BACKGROUND: Governance arrangements include changes in rules or processes that determine authority and accountability for health policies, organisations, commercial products and health professionals, as well as the involvement of stakeholders in decision-making. Changes in governance arrangements can affect health and related goals in numerous ways, generally through changes in authority, accountability, openness, participation and coherence. A broad overview of the findings of systematic reviews can help policymakers, their technical support staff and other stakeholders to identify strategies for addressing problems and improving the governance of their health systems.
OBJECTIVES: To provide an overview of the available evidence from up-to-date systematic reviews about the effects of governance arrangements for health systems in low-income countries. Secondary objectives include identifying needs and priorities for future evaluations and systematic reviews on governance arrangements and informing refinements of the framework for governance arrangements outlined in the overview.
METHODS: We searched Health Systems Evidence in November 2010 and PDQ Evidence up to 17 December 2016 for systematic reviews. We did not apply any date, language or publication status limitations in the searches. We included well-conducted systematic reviews of studies that assessed the effects of governance arrangements on patient outcomes (health and health behaviours), the quality or utilisation of healthcare services, resource use (health expenditures, healthcare provider costs, out-of-pocket payments, cost-effectiveness), healthcare provider outcomes (such as sick leave), or social outcomes (such as poverty, employment) and that were published after April 2005. We excluded reviews with limitations that were important enough to compromise the reliability of the findings of the review. Two overview authors independently screened reviews, extracted data and assessed the certainty of evidence using GRADE. We prepared SUPPORT Summaries for eligible reviews, including key messages, 'Summary of findings' tables (using GRADE to assess the certainty of the evidence) and assessments of the relevance of findings to low-income countries.
MAIN RESULTS: We identified 7272 systematic reviews and included 21 of them in this overview (19 primary reviews and 2 supplementary reviews). We focus here on the results of the 19 primary reviews, one of which had important methodological limitations. The other 18 were reliable (with only minor limitations).We grouped the governance arrangements addressed in the reviews into five categories: authority and accountability for health policies (three reviews); authority and accountability for organisations (two reviews); authority and accountability for commercial products (three reviews); authority and accountability for health professionals (seven reviews); and stakeholder involvement (four reviews).Overall, we found desirable effects for the following interventions on at least one outcome, with moderate- or high-certainty evidence and no moderate- or high-certainty evidence of undesirable effects. Decision-making about what is covered by health insurance- Placing restrictions on the medicines reimbursed by health insurance systems probably decreases the use of and spending on these medicines (moderate-certainty evidence). Stakeholder participation in policy and organisational decisions- Participatory learning and action groups for women probably improve newborn survival (moderate-certainty evidence).- Consumer involvement in preparing patient information probably improves the quality of the information and patient knowledge (moderate-certainty evidence). Disclosing performance information to patients and the public- Disclosing performance data on hospital quality to the public probably encourages hospitals to implement quality improvement activities (moderate-certainty evidence).- Disclosing performance data on individual healthcare providers to the public probably leads people to select providers that have better quality ratings (moderate-certainty evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS: Investigators have evaluated a wide range of governance arrangements that are relevant for low-income countries using sound systematic review methods. These strategies have been targeted at different levels in health systems, and studies have assessed a range of outcomes. Moderate-certainty evidence shows desirable effects (with no undesirable effects) for some interventions. However, there are important gaps in the availability of systematic reviews and primary studies for the all of the main categories of governance arrangements.
OBJETIVO: Se realizó esta revisión sistemática para apoyar la Preventive Services Task Force EE.UU. (USPSTF) en la actualización de su recomendación sobre el cribado de deterioro cognitivo en adultos mayores. Nuestra revisión se refiere a cinco preguntas: 1) ¿Tiene la detección de deterioro cognitivo en adultos mayores residentes en la comunidad a mejorar la toma de decisiones, el paciente, la familia / cuidador, o los resultados de la sociedad?, 2) ¿Cuál es el rendimiento de la prueba de cribado de instrumentos para detectar la demencia o deterioro cognitivo leve (MCI) en pacientes de atención primaria para adultos mayores residentes en la comunidad?, 3) ¿Cuáles son los daños de la detección de deterioro cognitivo?, 4) ¿Las intervenciones para la demencia precoz o MCI en los adultos mayores a mejorar la toma de decisiones, el paciente, la familia / cuidador, o los resultados de la sociedad?Y 5) ¿Cuáles son los daños de las intervenciones para el deterioro cognitivo?
FUENTES DE DATOS: Se revisaron 12 revisiones pertinentes existentes sistemáticas; Búsquedas base de datos hasta diciembre de 2012 en MEDLINE, PsycINFO, y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, y búsquedas adicionales de ensayos en curso a través de ClinicalTrials.gov, Organización Mundial de la Salud Internacional de Ensayos Clínicos Plataforma de registros, y Current Controlled Trials (ISRCTN Registro).
SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Se realizó la doble revisión independiente de 16.179 extractos y 1.190 artículos en contra de los criterios de inclusión especificados, incluyendo: el cribado instrumentos que podrían ser entregados en la atención primaria en 10 minutos o menos por un médico o autoadministrado en 20 minutos o menos, el diagnóstico estudios de precisión que utilizaron un estándar de referencia, estudios de detección realizados en adultos residentes en la comunidad no seleccionados mayores pertinentes a la atención primaria en los Estados Unidos, los principales intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en personas con deterioro cognitivo leve o demencia leve a moderada; ensayos de intervención de eficacia, o ensayos y grandes estudios observacionales que examinaron los efectos adversos.
ANÁLISIS DE DATOS: Se realizó la doble valoración crítica independiente de todos los estudios incluidos y extrajeron los datos y los resultados de los estudios justos o de buena calidad de estudio importantes. Para los estudios de diagnóstico de la enfermedad, que se centró en la sensibilidad y especificidad de los instrumentos que fueron evaluados en más de un estudio. Para los ensayos de tratamiento, se sintetizó los resultados según el tipo de intervención. Se realizó una síntesis cualitativa de los resultados mediante cuadros y gráficos de resumen para capturar las características clave del estudio, fuentes de heterogeneidad clínica y resultados generales de cada estudio. La síntesis cuantitativa se limitó a probar el rendimiento del Mini Examen del Estado Mental (MMSE) (debido al número insuficiente de estudios homogéneos para otros instrumentos) y los medicamentos aprobados por EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la EA y otras medicaciones y suplementos dietéticos en resultados globales cognitivas; intervenciones médico sobre la carga del cuidador y resultados de la depresión, y las intervenciones no farmacológicas dirigidas a la paciente sobre los resultados cognitivos globales.
RESULTADOS: Revisión (Preguntas Clave 1-3): No hay ensayos examinaron el efecto directo de la detección de deterioro cognitivo en importantes resultados de los pacientes, incluyendo pacientes, cuidadores, y los resultados de la toma de decisiones del clínico. Se identificaron 55 estudios que abordaron la precisión diagnóstica y los daños de instrumentos de tamizaje breve para detectar deterioro cognitivo. La mayoría de los instrumentos sólo fueron estudiados en un puñado de estudios de exactitud diagnóstica bien diseñados en poblaciones de atención primaria relevante. El MMSE sigue siendo el instrumento más minuciosamente estudiados. Las estimaciones agrupadas en 14 estudios (n = 10.185) resultó en 88,3 por ciento de sensibilidad (IC 95%, 81,3-92,9) y el 86,2 especificidad (IC del 95%, 81,8-89,7) para un punto de corte de 23/24 o 24/25 a detectar la demencia. Otros instrumentos con evidencia más limitada para detectar la demencia incluyen la Prueba del Reloj de dibujo (TCD) (k = 7, n = 2509), Mini-Cog (k = 4, n = 1570), Memory Impairment Screen (MIS) (k = 5 , n = 1971), Test Mental Abreviado (AMT) (k = 4, n = 824), Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) (k = 4, n = 1057), gratuito y con claves selectivo Test de Recuerdo (TRLSF) ( k = 2 - n = 734), pantalla de 7 minutos (7MS) (k = 2, n = 553), entrevista telefónica para el estado cognitivo (TICS) (k = 2, n = 677) e informante Cuestionario sobre el deterioro cognitivo en Ancianos (IQCODE) (k = 5, n = 1108). En general, estas pruebas pueden tener un rendimiento de prueba razonable, pero la gama de sensibilidad y especificidad varía entre los estudios probablemente debido a la heterogeneidad clínica. Los estudios de mejor calidad para el SIG y el espectáculo AMT baja sensibilidad. La AMT, SPMSQ, FCRST, 7MS y TICS tienen pruebas muy limitadas en Inglés. Existe evidencia mucho más restringido para los siguientes instrumentos para la detección de MCI:. MMSE (K = 15, n = 5758), IQCODE (k = 4, n = 975) CDT (k = 4, n = 4191), Mini-Cog (k = 3, n = 1092), TICS (k = 3, n = 568), y la Evaluación Cognitiva Montreal (MoCA) (k = 2, n = 251). La sensibilidad y / o especificidad de estos instrumentos es generalmente peor para la detección del deterioro cognitivo leve en comparación con la demencia. Otros instrumentos (por ejemplo, 6-Punto Screener, Test Visual Asociación, Evaluación de cabecera de la Cognición, actividades de la vida / actividades instrumentales cotidianas de la vida diaria, Test de Orientación de Benton Retrasada prueba de recuerdo, y el corto Concord Informante Demencia Escala de demencia; AD8 , St. Louis Examen del Estado Mental de la Universidad, y Evaluación de Informática de deterioro cognitivo leve para MCI) parecen prometedores, sin embargo, su rendimiento en las pruebas no se ha reproducido en otras poblaciones de atención primaria relevante. No hay estudios abordaron