de ensayos clínicos controlados de Asia meridional. Se realizaron búsquedas en la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (WHO ICTRP) y en ClinicalTrials.gov para ensayos en curso. También revisamos las listas de referencias de artículos y contactamos a los investigadores en el campo. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios prospectivos de cohortes de adultos y niños con TBM tratados con regímenes antituberculosos que incluyeron rifampicina durante seis meses o más de seis meses. El resultado primario fue la recaída, e incluyó estudios que requerían un mínimo de seis meses de seguimiento después de la finalización del tratamiento. Dos revisores (SJ y HR) evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda bibliográfica para la elegibilidad, y realizaron la extracción de los datos y evaluaciones del "riesgo de sesgo" de los estudios incluidos. Nos pusimos en contacto con los autores del estudio para obtener información adicional cuando era necesario. La mayoría de los datos provienen de estudios de cohortes de un brazo sin comparación directa, por lo que reunimos los hallazgos para cada grupo de cohortes y los presentamos por separado usando un análisis de caso completo. Se evaluó la calidad de la evidencia de forma narrativa, ya que utilizar el enfoque de calificación de recomendaciones de evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE) era inapropiado sin comparaciones directas entre los regímenes de curso corto y prolongado. Cuatro ECA y 12 estudios prospectivos de cohortes cumplieron con nuestros criterios de inclusión e incluyeron un total de 1881 participantes con TBM. Ninguno de los ECA incluidos comparó directamente seis meses con regímenes más largos, por lo que analizamos todos los datos como cohortes individuales para obtener tasas de recaída en cada conjunto de cohortes. Incluimos siete cohortes de participantes tratados durante seis meses, con un total de 458 participantes. Se realizaron tres estudios en Tailandia, dos en Sudáfrica y uno en Ecuador y Papua Nueva Guinea entre los años 1980 y 2009. Se incluyeron 12 cohortes de participantes tratados durante más de seis meses (de ocho a 16 meses), con un Total de 1423 participantes. Cuatro estudios se realizaron en la India, tres en Tailandia y uno en China, Sudáfrica, Rumania, Turquía y Vietnam, entre finales de los años setenta y 2011. La proporción de participantes clasificados como con enfermedad en estadio III (grave) fue mayor en las cohortes Tratados durante seis meses (33,2% frente a 16,9%), pero la proporción con el VIH concurrente conocido fue mayor en las cohortes tratadas durante más tiempo (0/458 frente a 122/1423). Aunque hubo variaciones en los regímenes de tratamiento, la mayoría de las cohortes recibieron isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante la fase intensiva. Los investigadores realizaron un seguimiento más allá de 18 meses después de completar el tratamiento en tres de las siete cohortes tratadas durante seis meses y cinco fuera de Las 12 cohortes tratadas durante ocho a 16 meses. Todos los estudios tuvieron fuentes potenciales de sesgo en su estimación de la tasa de recaída y las comparaciones entre las cohortes se pudieron confundir. La reaparición fue un evento poco frecuente en ambos grupos de cohortes (3/369 (0.8%) con seis meses de tratamiento versus 7/915 (0,8%) con más tiempo), con una sola muerte atribuida a la recaída en cada grupo. En general, la proporción de participantes que murieron fue mayor en las cohortes tratadas durante más de seis meses (447/1423 (31,4%) frente a 58/458 (12,7%)). Sin embargo, la mayoría de las muertes ocurrieron durante los primeros seis meses en ambas cohortes de tratamiento, lo que sugirió que la diferencia en la tasa de mortalidad no estaba directamente relacionada con la duración del TCA, sino que se debía a la confusión. La curación clínica fue mayor en el grupo de cohortes tratadas durante seis meses (408/458 (89,1%) versus más de seis meses (984/1336 (73,7%)), en consonancia con las observaciones de las defunciones. Los participantes no cumplieron con el tratamiento con seis (4/370 (1,1%)) frente a un tratamiento más prolongado (8/355 (2,3%)), y la adherencia no se informó bien. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: En todas las cohortes la mayoría de las muertes ocurrieron en los primeros seis meses; Y la recaída fue infrecuente en todos los participantes independientemente del régimen. Otras inferencias son probablemente inapropiadas, dado que se trata de datos observacionales y es probable que haya confusión. Estos datos son casi todos de los participantes que son VIH-negativos, y por lo tanto las inferencias no se aplicarán a la eficacia y la seguridad de los regímenes de seis meses en personas VIH-positivas. Se necesitan ECAs bien diseñados o grandes estudios prospectivos de cohortes que comparen seis meses con regímenes de tratamiento más largos con largos períodos de seguimiento establecidos al inicio del ATT para resolver la incertidumbre con respecto a la seguridad y eficacia de los regímenes de seis meses para TBM.
