BACKGROUND: Randomized controlled trials have yielded conflicting results regarding the ability of beta-blockers to influence perioperative cardiovascular morbidity and mortality. Thus routine prescription of these drugs in unselected patients remains a controversial issue.
OBJECTIVES: The objective of this review was to systematically analyse the effects of perioperatively administered beta-blockers for prevention of surgery-related mortality and morbidity in patients undergoing any type of surgery while under general anaesthesia.
SEARCH METHODS: We identified trials by searching the following databases from the date of their inception until June 2013: MEDLINE, Embase , the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Biosis Previews, CAB Abstracts, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Derwent Drug File, Science Citation Index Expanded, Life Sciences Collection, Global Health and PASCAL. In addition, we searched online resources to identify grey literature.
SELECTION CRITERIA: We included randomized controlled trials if participants were randomly assigned to a beta-blocker group or a control group (standard care or placebo). Surgery (any type) had to be performed with all or at least a significant proportion of participants under general anaesthesia.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently extracted data from all studies. In cases of disagreement, we reassessed the respective studies to reach consensus. We computed summary estimates in the absence of significant clinical heterogeneity. Risk ratios (RRs) were used for dichotomous outcomes, and mean differences (MDs) were used for continuous outcomes. We performed subgroup analyses for various potential effect modifiers.
MAIN RESULTS: We included 88 randomized controlled trials with 19,161 participants. Six studies (7%) met the highest methodological quality criteria (studies with overall low risk of bias: adequate sequence generation, adequate allocation concealment, double/triple-blinded design with a placebo group, intention-to-treat analysis), whereas in the remaining trials, some form of bias was present or could not be definitively excluded (studies with overall unclear or high risk of bias). Outcomes were evaluated separately for cardiac and non-cardiac surgery.CARDIAC SURGERY (53 trials)We found no clear evidence of an effect of beta-blockers on the following outcomes.• All-cause mortality: RR 0.73, 95% CI 0.35 to 1.52, 3783 participants, moderate quality evidence.• Acute myocardial infarction (AMI): RR 1.04, 95% CI 0.71 to 1.51, 3553 participants, moderate quality evidence.• Myocardial ischaemia: RR 0.51, 95% CI 0.25 to 1.05, 166 participants, low quality evidence.• Cerebrovascular events: RR 1.52, 95% CI 0.58 to 4.02, 1400 participants, low quality evidence.• Hypotension: RR 1.54, 95% CI 0.67 to 3.51, 558 participants, low quality evidence.• Bradycardia: RR 1.61, 95% CI 0.97 to 2.66, 660 participants, low quality evidence.• Congestive heart failure: RR 0.22, 95% CI 0.04 to 1.34, 311 participants, low quality evidence.Beta-blockers significantly reduced the occurrence of the following endpoints.• Ventricular arrhythmias: RR 0.37, 95% CI 0.24 to 0.58, number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) 29, 2292 participants, moderate quality evidence.• Supraventricular arrhythmias: RR 0.44, 95% CI 0.36 to 0.53, NNTB five, 6420 participants, high quality evidence.• On average, beta-blockers reduced length of hospital stay by 0.54 days (95% CI -0.90 to -0.19, 2450 participants, low quality evidence).NON-CARDIAC SURGERY (35 trials)Beta-blockers significantly increased the occurrence of the following adverse events.• All-cause mortality: RR 1.25, 95% CI 1.00 to 1.57, 11,413 participants, low quality of evidence, number needed to treat for an additional harmful outcome (NNTH) 167.• Hypotension: RR 1.50, 95% CI 1.38 to 1.64, NNTH 16, 10,947 participants, high quality evidence.• Bradycardia: RR 2.23, 95% CI 1.48 to 3.36, NNTH 21, 11,033 participants, moderate quality evidence.We found a potential increase in the occurrence of the following outcomes with the use of beta-blockers.• Cerebrovascular events: RR 1.59, 95% CI 0.93 to 2.71, 9150 participants, low quality evidence.Whereas no clear evidence of an effect was found when all studies were analysed, restricting the meta-analysis to low risk of bias studies revealed a significant increase in cerebrovascular events with the use of beta-blockers: RR 2.09, 95% CI 1.14 to 3.82, NNTH 265, 8648 participants.Beta-blockers significantly reduced the occurrence of the following endpoints.• AMI: RR 0.73, 95% CI 0.61 to 0.87, NNTB 76, 10,958 participants, high quality evidence.• Myocardial ischaemia: RR 0.51, 95% CI 0.34 to 0.77, NNTB nine, 978 participants, moderate quality evidence.• Supraventricular arrhythmias: RR 0.73, 95% CI 0.57 to 0.94, NNTB 112, 8744 participants, high quality evidence.We found no clear evidence of an effect of beta-blockers on the following outcomes.• Ventricular arrhythmias: RR 0.68, 95% CI 0.31 to 1.49, 476 participants, moderate quality evidence.• Congestive heart failure: RR 1.18, 95% CI 0.94 to 1.48, 9173 participants, moderate quality evidence.• Length of hospital stay: mean difference -0.45 days, 95% CI -1.75 to 0.84, 551 participants, low quality evidence.
