Immunosuppressive T‐cell antibody induction for heart transplant recipients

ANTECEDENTES:

El trasplante de corazón se ha convertido en una opción de tratamiento valiosa y bien aceptada por insuficiencia cardiaca en etapa terminal. El rechazo del corazón trasplantado por el cuerpo del receptor es un riesgo para el éxito del procedimiento, y la inmunosupresión de por vida es necesario para evitar esto. Se requiere evidencia clara para identificar la mejor estrategia, más segura y efectiva de tratamiento inmunosupresor para los receptores de trasplante de corazón. Hasta la fecha, no existe un consenso sobre el uso de anticuerpos inmunosupresores contra las células T para la inducción tras un trasplante cardíaco.

OBJETIVOS:

Analizar las ventajas, los daños, la viabilidad y la tolerabilidad del inmunosupresor de células T de la inducción de anticuerpos frente a placebo, o ningún inducción de anticuerpos, u otro tipo de inducción con anticuerpos para los receptores de trasplante de corazón.
Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (número 11, 2012), MEDLINE (Ovid) (1946 hasta noviembre, semana 1 de 2012), EMBASE (Ovid) (1946 hasta 2012 semana 45), ISI Web of Ciencia (14 de noviembre de 2012); también se realizaron búsquedas de dos registros de ensayos clínicos y se verificaron las listas de referencias en noviembre de 2012.
Criterios de selección: Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evaluaron inmunosupresor de inducción de anticuerpos de las células T para los receptores de trasplante de corazón. Dentro de los ensayos individuales, se requiere que todos los participantes recibirán el mismo tratamiento inmunosupresor de mantenimiento.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente. Se utilizó el análisis RevMan para el análisis estadístico de los datos dicotómicos, con riesgo relativo (RR), y de los datos continuos con la diferencia de medias (DM), ambos con intervalos de confianza del 95% (IC). Se utilizaron los componentes metodológicos para evaluar los riesgos de errores sistemáticos (sesgo). Se utilizó el análisis secuencial de los ensayos para evaluar los riesgos de errores aleatorios (juego de azar). Se evaluó la mortalidad, rechazo agudo, la infección, la infección por citomegalovirus (CMV), trastorno linfoproliferativo post-trasplante, el cáncer, los eventos adversos, la vasculopatía crónica del injerto, la función renal, la hipertensión, la diabetes mellitus, y la hiperlipidemia.
Resultados principales: En esta revisión, se incluyeron 22 ECA que investigaron el uso de la inducción de anticuerpos de las células T, con un total de 1.427 pacientes trasplantados. Todos los ensayos se consideraron en un alto riesgo de sesgo. Cinco ensayos, con un total de 606 participantes, compararon cualquier tipo de inducción de anticuerpos de las células T versus ninguna inducción de anticuerpos; cuatro ensayos, con un total de 576 participantes, la interleucina-2 antagonista del receptor en comparación (IL-2 RA) versus ninguna inducción; un ensayo, con 30 participantes, comparó el anticuerpo monoclonal (distintos de IL-2 RA) versus ninguna inducción de anticuerpos; dos ensayos, con un total de 159 participantes, en comparación con la IL-2 RA frente anticuerpo monoclonal (distintos de IL-2 RA) de inducción ; cuatro ensayos, con un total de 185 participantes, en comparación IL-2 RA frente a la inducción de anticuerpos policlonales; siete ensayos, con un total de 315 participantes, en comparación anticuerpo monoclonal (distintos de IL-2 RA) frente a la inducción de anticuerpos policlonales, y cuatro ensayos , con un total de 162 participantes, en comparación inducción policlonal de anticuerpos frente a otro tipo o dosis de anticuerpos policlonales.
No se encontraron diferencias significativas para ninguna de las comparaciones de los resultados de mortalidad, la infección, la infección por CMV, trastorno linfoproliferativo post-trasplante, el cáncer, los efectos adversos, la vasculopatía crónica del injerto, la función renal, la hipertensión, la diabetes mellitus o la hiperlipidemia. El rechazo agudo fue significativamente menos frecuente cuando la IL-2 RA inducción se comparó con ninguna de inducción (93/284 (33%) frente a 132/292 (45%), RR 0,73, IC del 95%: 0,59 a 0,90; I2 57%) la aplicación de la modelo de efectos fijos. No se encontraron diferencias significativas cuando se aplicó el modelo de efectos aleatorios (RR 0.73, IC 95%: 0,46 a 1,17; I2 57%). Además, el rechazo agudo fue más frecuente cuando estadísticamente IL-2 RA inducción se comparó con la inducción de anticuerpos policlonales (24/90 (27%) versus 10/95 (11%), RR 2,43, IC del 95%: 1,01 a 5,86; I2 28 %). Por todas estas diferencias en el rechazo agudo, los límites de gasto de alfa-secuencial de los ensayos no fueron cruzados y los tamaños información requerida no se alcanzaron cuando se realizó el análisis secuencial de los ensayos, lo que indica que no podemos excluir los errores aleatorios.
Hemos observado algunas diferencias puntuales significativas en los eventos adversos en algunas de las comparaciones, sin embargo las definiciones de eventos adversos variaron entre los ensayos, y el número de participantes y eventos en estos resultados fueron demasiado pequeños para permitir conclusiones definitivas que se pueden extraer.
Conclusiones de los revisores: Esta revisión muestra que el rechazo agudo puede ser reducido por la IL-2 RA en comparación con ninguna inducción, y por la inducción de anticuerpos policlonales en comparación con la IL-2 RA, aunque los análisis secuencial de los ensayos no se pueden excluir errores aleatorios, y el significado de nuestras observaciones dependido del modelo estadístico utilizado. Además, la revisión no muestra otros beneficios claros o daños asociados con el uso de cualquier tipo de inducción de anticuerpos de células T en comparación con ninguna de inducción, o cuando un tipo de anticuerpo de células T se compara con otro tipo de anticuerpo. El número de ensayos que investigaban el uso de anticuerpos contra las células T para la inducción después de un trasplante de corazón es pequeño, y el número de participantes y los resultados en estos ECA es limitada. Por otra parte, los ensayos incluidos se encuentran en un alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, se necesitan más ECA para evaluar los beneficios y daños de la inducción de anticuerpos de las células T de los pacientes trasplantados. Tales ensayos deben ser realizados con bajo riesgo de error sistemático y aleatorio.