Antecedentes: La meningitis tuberculosa es una forma grave de tuberculosis (TB) que afecta a las meninges que cubren el cerebro y la médula espinal de una persona. Se asocia con altas tasas de mortalidad y con discapacidad en las personas que sobreviven. Los corticosteroides se han utilizado como un complemento a los fármacos antituberculosos para tratar a las personas con meningitis tuberculosa, pero su papel ha sido controvertido. OBJETIVOS: Evaluar los efectos de los corticosteroides como complemento del tratamiento antituberculoso sobre la muerte y discapacidad grave en personas con meningitis tuberculosa. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Grupos Cochrane de Enfermedades Infecciosas hasta el 18 de marzo de 2016; CENTRAL; MEDLINE; EMBASE; LILACS 3; Y ensayos controlados actuales. También nos pusimos en contacto con investigadores y organizaciones que trabajan en el campo, y verificamos las listas de referencias. Ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento con corticosteroides más antituberculosos con tratamiento antituberculoso solo en personas con meningitis tuberculosa diagnosticada clínicamente e incluyeron muerte o discapacidad como medidas de resultado. Recopilación y análisis de datos: Evaluamos de forma independiente los resultados de búsqueda y la calidad metodológica, y extrajimos los datos de los ensayos incluidos. Se analizaron los datos utilizando los coeficientes de riesgo (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC) y se utilizó un modelo de efectos fijos. Se realizó un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis), en el que se incluyó a todos los participantes asignados al azar al tratamiento en el denominador. Este análisis supone que todos los participantes que se perdieron en el seguimiento tienen buenos resultados. Se realizó un análisis de sensibilidad para explorar el impacto de los datos faltantes. En el seguimiento de tres a 18 meses, los esteroides reducen las muertes en casi una cuarta parte (RR 0,75; IC del 95%: 0,65 a 0,87; nueve ensayos, 1337 participantes, pruebas de alta calidad). El déficit neurológico incapacitante no es común en los supervivientes, y los esteroides pueden tener poco o ningún efecto en este resultado (RR 0,92, IC del 95%: 0,71 a 1,20; ocho ensayos, 1314 participantes, evidencia de baja calidad). No hubo diferencias entre los grupos en la incidencia de eventos adversos, que incluyeron sangrado gastrointestinal, infecciones bacterianas invasivas, hiperglucemia y disfunción hepática. Un ensayo siguió a los participantes durante cinco años. El efecto sobre la muerte ya no era evidente en este momento (RR 0,93; IC del 95%: 0,78 a 1,12; un ensayo, 545 participantes, pruebas de calidad moderada); Y no hubo diferencias en el déficit neurológico incapacitante (RR 0,91, IC del 95%: 0,49 a 1,69, un ensayo, 545 participantes, pruebas de baja calidad). Un ensayo incluyó personas positivas al virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El análisis estratificado por estatus VIH en este ensayo no mostró heterogeneidad, con estimaciones puntuales de muerte (RR 0,90, IC del 95%: 0,67 a 1,20, un ensayo, 98 participantes) y discapacidad (RR 1,23, IC del 95%: 0,08 a 19,07; , 98 participantes) similares a los participantes VIH-negativos en el mismo ensayo. Los corticosteroides reducen la mortalidad por meningitis tuberculosa, al menos a corto plazo. Los corticosteroides pueden no tener efecto en el número de personas que sobreviven a la meningitis tuberculosa con déficit neurológico incapacitante, pero este resultado es menos común que la muerte y el IC para El efecto relativo incluye el posible daño. Sin embargo, es poco probable que este pequeño daño sea cuantitativamente importante en comparación con la reducción de la mortalidad. El número de personas seropositivas incluidas en la revisión es pequeño, por lo que no estamos seguros si los beneficios en términos de reducción de la mortalidad se preservan en Este grupo de pacientes.