AUTHORS' CONCLUSIONS: According to our findings, perioperative application of beta-blockers still plays a pivotal role in cardiac surgery, as they can substantially reduce the high burden of supraventricular and ventricular arrhythmias in the aftermath of surgery. Their influence on mortality, AMI, stroke, congestive heart failure, hypotension and bradycardia in this setting remains unclear.In non-cardiac surgery, evidence shows an association of beta-blockers with increased all-cause mortality. Data from low risk of bias trials further suggests an increase in stroke rate with the use of beta-blockers. As the quality of evidence is still low to moderate, more evidence is needed before a definitive conclusion can be drawn. The substantial reduction in supraventricular arrhythmias and AMI in this setting seems to be offset by the potential increase in mortality and stroke.
ABSTRACT: Uncertainties still remain in terms of the efficacy of anti-hypertensive treatment on the risk of major cardiovascular (CV) events within prehypertensive levels. This review aims to assess the efficacy and safety of anti-hypertensives on the CV risks in populations within prehypertensive levels. Randomized controlled trials (RCTs) concerning active treatment vs placebo in populations within prehypertensive levels were identified through electronic database and manual search. Outcomes included the first co-primary outcomes, stroke, heart failure (HF), myocardial infarction (MI), all-cause mortality, and cardiovascular mortality. The first co-primary outcomes were defined as composite cardiovascular disease (CVD) events in the included studies. A total of 29 RCTs involving 127,641 participants were identified. Pooled analysis showed active treatment was associated with a significant 7% reduction in risk of the first co-primary outcomes, 14% in stroke, and 10% in HF as compared to placebo (0.86, 0.77-0.96; 0.93, 0.89-0.98; and 0.90, 0.83-0.97). However, there were no significant reductions in risk of MI, all-cause mortality, and cardiovascular mortality. A significant reduction in risk of the first co-primary outcomes was observed in subpopulations with systolic blood pressure (SBP) 130-139 mmHg (0.94, 0.89-0.99) or prior CVDs (0.88, 0.82-0.94). Meta-regression analyses showed no significant relative risk reductions proportional to the magnitude of the mean baseline BP, mean on-treatment BP, the mean absolute change in BP, the proportion of patients with hypertension, and mean age. In summary, anti-hypertensive treatment has beneficial cardiovascular effects in populations within prehypertensive levels, especially in subpopulations with SBP 130-139 mmHg or prior CVDs.
Antecedentes: Se ha demostrado que la profilaxis farmacológica reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en individuos con enfermedad arterial oclusiva aterosclerótica. Sin embargo, el papel de la profilaxis en los individuos con aneurisma aórtico abdominal (AAA) sigue siendo poco claro. Varios estudios han demostrado que a pesar de la reparación exitosa, las personas con AAA tienen una tasa de supervivencia más pobre que los controles sanos. Las personas con AAA tienen una mayor prevalencia de enfermedad coronaria y riesgo de eventos cardiovasculares. A pesar de esta asociación, se sabe poco sobre la efectividad de la profilaxis farmacológica en la reducción del riesgo cardiovascular en personas con AAA. OBJETIVOS: Determinar la efectividad a largo plazo de los fármacos antiplaquetarios, antihipertensivos o hipolipemiantes en la reducción de la mortalidad y los eventos cardiovasculares en personas con aneurisma aórtico abdominal (AAA, por sus siglas en inglés). MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Para esta actualización, el especialista en información vascular Cochrane (CIS) realizó una búsqueda en el Registro Especializado de Vasculares Cochrane (14 de abril de 2016). Además, el CIS registró el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (2016, Número 3) y registros de ensayos (14 de abril de 2016). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos relevantes. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Los ensayos controlados aleatorios en los que las personas con AAA fueron asignadas aleatoriamente a un tratamiento profiláctico versus otro, un régimen diferente del mismo tratamiento, un placebo o ningún tratamiento fueron elegibles para su inclusión en esta revisión. Los resultados primarios incluyeron mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios para su inclusión y completaron la evaluación de la calidad y la extracción de los datos. Resolvimos los desacuerdos por discusión. Sólo un estudio cumplió con los criterios de inclusión de la revisión, por lo que no pudimos realizar metanálisis. PRINCIPALES RESULTADOS: Ningún nuevo estudio cumplió con los criterios de inclusión para esta actualización. Se incluyó un ensayo controlado aleatorio en la revisión. Un subgrupo de 227 participantes con AAA recibió metoprolol (N = 111) o placebo (N = 116). No hubo pruebas claras de que el metoprolol redujera la mortalidad por todas las