BACKGROUND: Beta-blockers are widely used for many cardiovascular conditions; however, their efficacy in contemporary clinical practice remains uncertain.
METHODS: We performed a prospectively designed, umbrella review of meta-analyses of randomised controlled trials (RCTs) investigating the evidence of beta-blockers in the contemporary management of coronary artery disease (CAD), heart failure (HF), patients undergoing surgery or hypertension (registration: PROSPERO CRD42016038375). We searched MEDLINE, EMBASE and the Cochrane Library from inception until December 2018. Outcomes were analysed as beta-blockers versus control for all-cause mortality, myocardial infarction (MI), incident HF or stroke. Two independent investigators abstracted the data, assessed the quality of the evidence and rated the certainty of evidence.
RESULTS: We identified 98 meta-analyses, including 284 unique RCTs and 1,617,523 patient-years of follow-up. In CAD, 12 meta-analyses (93 RCTs, 103,481 patients) showed that beta-blockers reduced mortality in analyses before routine reperfusion, but there was a lack of benefit in contemporary studies where ≥ 50% of patients received thrombolytics or intervention. Beta-blockers reduced incident MI at the expense of increased HF. In HF with reduced ejection fraction, 34 meta-analyses (66 RCTs, 35,383 patients) demonstrated a reduction in mortality and HF hospitalisation with beta-blockers in sinus rhythm, but not in atrial fibrillation. In patients undergoing surgery, 23 meta-analyses (89 RCTs, 19,211 patients) showed no effect of beta-blockers on mortality for cardiac surgery, but increased mortality in non-cardiac surgery. In non-cardiac surgery, beta-blockers reduced MI after surgery but increased the risk of stroke. In hypertension, 27 meta-analyses (36 RCTs, 260,549 patients) identified no benefit versus placebo, but beta-blockers were inferior to other agents for preventing mortality and stroke.
CONCLUSIONS: Beta-blockers substantially reduce mortality in HF patients in sinus rhythm, but for other conditions, clinicians need to weigh up both benefit and potential risk.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
OBJECTIVE: Multiple systematic reviews address the effect of antihypertensive treatment in people with diabetes. Here, we summarize current systematic reviews concerning antihypertensive treatment effect at different blood pressure (BP) levels, and relative treatment effect of different antihypertensive agents.
METHODS: We searched MEDLINE, BIOSIS, DARE and CDSR during years 2005-2016. Eligibility criteria, number of trials and participants, outcomes analysed, statistical methods used for data synthesis, and principal results were extracted for each review. Review quality was assessed using the assessment of multiple systematic reviews tool.
RESULTS: We found four reviews concerning BP treatment level. These consistently showed that the effect of antihypertensive treatment on mortality, cardiovascular disease and coronary heart disease was attenuated at lower BP levels. If SBP was more than 140 mmHg, treatment reduced all-cause and cardiovascular mortality, cardiovascular disease, stroke, myocardial infarction and heart failure. If SBP was less than 140 mmHg, treatment increased the risk of cardiovascular death. We found eight reviews concerning choice of agent. We found no difference between angiotensin-converting enzyme inhibitors, angotensin receptor blockers, beta-blockers, calcium channel blockers and diuretics in preventing all-cause or cardiovascular mortality, combined cardiovascular disease, coronary heart disease and end-stage renal disease. Minor differences exist for stroke and heart failure. Data were limited on people with type 1 diabetes and very elderly patients with type 2 diabetes. None of the reviews concerning choice of agent included all relevant trials.
CONCLUSION: The available evidence supports treatment in people with type 2 diabetes and SBP more than 140 mmHg, using any of the major antihypertensive drug classes.
Existe controversia en cuanto al beneficio de las estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca. Si bien disminuyen parámetros inflamatorios y mejoran algunos parámetros ecocardiográficos, existe duda de si esto se traduce en desenlaces clínicamente relevantes. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 21 estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Se concluye que el uso de estatinas en pacientes con insuficiencia cardiaca no disminuye la mortalidad, y podría tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de hospitalización por falla cardiaca u otros desenlaces clínicos.