directamente los efectos psicológicos adversos del cribado o los efectos adversos de las pruebas de falsos positivos o falsos negativos. Un estudio encontró que la calidad justa aproximadamente la mitad de los adultos mayores que dieron positivo para el deterioro cognitivo se negaron a completar un estudio diagnóstico formal. Tratamiento (Preguntas Clave 4-5): Se identificó un examen sistemático y 131 estudios adicionales que abordaron el tratamiento o manejo de la demencia leve y / o MCI a moderada. Farmacológicas Intervenciones: En general, sobre la base de una revisión sistemática (50 ensayos) y 14 ensayos posteriormente publicados que evalúan el donepezilo, galantamina, rivastigmina y memantina en personas con demencia leve a moderada, estos medicamentos pueden mejorar la función cognitiva global en personas con enfermedad de Alzheimer (AD ) en el corto plazo. Sin embargo, la magnitud de estos cambios es pequeña, aproximadamente a 1 - a cambio de 3 puntos en la Escala de Evaluación de Enfermedades subescala cognitiva de la Alzheimer (ADAS-cog). El efecto promedio de estos cambios probablemente no es clínicamente significativa utilizando los valores comúnmente aceptados para interpretar la importancia clínica de estos cambios (cambio de 4 puntos en el ADAS-cog más de 6 meses). Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE), pero no la memantina, parece mejorar constantemente medidas de funcionamiento global de las personas con Alzheimer en el corto plazo. Los efectos adversos de los IACE son comunes. Si bien no parece haber una diferencia en los eventos adversos graves totales para estos medicamentos a través de los ensayos aleatorios, las estimaciones de los efectos adversos graves totales parecen mayores en los estudios de observación que en los ensayos. Los ensayos que evalúan otras medicinas o suplementos dietéticos (k = 26, n = 5000), incluyendo la aspirina en dosis bajas, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (simvastatina y atorvastatina), medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, y celecoxib), esteroides gonadales (estrógenos más o menos progesterona y testosterona), y suplementos dietéticos (multivitaminas, vitaminas del complejo B, vitamina E, más o menos vitamina C y ácidos grasos omega-3) no mostraron beneficios sobre la función cognitiva o física global en las personas con asma leve a demencia moderada o MCI. Intervenciones no farmacológicas: Se identificaron 59-justo para ensayos de buena calidad que evalúen el efecto de varios tipos diferentes de intervenciones dirigidas fundamentalmente a que el cuidador o la díada paciente-cuidador. Intervenciones psicoeducativas cuidador complejos (k = 48, n = 8216) en general, mostraron un beneficio pequeño (tamaño del efecto estandarizado, aproximadamente 0,2) en la carga del cuidador y resultados de la depresión. Aunque los resultados fueron algo inconsistentes entre los ensayos de intervención cognitiva (k = 15, n = 1128), estimulación cognitiva, más o menos el entrenamiento cognitivo parece mejorar la función cognitiva global en el corto plazo, tanto para las personas con deterioro cognitivo leve o demencia. Nuestra capacidad para determinar la magnitud y la certeza de este beneficio, sin embargo, se ve impedida por el número limitado de ensayos y la heterogeneidad clínica (y estadística), así como los intervalos de confianza muy amplios (que van desde clínicamente no significativa a un efecto grande). Harms no se informaron en los ensayos incluidos para el cuidador o intervenciones cognitivas. Ensayos de intervención de ejercicios (k = 10, n = 1033) no mostraron ningún beneficio consistente en los resultados cognitivos globales o resultados de la depresión de los pacientes en las personas con deterioro cognitivo leve o demencia leve a moderada.
LIMITACIONES: Las limitaciones incluyen la reproducibilidad limitada de la eficacia de las pruebas de los instrumentos que son factibles de utilizar en la atención primaria, las diferencias en las estimaciones de rendimiento de la prueba, que puede ser debido a las diferencias en las poblaciones o de administración y calificación (elección del punto de corte) del instrumento en sí, y la falta de claridad y la estandarización de la definición de MCI en los estudios de diagnóstico de la enfermedad. La investigación en el tratamiento de demencia que no sea AD es limitado, y los efectos de tratamiento promedio de beneficio para los medicamentos aprobados por la FDA para las intervenciones de AD e intensivos son pequeñas y por lo general en personas con demencia moderada, por lo que es difícil interpretar su importancia clínica y aplicabilidad para los pacientes de pantalla-detectado. Otras medidas importantes de la actividad mundial, como la calidad relacionada con la salud de la vida, el funcionamiento físico global, emergente o utilización inesperada atención de la salud, y la institucionalización, a menudo se describe de manera inconsistente.