causas (odds ratio (OR) 0,17, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,02 a 1,41), muerte cardiovascular (OR 0,20; IC del 95%: 0,02 a 1,76) (OR 1,05; IC del 95%: 0,06 a 16,92) o aumento de los eventos cardiovasculares no fatales (OR 1,44, IC del 95%: 0,58 a 3,57) 30 días después de la cirugía. Además, a los seis meses postoperatorios, los efectos estimados fueron compatibles con el beneficio y daño para la mortalidad por todas las causas (OR 0,71, IC del 95%: 0,26 a 1,95), muerte cardiovascular (OR 0,73, IC del 95% 0,23 a 2,39) y eventos cardiovasculares no fatales OR 1,41, IC del 95%: 0,59 a 3,35). Los efectos adversos de los fármacos se informaron para toda la población del estudio y no estaban disponibles para el subgrupo de participantes con AAA. Consideramos que el estudio tiene un riesgo de sesgo generalmente bajo. Hemos rebajado la calidad de la evidencia para todos los resultados a bajos. Hemos degradado la calidad de la evidencia para la imprecisión, ya que sólo un estudio con un pequeño número de participantes estaba disponible, el número de eventos fue pequeño y el resultado fue coherente con el beneficio y el daño. Debido al número limitado de ensayos incluidos, no hay pruebas suficientes para extraer conclusiones sobre la efectividad de la profilaxis cardiovascular en la reducción de la mortalidad y los eventos cardiovasculares en personas con AAA. Se requieren más ensayos controlados aleatorios de buena calidad que examinen muchos tipos de profilaxis con seguimiento a largo plazo antes de que se puedan hacer conclusiones firmes.
ANTECEDENTES: Las personas sometidas a cirugía vascular mayor tienen un mayor riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias. Bloqueadores beta-adrenérgicos representan una intervención farmacológica importante y establecida en la prevención de complicaciones cardiacas en personas con enfermedad de la arteria coronaria. Se ha propuesto que este tipo de medicamentos puede reducir el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias en personas sometidas a cirugía vascular no cardiaca importante.
OBJETIVOS: Revisar la eficacia y seguridad de bloqueo beta-adrenérgico perioperatoria en la reducción de la mortalidad cardíaca o cualquier causa, infarto de miocardio, y otros resultados de seguridad cardiovascular en personas sometidas a cirugía vascular no cardiaca importante.
BUSCAR MÉTODOS: Los Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas de Ensayos del Grupo Coordinador de Búsqueda de búsquedas en el Registro Especializado (enero de 2014) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL, 2013, número 12). Se realizaron búsquedas en bases de datos de ensayos y se verificaron las listas de referencias de los artículos pertinentes.
Criterios de selección: Se incluyeron ensayos prospectivos, aleatorizados controlados de perioperatoria bloqueo beta-adrenérgico de las personas mayores de 18 años de edad sometidos a cirugía vascular no cardiaca.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de estudios y la extracción de datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Se realizó un metanálisis mediante un modelo de efectos fijos con los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza del 95% (IC).
Resultados principales: Se incluyeron dos estudios en esta revisión, las cuales fueron doble ciego, ensayos controlados aleatorios que comparan bloqueo beta-adrenérgico perioperatoria (metoprolol) con placebo, sobre los resultados cardiovasculares en personas sometidas a cirugía vascular no cardiaca importante. Se incluyeron 599 participantes que recibieron bloqueadores beta-adrenérgicos (301 participantes) o placebo (298 participantes). La calidad general de los estudios fue buena. Sin embargo, un estudio no informó de técnicas de generación de secuencia aleatoria o ocultamiento de la asignación, lo que indica un posible sesgo de selección, y el otro estudio no informó el cegamiento del evaluador de resultados y posiblemente era de poca potencia. Cabe señalar que varios de los resultados sólo fueron reportados en un solo estudio y ninguno de los estudios informó sobre la permeabilidad vascular oclusión / injerto, lo que reduce la calidad de la evidencia a moderada. No hubo pruebas de que el bloqueo beta-adrenérgico perioperatorio reduce mortalidad por cualquier causa (OR 0,62; IC del 95%: 0,03 a 15.02), la mortalidad cardiovascular (OR 0,34; IC del 95%: 0,01 a 8,32), infarto de miocardio no fatal (OR 0,83; IC del 95%: 0,46 a 1,49; P = 0,53 valor), arritmias (OR 0,70; IC del 95%: 0,26 a 1,88), insuficiencia cardíaca (OR 1,71; IC del 95%: 0,40 a 7.23), accidente cerebrovascular (OR 2,67; IC del 95%: 0,11 a 67.08), eventos compuestos cardiovasculares (OR 0,87; IC del 95%: 0,55 a 1,39; valor P = 0,57) o re-hospitalización a los 30 días (OR 0,86; IC del 95%: 0,48 a 1,52). Sin embargo, hubo una fuerte evidencia de que los bloqueadores beta-adrenérgicos aumentan las probabilidades de bradicardia intraoperatoria (OR 4,97; IC del 95%: 3,22 a 7,65; P valor <0,00001) y la hipotensión intraoperatoria (OR 1,84; IC del 95%: 1,31 a 2,59 ; P = 0,0005 valor).