Los betabloqueadores tienen un beneficio demostrado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida. Sin embargo, su rol en pacientes con fracción de eyección preservada no está tan claro. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, identificamos cuatro revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 19 estudios primarios, entre ellos siete estudios aleatorizados que responden la pregunta de este resumen. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso de betabloqueadores en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada probablemente resulta en poca o nula diferencia en el riesgo de muerte u hospitalización por cualquier causa.
Los antagonistas del receptor de angiotensina son habitualmente considerados equivalentes a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y fracción de eyección disminuida. Incluso algunas de las principales guías clínicas lo recomiendan como primera alternativa debido a un perfil de efectos adversos más favorable. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos cuatro revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen ocho estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que los antagonistas del receptor de angiotensina probablemente tienen el mismo efecto sobre la mortalidad que los inhibidores de la enzima convertidora, y podrían ser equivalentes también en su efecto sobre el riesgo de hospitalizaciones. El abandono de tratamiento por efectos adversos es probablemente menor con antagonistas del receptor de angiotensina que con inhibidores de la enzima convertidora.
Los Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARA2), constituyen el tratamiento de primera línea para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida, sin embargo el rol en pacientes con fracción de eyección conservada es controvertido. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos cinco revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen cinco estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Se concluye que los IECA o ARA2 no disminuyen la mortalidad ni el riesgo de hospitalizaciones en este grupo de pacientes.
PROBLEMA: El tratamiento con antagonistas de aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y fracción de eyección disminuida disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por lo que es ampliamente recomendado. Sin embargo, no está clara la utilidad de esta clase de fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada.
MENSAJES CLAVE: La adición de antagonistas de aldosterona al tratamiento crónico de pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por descompensación de la insuficiencia cardiaca. Los antagonistas de aldosterona tienen un beneficio similar en todo el espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca, independiente de su capacidad funcional o fracción de eyección. Las principales guías de práctica clínica no han considerado buena parte de la evidencia existente, y por lo tanto son más restrictivas en cuanto al tipo de pacientes con insuficiencia cardiaca en que se recomiendan estos fármacos. Espironolactona, un fármaco de amplia disponibilidad y bajo costo, parece ser la mejor elección para la gran mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca que requieren un antagonista de aldosterona.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
OBJETIVO: Determinar la eficacia comparativa de ejercicios versus intervenciones farmacológicas sobre los resultados de mortalidad.
Diseño Estudio Metaepidemiological.
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD: Meta-análisis de ensayos controlados aleatorios con resultados de mortalidad comparando la eficacia de las intervenciones de ejercicios y medicamentos entre sí o con control (placebo o la atención habitual).
FUENTES DE DATOS: Medline y Cochrane Database of Systematic Reviews, mayo de 2013.
Medida de resultado principal: Mortalidad.
SÍNTESIS: Se combinaron los resultados del estudio de mortalidad nivel de pruebas de ejercicio y de drogas que utilizan la red de efectos aleatorios meta-análisis.
RESULTADOS: Se incluyeron 16 (cuatro ejercicios y 12 drogas) meta-análisis. La incorporación de un tres ensayos de ejercicios recientes adicionales, nuestra revisión incluyó colectivamente 305 ensayos controlados aleatorios con 339.274 participantes. Al otro lado de las cuatro condiciones con evidencia sobre la eficacia del ejercicio sobre los resultados de mortalidad (prevención secundaria de la enfermedad coronaria, la rehabilitación del accidente cerebrovascular, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, la prevención de la diabetes), 14.716 participantes fueron asignados al azar a las intervenciones de actividad física en 57 ensayos. No hay diferencias estadísticamente detectables eran evidentes entre las intervenciones de ejercicios y medicamentos en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria y la prediabetes. Intervenciones de actividad física fueron más eficaces que el tratamiento farmacológico de los pacientes con ictus (odds ratios, el ejercicio v anticoagulantes 0,09, 95% intervalos de credibilidad 0,01 a 0,70 y el ejercicio v antiplaquetarios 0,10, 0,01 a 0,62). Los diuréticos fueron más efectivos que el ejercicio en la insuficiencia cardíaca (ejercicio v diuréticos 4,11, 1,17 a 24,76). Inconsistencia entre comparaciones directas e indirectas no fue significativa.