ANTECEDENTES: Los efectos de los corticosteroides son sistémicos, pero sus beneficios en la tuberculosis se consideran órgano específico, con los médicos que los utilizan de forma rutinaria para el tratamiento de algunas formas de tuberculosis (como meningitis), pero no en otros. El objetivo fue evaluar los efectos de los esteroides en la mortalidad atribuible a todas las formas de tuberculosis en todos los sistemas de órganos.
MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis para estimar la eficacia de los esteroides para la prevención de la mortalidad en todas las formas de tuberculosis, y para cuantificar la heterogeneidad en este resultado entre los órganos y sistemas afectados. Se realizaron búsquedas en el Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas registro de ensayos, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, Embase y Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) para los estudios publicados hasta al 6 de septiembre de 2012, y revisado referencia listas de los estudios incluidos y las revisiones pertinentes. Se incluyeron todos los ensayos en personas con tuberculosis en cualquier sistema orgánico, con tuberculosis clínicamente definida o microbiológicamente. No hubo restricciones por edad, comorbilidad, idioma de publicación o tipo, la dosis o la duración del tratamiento con esteroides. Se utilizó el método de Mantel-Haenszel para resumir la mortalidad entre los ensayos.
RESULTADOS: Se identificaron 41 ensayos elegibles, 18 de los cuales evaluaron la tuberculosis pulmonar. 20 de los 41 ensayos (incluidos 13 de los de tuberculosis pulmonar) se realizaron antes de la introducción de la quimioterapia antituberculosa moderna con rifampicina. Meta-análisis estratificado por órganos y sistemas afectados no identificó heterogeneidad, esteroides redujo la mortalidad en un 17% (riesgo relativo [RR] 0,83, IC del 95%: 0,74 -0 · 92, I (2) 0%), consistente a través de todos grupos de órganos. En un análisis de sensibilidad que sólo incluyó ensayos que utilizaron regímenes que contienen rifampicina, los resultados fueron similares (RR 0,85, IC del 95% 0.74 -0 · 98, yo (2) 21%). Un análisis de sensibilidad en la tuberculosis pulmonar que los ensayos excluidos con altos riesgos potenciales de sesgo sugirió un ligero beneficio, pero la estimación puntual fue más cercano a ningún efecto y la diferencia no fue significativa (RR 0,93, IC del 95%: 0,60 -1 44).
INTERPRETACIÓN: Los esteroides pueden ser eficaces en la reducción de la mortalidad por todas las formas de tuberculosis, incluida la tuberculosis pulmonar. Sin embargo, se necesita más evidencia ya que pocos estudios recientes han evaluado la eficacia de los corticosteroides en pacientes con tuberculosis pulmonar.
FINANCIACIÓN: Departamento para el Desarrollo Internacional.
Antecedentes: La meningitis tuberculosa (TBM) es la forma principal de tuberculosis que afecta al sistema nervioso central y está asociada con altas tasas de muerte y discapacidad. La mayoría de las directrices internacionales recomiendan regímenes de tratamiento antituberculoso (ATT) más largos para la TBM que para la tuberculosis pulmonar para prevenir la recaída. Sin embargo, los regímenes más largos se asocian con mala adherencia, lo que podría contribuir al aumento de la recaída, al desarrollo de la resistencia a los fármacos y al aumento de los costos para los pacientes y los sistemas de salud.