Conclusiones de los revisores: Este meta-análisis ofrece actualmente no hay evidencia clara de que el bloqueo beta-adrenérgico perioperatorio reduce la morbilidad cardíaca postoperatoria y la mortalidad en personas sometidas a cirugía vascular no cardiaca importante. Hay evidencia de que la bradicardia intraoperatoria y la hipotensión es más probable en personas que toman bloqueadores beta-adrenérgicos perioperatorias, que deben ser sopesados con ningún beneficio.
Los efectos de las diferencias entre los β-bloqueadores y los tiempos de iniciación en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca (CNC) siguen siendo desconocidos. El 1 de junio de 2012, los autores revisaron PubMed, MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados para identificar todos los ensayos de β-bloqueadores perioperatorios en pacientes sometidos a CNC publicados entre enero de 1960 y junio de 2012. Los autores sólo incluyeron ensayos aleatorios, doble ciego y controlados con placebo de β-bloqueantes administrados perioperatoriamente (es decir, durante el período pre, intra y/o postoperatorio) en pacientes con al menos 1 factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria sometidos a CNC. Los objetivos de estos estudios tenían que incluir la mortalidad por todas las causas, al infarto agudo de miocardio (IAM) y/o al accidente cerebrovascular. Los autores identificaron 8 publicaciones en idioma Inglés, con la participación 11 180 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. La terapia con β-bloqueadores perioperatoria se asoció con una disminución significativa en el riesgo del paciente de desarrollar IAM (riesgo relativo [RR] = 0,73, intervalo de confianza del 95% [IC], 0,61 a 0,86), pero con un aumento significativo en el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular (RR = 2,17, 95% IC, 1,35-3,50) versus placebo, lo que resulta en una disminución no significativa en la mortalidad general (RR = 0,91, 95% IC, 0,60-1,36). Las comparaciones indirectas mostraron que el tratamiento con atenolol perioperatorio se asoció con una menor mortalidad e incidencia de IAM. El tratamiento con β-bloqueadores iniciado > 1 semana antes de la cirugía se asoció con una mejora en la mortalidad postoperatoria. El tratamiento con β-bloqueadores perioperatorio de los pacientes sometidos a CNC aumentó la incidencia de accidente cerebrovascular, pero disminuyó la incidencia de infarto de miocardio, lo que llevó a una disminución no significativa en la mortalidad. Los autores también observaron que el tratamiento con atenolol o terapia β-bloqueante iniciada > 1 semana antes de CNC se asoció con mejores resultados.
ANTECEDENTES: La fibrilación auricular tras cirugía torácica es frecuente y aumenta la morbilidad y la mortalidad. Varios ensayos han investigado la profilaxis médica para la prevención de fibrilación auricular después de cirugía para el cáncer de pulmón. Sin embargo, la literatura es diversa y, por lo tanto, difícil de revisar. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y eficacia de la reducción del riesgo de fibrilación auricular postoperatoria mediante el uso de la profilaxis médica en pacientes sometidos a cirugía por cáncer de pulmón.
MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática y un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados, controlados que investigaran intervenciones médicas profilácticas para reducir el riesgo de fibrilación auricular postoperatoria.