CONCLUSIONES: Aunque limitada en cantidad, pruebas de ensayos aleatorios existentes en las intervenciones de ejercicios sugiere que el ejercicio y muchas intervenciones de drogas suelen ser potencialmente similares en términos de sus beneficios en la mortalidad en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria, la rehabilitación después del accidente cerebrovascular, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, y prevención de la diabetes.
La insuficiencia cardiaca sigue siendo un diagnóstico común, especialmente en las personas mayores. Continúa siendo asociado con morbilidad y mortalidad significativas, pero los grandes avances en el diagnóstico y manejo de haber ocurrido y continuará mejorando los síntomas y otros resultados en los pacientes. La Sociedad Canadiense Cardiovascular publicó sus primeras recomendaciones de la conferencia de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca en 1994, seguido por dos breves actualizaciones, y volvió a convocar esta conferencia de consenso para proporcionar una revisión global de conocimientos y estrategias de gestión actuales. Nueva evidencia de ensayos clínicos y metaanálisis fueron revisados críticamente por un panel multidisciplinario primaria que desarrollaron ambas recomendaciones y consejos prácticos, los cuales fueron revisados por un panel secundario. El documento resultante está destinado a proporcionar consejos prácticos para especialistas, médicos de familia, enfermeras, farmacéuticos y otros que están involucrados en el cuidado de pacientes con insuficiencia cardiaca. Manejo de la insuficiencia cardiaca comienza con un diagnóstico preciso, y requiere una terapia de combinación de fármacos racional, la individualización de la atención de cada paciente (con base en sus síntomas, presentación clínica y gravedad de la enfermedad), intervenciones mecánicas apropiadas, incluyendo la revascularización y dispositivos, los esfuerzos de colaboración entre los profesionales de la salud y la educación y la cooperación del paciente y sus cuidadores inmediatos. El objetivo es traducir las mejores terapias basadas en la evidencia a la práctica clínica con un impacto medible en la salud de los pacientes con insuficiencia cardiaca en Canadá.
Beta-blockers are widely used for many cardiovascular conditions; however, their efficacy in contemporary clinical practice remains uncertain.
METHODS:
We performed a prospectively designed, umbrella review of meta-analyses of randomised controlled trials (RCTs) investigating the evidence of beta-blockers in the contemporary management of coronary artery disease (CAD), heart failure (HF), patients undergoing surgery or hypertension (registration: PROSPERO CRD42016038375). We searched MEDLINE, EMBASE and the Cochrane Library from inception until December 2018. Outcomes were analysed as beta-blockers versus control for all-cause mortality, myocardial infarction (MI), incident HF or stroke. Two independent investigators abstracted the data, assessed the quality of the evidence and rated the certainty of evidence.
RESULTS:
We identified 98 meta-analyses, including 284 unique RCTs and 1,617,523 patient-years of follow-up. In CAD, 12 meta-analyses (93 RCTs, 103,481 patients) showed that beta-blockers reduced mortality in analyses before routine reperfusion, but there was a lack of benefit in contemporary studies where ≥ 50% of patients received thrombolytics or intervention. Beta-blockers reduced incident MI at the expense of increased HF. In HF with reduced ejection fraction, 34 meta-analyses (66 RCTs, 35,383 patients) demonstrated a reduction in mortality and HF hospitalisation with beta-blockers in sinus rhythm, but not in atrial fibrillation. In patients undergoing surgery, 23 meta-analyses (89 RCTs, 19,211 patients) showed no effect of beta-blockers on mortality for cardiac surgery, but increased mortality in non-cardiac surgery. In non-cardiac surgery, beta-blockers reduced MI after surgery but increased the risk of stroke. In hypertension, 27 meta-analyses (36 RCTs, 260,549 patients) identified no benefit versus placebo, but beta-blockers were inferior to other agents for preventing mortality and stroke.
CONCLUSIONS:
Beta-blockers substantially reduce mortality in HF patients in sinus rhythm, but for other conditions, clinicians need to weigh up both benefit and potential risk.