OBJETIVOS:
Comparar los efectos de regímenes de corta duración (seis meses) versus regímenes de curso prolongado para personas con meningitis tuberculosa (TBM). Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 31 de marzo de 2016: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas; El Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), publicado en la Cochrane Library; MEDLINE; EMBASE; LILACS 3; INDMED; Y la base de datos de ensayos clínicos controlados de Asia meridional. Se realizaron búsquedas en la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud (WHO ICTRP) y en ClinicalTrials.gov para ensayos en curso. También revisamos las listas de referencias de artículos y contactamos a los investigadores en el campo. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios prospectivos de cohortes de adultos y niños con TBM tratados con regímenes antituberculosos que incluyeron rifampicina durante seis meses o más de seis meses. El resultado primario fue la recaída, e incluyó estudios que requerían un mínimo de seis meses de seguimiento después de la finalización del tratamiento. Dos revisores (SJ y HR) evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda bibliográfica para la elegibilidad, y realizaron la extracción de los datos y evaluaciones del "riesgo de sesgo" de los estudios incluidos. Nos pusimos en contacto con los autores del estudio para obtener información adicional cuando era necesario. La mayoría de los datos provienen de estudios de cohortes de un brazo sin comparación directa, por lo que reunimos los hallazgos para cada grupo de cohortes y los presentamos por separado usando un análisis de caso completo. Se evaluó la calidad de la evidencia de forma narrativa, ya que utilizar el enfoque de calificación de recomendaciones de evaluación, desarrollo y evaluación (GRADE) era inapropiado sin comparaciones directas entre los regímenes de curso corto y prolongado. Cuatro ECA y 12 estudios prospectivos de cohortes cumplieron con nuestros criterios de inclusión e incluyeron un total de 1881 participantes con TBM. Ninguno de los ECA incluidos comparó directamente seis meses con regímenes más largos, por lo que analizamos todos los datos como cohortes individuales para obtener tasas de recaída en cada conjunto de cohortes. Incluimos siete cohortes de participantes tratados durante seis meses, con un total de 458 participantes. Se realizaron tres estudios en Tailandia, dos en Sudáfrica y uno en Ecuador y Papua Nueva Guinea entre los años 1980 y 2009. Se incluyeron 12 cohortes de participantes tratados durante más de seis meses (de ocho a 16 meses), con un Total de 1423 participantes. Cuatro estudios se realizaron en la India, tres en Tailandia y uno en China, Sudáfrica, Rumania, Turquía y Vietnam, entre finales de los años setenta y 2011. La proporción de participantes clasificados como con enfermedad en estadio III (grave) fue mayor en las cohortes Tratados durante seis meses (33,2% frente a 16,9%), pero la proporción con el VIH concurrente conocido fue mayor en las cohortes tratadas durante más tiempo (0/458 frente a 122/1423). Aunque hubo variaciones en los regímenes de tratamiento, la mayoría de las cohortes recibieron isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante la fase intensiva. Los investigadores realizaron un seguimiento más allá de 18 meses después de completar el tratamiento en tres de las siete cohortes tratadas durante seis meses y cinco fuera de Las 12 cohortes tratadas durante ocho a 16 meses. Todos los estudios tuvieron fuentes potenciales de sesgo en su estimación de la tasa de recaída y las comparaciones entre las cohortes se pudieron confundir. La reaparición fue un evento poco frecuente en ambos grupos de cohortes (3/369 (0.8%) con seis meses de tratamiento versus 7/915 (0,8%) con más tiempo), con una sola muerte atribuida a la recaída en cada grupo. En general, la proporción de participantes que murieron fue mayor en las cohortes tratadas durante más de seis meses (447/1423 (31,4%) frente a 58/458 (12,7%)). Sin embargo, la mayoría de las muertes ocurrieron durante los primeros seis meses en ambas cohortes de tratamiento, lo que sugirió que la diferencia en la tasa de mortalidad no estaba directamente relacionada con la duración del TCA, sino que se debía a la confusión. La curación clínica fue mayor en el grupo de cohortes tratadas durante seis meses (408/458 (89,1%) versus más de seis meses (984/1336 (73,7%)), en consonancia con las observaciones de las defunciones. Los participantes no cumplieron con el tratamiento con seis (4/370 (1,1%)) frente a un tratamiento más prolongado (8/355 (2,3%)), y la adherencia no se informó bien.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
En todas las cohortes la mayoría de las muertes ocurrieron en los primeros seis meses; Y la recaída fue infrecuente en todos los participantes independientemente del régimen. Otras inferencias son probablemente inapropiadas, dado que se trata de datos observacionales y es probable que haya confusión. Estos datos son casi todos de los participantes que son VIH-negativos, y por lo tanto las inferencias no se aplicarán a la eficacia y la seguridad de los regímenes de seis meses en personas VIH-positivas. Se necesitan ECAs bien diseñados o grandes estudios prospectivos de cohortes que comparen seis meses con regímenes de tratamiento más largos con largos períodos de seguimiento establecidos al inicio del ATT para resolver la incertidumbre con respecto a la seguridad y eficacia de los regímenes de seis meses para TBM.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