RESULTADOS: Se identificaron un total de 10 ensayos. Se encontró una reducción significativa en el riesgo de fibrilación auricular postoperatoria con un riesgo relativo de 0,53 (intervalo de confianza del 95%, 0,42-0,67) y un número necesario a tratar de 8,5 (intervalo de confianza del 95%, 6,4-13,3). Se encontró que la amiodarona fue el agente profiláctico más efectivo, con un riesgo relativo de 0,32 (intervalo de confianza del 95%, 0,19-0,50) y un número necesario a tratar de 4,8 (intervalo de confianza del 95%, 03/07 a 07/06) y fue considerada como segura, no registrándose efectos adversos graves. El riesgo de fibrilación auricular se redujo globalmente del 25,1% al 13,4% (p <0,001) y para la amiodarona, como terapia única, de 30,4% a 9,6% (p <0,001).
CONCLUSIONES: La profilaxis médica con bloqueadores de canales de calcio, sulfato de magnesio, o amiodarona reduce significativamente el riesgo de desarrollar fibrilación auricular tras cirugía de reducción pulmonar. Sin embargo, la amiodarona y el sulfato de magnesio fueron los fármacos más eficaces y más seguros no provocando ningún aumento del riesgo de eventos adversos.
ANTECEDENTES: Las directrices europeas y americanas actuales recomiendan el inicio de un curso perioperatorio de β-bloqueadores en aquellos con riesgo de eventos cardíacos sometidos a cirugías o cirugías vasculares de riesgo alto o intermedio. La familia de ensayos de La Evaluación Holandesa de Riesgo Cardiaco Ecografico aplicando Ecocardiografía de Estrés (DECREASE, por sus siglas en inglés) la base de la evidencia para esto, ya no es segura. Por ello, realizamos un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios de β-bloqueadores sobre mortalidad perioperatoria, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular e hipotensión en cirugías no cardiacas utilizando los datos de seguridad.
MÉTODOS: Se examinaron ensayos controlados aleatorios de iniciación de β-bloqueadores antes de una cirugía no cardiaca. El resultado primario fue el de mortalidad por todas las causas a los 30 días o al momento del alta. Los ensayos DECREASE se analizaron por separado.
RESULTADOS: Nueve ensayos de seguridad por un total de 10 529 pacientes, 291 de los cuales murieron, cumplieron con los criterios. El Inicio de un curso de β-bloqueadores antes de una cirugía causó un aumento del riesgo del 27% en la mortalidad a 30 días por todas las causas (p = 0,04). La familia de ensayos DECREASE contradicen sustancialmente el meta-análisis de los ensayos de seguridad sobre el efecto de la mortalidad (p = 0,05 para la divergencia). En los ensayos de seguridad, los β-bloqueadores redujeron el infarto de miocardio no mortal (RR 0,73, p = 0,001), pero aumentaron el accidente cerebrovascular (RR 1,73, p = 0,05) y la hipotensión (RR 1,51, p <0,00001). Estos resultados fueron dominados por un ensayo grande.
CONCLUSIONES: Los organismos de orientación deben quitar sus recomendaciones basadas en datos ficticios sin más demora. Esto no debería ser bloqueado por disputas sobre la asignación de culpa. Los ensayos bien realizados indican un aumento estadísticamente significativo del 27% en la mortalidad desde el inicio de β-bloqueadores perioperatorios que las directrices actuales recomiendan. Cualquier entusiasta restante podría canalizar mejor su energía hacia un ensayo aleatorio adicional que debería ser cuidadosamente diseñado y llevado a cabo con honestidad
OBJETIVO: Revisar sistemáticamente la literatura para determinar si el inicio de la beta bloqueo dentro de los 45 días antes de la cirugía no cardiaca reduce las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular de 30 días.
MÉTODOS: PubMed (hasta abril de 2013), Embase (hasta abril de 2013), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (hasta marzo de 2013), y los resúmenes de congresos (enero 2011-abril 2013) se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) y estudios de cohortes comparando bloqueo beta perioperatoria con control inactivo durante la cirugía no cardiaca. Riesgos relativos agrupados (RR) se calcularon bajo el modelo de efectos aleatorios. Hemos llevado a cabo los análisis de subgrupos para evaluar cómo el DISMINUCIÓN-I (Dutch ecocardiográfico cardiaca Evaluación de Riesgos Aplicando Estrés Ecocardiografía), DISMINUIR-IV, y aplomo-1 (perioperatoria isquémica Evaluación Estudio) ensayos influenciados nuestras conclusiones.
