BACKGROUND:: Treatment options for clozapine resistance are diverse whereas, in contrast, the evidence for augmentation or combination strategies is sparse.
AIMS:: We aimed to extract levels of evidence from available data and extrapolate recommendations for clinical practice.
METHODS:: We conducted a systematic literature search in the PubMed/MEDLINE database and in the Cochrane database. Included meta-analyses were assessed using Scottish Intercollegiate Guidelines Network criteria, with symptom improvement as the endpoint, in order to develop a recommendation grade for each clinical strategy identified.
RESULTS:: Our search identified 21 meta-analyses of clozapine combination or augmentation strategies. No strategies met Grade A criteria. Strategies meeting Grade B included combinations with first- or second-generation antipsychotics, augmentation with electroconvulsive therapy for persistent positive symptoms, and combination with certain antidepressants (fluoxetine, duloxetine, citalopram) for persistent negative symptoms. Augmentation strategies with mood-stabilisers, anticonvulsants, glutamatergics, repetitive transcranial magnetic stimulation, transcranial direct current stimulation or cognitive behavioural therapy met Grades C-D criteria only.
CONCLUSION:: More high-quality clinical trials are needed to evaluate the efficacy of add-on treatments for symptom improvement in patients with clozapine resistance. Applying definitions of clozapine resistance would improve the reporting of future clinical trials. Augmentation with second-generation antipsychotics and first-generation antipsychotics can be beneficial, but the supporting evidence is from low-quality studies. Electroconvulsive therapy may be effective for clozapine-resistant positive symptoms.
La clozapina constituye el tratamiento de elección en los pacientes con esquizofrenia que no presentan remisión de los síntomas pese al manejo con antipsicóticos por periodos de tiempo y en dosis adecuados. Sin embargo, un porcentaje importante persiste sintomático pese al tratamiento con dosis óptimas de clozapina, por lo que se ha planteado que agregar un segundo antipsicótico podría mejorar la respuesta clínica. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, identificamos 17 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 62 estudios, entre ellos 26 estudios aleatorizados pertinentes. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que agregar un segundo antipsicótico a la clozapina en pacientes con esquizofrenia resistente probablemente resulta en poca o nula diferencia en la respuesta clínica, y aumenta los efectos adversos.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
INTRODUCCIÓN: Los meta-análisis son una manera conveniente para los clínicos y los investigadores para revisar los datos con respecto a las diferentes intervenciones. Los meta-análisis puede superar muchas de las limitaciones de los estudios individuales, a saber, el poder para detectar diferencias, y ayudar a resolver los resultados de los estudios inconsistentes. Áreas cubiertas: Este artículo es una revisión de los meta-análisis de los antipsicóticos atípicos orales para el tratamiento de la esquizofrenia, que se encuentra a través de PubMed y Cochrane Database of Systematic Reviews. Un total de 91 meta-análisis fueron identificados que incluían datos sobre la eficacia de resultado para los 10 antipsicóticos atípicos disponibles en los EE.UU. (11 centrado en la clozapina, 17 para la risperidona, la olanzapina 8, 5 para quetiapina, ziprasidona para 3, 10 para el aripiprazol, 5 para paliperidona, 1 para iloperidone, 0 para asenapina o lurasidone, y otros 31 que fueron clasificados de manera más amplia). Esto incluye revisiones Cochrane y otros informes del mismo modo ejecutadas, así como los análisis agrupados etiquetados meta-en PubMed como un meta-análisis. OPINIÓN DE LOS EXPERTOS: En general, existe una gran heterogeneidad entre los antipsicóticos atípicos en términos de eficacia, con clozapina que evidencia consistente superioridad sobre los antipsicóticos típicos, seguido por detrás de la olanzapina y la risperidona. Los metanálisis general no son compatibles con las diferencias de eficacia entre los antipsicóticos atípicos en comparación con los agentes más antiguos típicos. Aunque esta revisión se centra en la eficacia, otras consideraciones son también importantes, incluyendo las grandes diferencias de tolerabilidad entre todos los agentes y la necesidad de individualizar la elección medicina basada en la historia pasada de la respuesta terapéutica, antecedentes de problemas de tolerancia y los valores personales del individuo y sus preferencias .
: Treatment options for clozapine resistance are diverse whereas, in contrast, the evidence for augmentation or combination strategies is sparse.
AIMS:
: We aimed to extract levels of evidence from available data and extrapolate recommendations for clinical practice.
METHODS:
: We conducted a systematic literature search in the PubMed/MEDLINE database and in the Cochrane database. Included meta-analyses were assessed using Scottish Intercollegiate Guidelines Network criteria, with symptom improvement as the endpoint, in order to develop a recommendation grade for each clinical strategy identified.
RESULTS:
: Our search identified 21 meta-analyses of clozapine combination or augmentation strategies. No strategies met Grade A criteria. Strategies meeting Grade B included combinations with first- or second-generation antipsychotics, augmentation with electroconvulsive therapy for persistent positive symptoms, and combination with certain antidepressants (fluoxetine, duloxetine, citalopram) for persistent negative symptoms. Augmentation strategies with mood-stabilisers, anticonvulsants, glutamatergics, repetitive transcranial magnetic stimulation, transcranial direct current stimulation or cognitive behavioural therapy met Grades C-D criteria only.
CONCLUSION:
: More high-quality clinical trials are needed to evaluate the efficacy of add-on treatments for symptom improvement in patients with clozapine resistance. Applying definitions of clozapine resistance would improve the reporting of future clinical trials. Augmentation with second-generation antipsychotics and first-generation antipsychotics can be beneficial, but the supporting evidence is from low-quality studies. Electroconvulsive therapy may be effective for clozapine-resistant positive symptoms.