Conclusiones: No se encontró evidencia de ensayos que examinaron el efecto de la detección de deterioro cognitivo en los pacientes, cuidadores, o toma de decisión clínico o el paciente importante, cuidador, o los resultados de la sociedad. Varios instrumentos de tamizaje breve puede detectar adecuadamente la demencia, especialmente en poblaciones con una mayor prevalencia de la demencia subyacentes. A pesar de la magnitud de este cuerpo de literatura, sólo un puñado de instrumentos han sido estudiadas como las pruebas de detección en más de un estudio. IACE, memantina, las intervenciones del cuidador complejas, y la estimulación cognitiva todos tienen evidencia para apoyar su uso en la demencia leve, específicamente AD a moderada. Sin embargo, la importancia clínica de su beneficio es incierto debido a que los efectos promedio de los beneficios observados en los ensayos fue pequeño o ha tenido una gran cantidad de imprecisión.
Governance arrangements include changes in rules or processes that determine authority and accountability for health policies, organisations, commercial products and health professionals, as well as the involvement of stakeholders in decision-making. Changes in governance arrangements can affect health and related goals in numerous ways, generally through changes in authority, accountability, openness, participation and coherence. A broad overview of the findings of systematic reviews can help policymakers, their technical support staff and other stakeholders to identify strategies for addressing problems and improving the governance of their health systems.
OBJECTIVES:
To provide an overview of the available evidence from up-to-date systematic reviews about the effects of governance arrangements for health systems in low-income countries. Secondary objectives include identifying needs and priorities for future evaluations and systematic reviews on governance arrangements and informing refinements of the framework for governance arrangements outlined in the overview.
METHODS:
We searched Health Systems Evidence in November 2010 and PDQ Evidence up to 17 December 2016 for systematic reviews. We did not apply any date, language or publication status limitations in the searches. We included well-conducted systematic reviews of studies that assessed the effects of governance arrangements on patient outcomes (health and health behaviours), the quality or utilisation of healthcare services, resource use (health expenditures, healthcare provider costs, out-of-pocket payments, cost-effectiveness), healthcare provider outcomes (such as sick leave), or social outcomes (such as poverty, employment) and that were published after April 2005. We excluded reviews with limitations that were important enough to compromise the reliability of the findings of the review. Two overview authors independently screened reviews, extracted data and assessed the certainty of evidence using GRADE. We prepared SUPPORT Summaries for eligible reviews, including key messages, 'Summary of findings' tables (using GRADE to assess the certainty of the evidence) and assessments of the relevance of findings to low-income countries.
MAIN RESULTS:
We identified 7272 systematic reviews and included 21 of them in this overview (19 primary reviews and 2 supplementary reviews). We focus here on the results of the 19 primary reviews, one of which had important methodological limitations. The other 18 were reliable (with only minor limitations).We grouped the governance arrangements addressed in the reviews into five categories: authority and accountability for health policies (three reviews); authority and accountability for organisations (two reviews); authority and accountability for commercial products (three reviews); authority and accountability for health professionals (seven reviews); and stakeholder involvement (four reviews).Overall, we found desirable effects for the following interventions on at least one outcome, with moderate- or high-certainty evidence and no moderate- or high-certainty evidence of undesirable effects. Decision-making about what is covered by health insurance- Placing restrictions on the medicines reimbursed by health insurance systems probably decreases the use of and spending on these medicines (moderate-certainty evidence). Stakeholder participation in policy and organisational decisions- Participatory learning and action groups for women probably improve newborn survival (moderate-certainty evidence).- Consumer involvement in preparing patient information probably improves the quality of the information and patient knowledge (moderate-certainty evidence). Disclosing performance information to patients and the public- Disclosing performance data on hospital quality to the public probably encourages hospitals to implement quality improvement activities (moderate-certainty evidence).- Disclosing performance data on individual healthcare providers to the public probably leads people to select providers that have better quality ratings (moderate-certainty evidence).
AUTHORS' CONCLUSIONS:
Investigators have evaluated a wide range of governance arrangements that are relevant for low-income countries using sound systematic review methods. These strategies have been targeted at different levels in health systems, and studies have assessed a range of outcomes. Moderate-certainty evidence shows desirable effects (with no undesirable effects) for some interventions. However, there are important gaps in the availability of systematic reviews and primary studies for the all of the main categories of governance arrangements.