RESULTADOS: Se identificaron 17 estudios, de los cuales 16 fueron ECA (12.043 participantes) y 1 fue un estudio de cohorte (348 participantes). Aparte de los ensayos disminuirá, todos los otros ECA iniciaron beta bloqueo dentro de 1 día o menos antes de la cirugía. Entre ECA, beta bloqueo disminuyó infarto de miocardio no fatal (MI) (RR: 0,69; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,58-0,82), pero aumentó ictus no mortal (RR: 1,76; IC del 95%: 1,07 a 2,91), hipotensión (RR : 1,47; IC del 95%: 1,34 a 1,60) y bradicardia (RR: 2,61; IC del 95%: 02.18 a 03.12). Estos resultados fueron cualitativamente sin cambios después fueron excluidos del DISMINUCIÓN y aplomo-1 ensayos. Efectos sobre la tasa de mortalidad difirieron significativamente entre los ensayos disminuirá y otros ensayos. Los bloqueadores beta se asociaron con una tendencia hacia la reducción de la tasa de mortalidad por todas las causas en los ensayos disminución (RR: 0,42; IC del 95%: 0,15 a 1,22), pero con una mayor tasa de mortalidad por todas las causas en otros ensayos (RR: 1,30; IC del 95% : 1,03 a 1,64). Los betabloqueantes reducen la tasa de mortalidad cardiovascular en los ensayos disminución (RR: 0,17; IC del 95%: 0,05-0,64), pero se asociaron con tendencias hacia una mayor tasa de mortalidad cardiovascular en otros ensayos (RR: 1,25; IC del 95%: 0,92 a 1,71). Estas diferencias fueron cualitativamente sin cambios después fue excluido del juicio POISE-1.
CONCLUSIONES: El bloqueo beta perioperatoria comenzaron dentro de 1 día o menos antes de la cirugía no cardiaca impide IM no fatal, pero aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular, muerte, hipotensión y bradicardia. Sin los estudios DISMINUCIÓN controvertidas, no hay datos suficientes sobre la beta bloqueo iniciado hace 2 o más días antes de la cirugía. Se necesitan ECA multicéntricos para abordar esta brecha de conocimiento.
OBJETIVO: revaluar los efectos del beta-bloqueo perioperatorio en la mortalidad y los resultados más importantes después de la cirugía.
DISEÑO: Un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios paralelos publicados en Inglés.
ESCENARIO: Una búsqueda electrónica basada en la universidad.
PARTICIPANTES: Pacientes sometidos a cirugía.
INTERVENCIONES: Se evaluaron dos intervenciones: (1) La suspensión o continuación de un β-bloqueador en pacientes en tratamiento con β-bloqueadores a largo plazo, y (2) La adición de un β-bloqueador para el período perioperatorio.
MEDICIONES Y RESULTADOS PRINCIPALES: La detención de un β-bloqueador antes de la cirugía no cambió el riesgo de infarto de miocardio (3 estudios que incluyeron 97 pacientes): riesgo relativo (RR), 1,08 (IC del 95% 0,30, 3,95), I(2), 0%. La adición de un β-bloqueador redujo el riesgo de muerte en 1 año: RR, 0,56 (0,31 a 0,99); I(2), 0%, p = 0,046; NNT 28 (19, 369) (4 estudios con 781 pacientes). La adición de un β-bloqueador redujo el riesgo de 0 a 30 días de infarto de miocardio: RR, 0,65 (0,47, 0,88); I(2), 12,9%, p = 0,006 (15 estudios con 12224 pacientes), pero aumentó el riesgo de un accidente cerebro vascular: RR, 2,18 (1,40, 3,38); I(2), 0%, p = 0.001 (8 estudios con 11.737 pacientes), el número necesario para dañar 177 (512, 88).
CONCLUSIONES: Los β-bloqueadores redujeron el riesgo de muerte a 1 año, y este efecto pareció mayor que el riesgo de inducir un accidente cerebrovascular.
ANTECEDENTES: Varios fármacos han sido utilizados en la atenuación o la destrucción de la respuesta asociada a la laringoscopia e intubación traqueal. Estos cambios son de poca importancia en pacientes relativamente sanos, pero pueden dar lugar a la morbilidad y mortalidad en la población de pacientes de alto riesgo.
OBJETIVOS: El objetivo principal de esta revisión fue determinar la efectividad de los agentes farmacológicos en la prevención de la morbilidad y la mortalidad resultante de los cambios hemodinámicos en respuesta a la laringoscopia e intubación traqueal en pacientes adultos mayores de 18 años y más que fueron sometidos a cirugía electiva en el operativo ajuste de la sala.
Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (2011, número 6), MEDLINE (1950 a junio de 2011), EMBASE (1980 a junio de 2011), y las bibliografías de los estudios publicados. Reran nuestra búsqueda desde junio 2011 a diciembre 2012 y se ocupará de estos estudios cuando actualicemos la revisión.
Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon un fármaco utilizado como una intervención para prevenir o atenuar la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal con un grupo control, y que se menciona la mortalidad, la morbilidad severa, arritmias o electrocardiograma (ECG), pruebas de isquemia en la metodología, los resultados, o la sección de discusión de los informes.
Recopilación y análisis de datos: Dos autores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de los resultados.
Resultados principales: Se incluyeron 72 ECA. Los ensayos incluidos estudiaron los efectos de 32 drogas que pertenecen a diferentes grupos farmacológicos. Sólo dos ensayos mencionaron el resultado principal de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal. De los resultados secundarios, el 40 de los ensayos incluidos se observó arritmia sólo 11 observado isquemia miocárdica y sólo 20 observó ambas arritmias e isquemia miocárdica. No se observaron arritmias en 2.932 participantes e isquemia miocárdica en 1.616 participantes. No se observaron arritmias en 134 de 993 pacientes en el grupo de control en comparación con los 80 de 1939 en el grupo de intervención. El riesgo de arritmias se redujo significativamente con las intervenciones farmacológicas en los datos agrupados (odds ratio (OR) 0,19, IC 0,14-0,26, P <0,00001, I 2 = 47% del 95%). Los anestésicos locales, antagonistas del calcio, betabloqueantes y narcóticos reducen el riesgo de arritmia en el grupo de intervención en comparación con el grupo control. Se observó isquemia miocárdica en 21 de los 604 pacientes del grupo de control en comparación con los 10 de 1012 en el grupo de tratamiento y el resultado fue estadísticamente significativa (OR de Peto 0,45, IC del 95%: 0,22 a 0,92; P = 0,03; I 2 = 19% ). Sin embargo, en el análisis de subgrupos sólo anestésicos locales redujeron significativamente los cambios en el ECG que indican isquemia, pero esta evidencia procedían de un estudio. La mayoría de los estudios tuvo un resultado negativo. La hipotensión y bradicardia se reportaron con 40 mg kg-1 alfentanilo intravenoso, rigidez torácica con 75 g kg-1 alfentanilo, y el aumento de tono broncomotor con bloqueantes simpáticos.
Hubo 17 estudios que incluyeron a pacientes de alto riesgo. El tratamiento farmacológico de este grupo se tradujo en la reducción de arritmias cuando se combinaron los datos de nueve ensayos mirando arritmias (OR de Peto 0,18, IC del 95%: 0,05 a 0,59, P = 0,005, I2 = 80%). El análisis de cuatro estudios no se incluyó. Tres de estos ensayos examinaron el efecto de los bloqueantes simpáticos pero arritmias o isquemia miocárdica se observó durante todo el período perioperatorio en dos estudios y algunos pacientes tuvieron arritmias debido a la atropina premedicación en el tercer estudio. En el cuarto estudio, los autores mencionan la isquemia miocárdica en la sección de objetivos, pero no informaron en los resultados.
Conclusiones de los revisores: El riesgo de arritmias asociadas a la intubación traqueal se redujo significativamente con la administración antes de la inducción de la anestesia local, antagonistas del calcio, betabloqueantes y narcóticos en comparación con placebo. La intervención farmacológica también reduce el riesgo de pruebas de ECG de la isquemia miocárdica en los datos agrupados. La lidocaína pretratamiento mostró un efecto significativo pero la evidencia vino de un estudio solamente. Los datos sugieren que puede haber una reducción en pruebas de ECG de la isquemia miocárdica con pretratamiento bloqueador beta, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Hay una necesidad de centrarse en los resultados en lugar de mediciones hemodinámicas sólo al estudiar esta respuesta en los ensayos futuros.
Randomized controlled trials have yielded conflicting results regarding the ability of beta-blockers to influence perioperative cardiovascular morbidity and mortality. Thus routine prescription of these drugs in unselected patients remains a controversial issue.
OBJECTIVES:
The objective of this review was to systematically analyse the effects of perioperatively administered beta-blockers for prevention of surgery-related mortality and morbidity in patients undergoing any type of surgery while under general anaesthesia.
SEARCH METHODS:
We identified trials by searching the following databases from the date of their inception until June 2013: MEDLINE, Embase , the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Biosis Previews, CAB Abstracts, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Derwent Drug File, Science Citation Index Expanded, Life Sciences Collection, Global Health and PASCAL. In addition, we searched online resources to identify grey literature.
SELECTION CRITERIA:
We included randomized controlled trials if participants were randomly assigned to a beta-blocker group or a control group (standard care or placebo). Surgery (any type) had to be performed with all or at least a significant proportion of participants under general anaesthesia.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently extracted data from all studies. In cases of disagreement, we reassessed the respective studies to reach consensus. We computed summary estimates in the absence of significant clinical heterogeneity. Risk ratios (RRs) were used for dichotomous outcomes, and mean differences (MDs) were used for continuous outcomes. We performed subgroup analyses for various potential effect modifiers.
MAIN RESULTS:
We included 88 randomized controlled trials with 19,161 participants. Six studies (7%) met the highest methodological quality criteria (studies with overall low risk of bias: adequate sequence generation, adequate allocation concealment, double/triple-blinded design with a placebo group, intention-to-treat analysis), whereas in the remaining trials, some form of bias was present or could not be definitively excluded (studies with overall unclear or high risk of bias). Outcomes were evaluated separately for cardiac and non-cardiac surgery.CARDIAC SURGERY (53 trials)We found no clear evidence of an effect of beta-blockers on the following outcomes.• All-cause mortality: RR 0.73, 95% CI 0.35 to 1.52, 3783 participants, moderate quality evidence.• Acute myocardial infarction (AMI): RR 1.04, 95% CI 0.71 to 1.51, 3553 participants, moderate quality evidence.• Myocardial ischaemia: RR 0.51, 95% CI 0.25 to 1.05, 166 participants, low quality evidence.• Cerebrovascular events: RR 1.52, 95% CI 0.58 to 4.02, 1400 participants, low quality evidence.• Hypotension: RR 1.54, 95% CI 0.67 to 3.51, 558 participants, low quality evidence.• Bradycardia: RR 1.61, 95% CI 0.97 to 2.66, 660 participants, low quality evidence.• Congestive heart failure: RR 0.22, 95% CI 0.04 to 1.34, 311 participants, low quality evidence.Beta-blockers significantly reduced the occurrence of the following endpoints.• Ventricular arrhythmias: RR 0.37, 95% CI 0.24 to 0.58, number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) 29, 2292 participants, moderate quality evidence.• Supraventricular arrhythmias: RR 0.44, 95% CI 0.36 to 0.53, NNTB five, 6420 participants, high quality evidence.• On average, beta-blockers reduced length of hospital stay by 0.54 days (95% CI -0.90 to -0.19, 2450 participants, low quality evidence).NON-CARDIAC SURGERY (35 trials)Beta-blockers significantly increased the occurrence of the following adverse events.• All-cause mortality: RR 1.25, 95% CI 1.00 to 1.57, 11,413 participants, low quality of evidence, number needed to treat for an additional harmful outcome (NNTH) 167.• Hypotension: RR 1.50, 95% CI 1.38 to 1.64, NNTH 16, 10,947 participants, high quality evidence.• Bradycardia: RR 2.23, 95% CI 1.48 to 3.36, NNTH 21, 11,033 participants, moderate quality evidence.We found a potential increase in the occurrence of the following outcomes with the use of beta-blockers.• Cerebrovascular events: RR 1.59, 95% CI 0.93 to 2.71, 9150 participants, low quality evidence.Whereas no clear evidence of an effect was found when all studies were analysed, restricting the meta-analysis to low risk of bias studies revealed a significant increase in cerebrovascular events with the use of beta-blockers: RR 2.09, 95% CI 1.14 to 3.82, NNTH 265, 8648 participants.Beta-blockers significantly reduced the occurrence of the following endpoints.•
AMI:
RR 0.73, 95% CI 0.61 to 0.87, NNTB 76, 10,958 participants, high quality evidence.• Myocardial ischaemia: RR 0.51, 95% CI 0.34 to 0.77, NNTB nine, 978 participants, moderate quality evidence.• Supraventricular arrhythmias: RR 0.73, 95% CI 0.57 to 0.94, NNTB 112, 8744 participants, high quality evidence.We found no clear evidence of an effect of beta-blockers on the following outcomes.• Ventricular arrhythmias: RR 0.68, 95% CI 0.31 to 1.49, 476 participants, moderate quality evidence.• Congestive heart failure: RR 1.18, 95% CI 0.94 to 1.48, 9173 participants, moderate quality evidence.• Length of hospital stay: mean difference -0.45 days, 95% CI -1.75 to 0.84, 551 participants, low quality evidence.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
According to our findings, perioperative application of beta-blockers still plays a pivotal role in cardiac surgery, as they can substantially reduce the high burden of supraventricular and ventricular arrhythmias in the aftermath of surgery. Their influence on mortality, AMI, stroke, congestive heart failure, hypotension and bradycardia in this setting remains unclear.In non-cardiac surgery, evidence shows an association of beta-blockers with increased all-cause mortality. Data from low risk of bias trials further suggests an increase in stroke rate with the use of beta-blockers. As the quality of evidence is still low to moderate, more evidence is needed before a definitive conclusion can be drawn. The substantial reduction in supraventricular arrhythmias and AMI in this setting seems to be offset by the potential increase in mortality and stroke.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de intervenciones
