La incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes con erisipela y la celulitis de las extremidades inferiores es desconocida. Como tal, la indicación y la eficacia de la anticoagulación profiláctica para la prevención de la TVP en estos pacientes es poco claro. El objetivo principal de esta revisión es proporcionar una estimación de la incidencia de TVP en la erisipela y celulitis basado en la literatura existente. Una búsqueda exhaustiva de las fuentes electrónicas: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane LILA y sin ningún tipo de restricción de idioma se llevó a cabo a partir de 1950 a abril de 2011 para los artículos centrados en la incidencia de trombosis venosa profunda en la celulitis o erisipela en extremidades inferiores. Los estudios seleccionados fueron divididos en dos grupos de acuerdo a la presencia o ausencia de investigación sistemática para la TVP. Se excluyeron aquellos estudios en los que los pacientes recibieron anticoagulantes profilácticas o terapéuticas ante un diagnóstico de TVP. La tasa de incidencia de la TVP en los pacientes con erisipela o celulitis de las extremidades inferiores es muy variable, que van desde 0 a 15%. En esta revisión, la tasa de incidencia global de TVP en los estudios con y sin una investigación sistemática de tromboembolismo fueron 2,72% (IC del 95%: 1,71 a 3,75%) y 0,68% (IC del 95%: 0,27 a 1,07%), respectivamente. Dada la baja reportaron incidencia global de TVP, ni anticoagulación profiláctica de rutina ni paraclínicos investigación sistemática para la TVP está indicada en pacientes de bajo riesgo con erisipela o celulitis en las extremidades inferiores. TVP todavía debe ser considerado en pacientes con alta probabilidad pretest u otros factores de riesgo tromboembólicos.
ANTECEDENTES: La carga trombogénica de la inmovilización sigue siendo desconocido sobre todo en el entorno médico. La mayoría de los estudios epidemiológicos estiman la relación entre los factores de riesgo y el tromboembolismo venoso (TEV) no han sido diseñados para evaluar la inmovilización. El objetivo de este trabajo fue estimar el riesgo de TEV en los pacientes postrados en cama por los médicos de una revisión sistemática y un meta-análisis. MÉTODOS: Se realizó una investigación sobre PUBMED y EMBASE se llevó a cabo para recuperar de casos y controles y estudios de cohortes muestran que la proporción de pacientes postrados en cama con o sin tromboembolismo venoso. Los estudios incluidos fueron asignados en seis grupos de acuerdo a los siguientes criterios: 1) su diseño (estudios de cohortes o de casos y controles), 2) la población objetivo (con o sin sospecha de tromboembolismo venoso) y 3) el entorno médico (ambulatoria o un hospital). Odd-ratios y el riesgo relativo de casos y controles y estudios de cohortes se calcularon utilizando un método de efectos aleatorios. La heterogeneidad y el sesgo de publicación se realizó un estudio estadístico de los I (2) las estadísticas y los gráficos en embudo con las pruebas de Egger. Resultados: Se incluyeron 43 estudios (24181 pacientes). El RR combinado varió desde 1,46 hasta 2,77 en los subgrupos de los estudios de cohortes (n = 36) con un RR global de 1,86 (1,61-2,14, p <0,001). El OR combinado fue 2,79 y 2,47 en los dos subgrupos de los estudios de casos y controles (n = 7), ambas estadísticamente significativa (OR general: 2,52; 1,70-3,74, p <0,001). La heterogeneidad a través de estudios se demostró en cuatro subgrupos. El sesgo de publicación sólo se observó en un subgrupo. CONCLUSIONES: Entre los pacientes médicos, la inmovilización aumenta el riesgo de TEV. Sin embargo, un papel específico de las condiciones subyacentes no pueden ser excluidos.
CONTEXTO: Los pacientes ambulatorios con sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) tiene signos y síntomas inespecíficos. El diagnóstico perdidas TVP puede causar una embolia pulmonar fatal. Dado que muchos pacientes pueden tener TVP, un proceso de diagnóstico selectivo y eficaz es necesaria. OBJETIVO: Realizar una revisión sistemática de ensayos que determinaron la prevalencia de TVP mediante reglas de predicción clínica, ya sea con o sin dímero-D, para el diagnóstico de trombosis venosa profunda. FUENTES DE DATOS: Inglés y en francés los estudios se identificaron mediante búsquedas en MEDLINE de 1990 a julio de 2004 y complementado con una revisión de todas las bibliografías pertinentes. SELECCIÓN DE ESTUDIOS: Se incluyeron estudios que prospectivamente matriculados pacientes ambulatorios consecutivos no seleccionados con sospecha de TVP y aplicar reglas de predicción clínica antes de dímero-D, o de diagnóstico por imágenes. Todos los estudios incluían información suficiente que permita el cálculo de la prevalencia de la trombosis venosa profunda durante al menos 1 de los 3 estimaciones de la probabilidad clínica (bajo, moderado o alto). Nos requiere que los pacientes se siguieron durante un mínimo de 3 meses. A menos que el modelo clínico incorpora TVP previa, los estudios se excluyó a los pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda previa se inscribieron. EXTRACCIÓN DE DATOS: Dos revisores de forma independiente, examinaron y obtuvieron los datos para estimar la prevalencia de TVP, la sensibilidad, especificidad y cocientes de probabilidad (LRS) de D-dímero en cada una de las 3 estimaciones de probabilidad clínica. Los datos para el dímero-D en todos los estudios se agruparon y se analizaron como prueba de high-sensitivity/low-specificity o una prueba de moderate-sensitivity/moderate-specificity. SÍNTESIS DE DATOS: Catorce estudios que incluyeron más de 8000 pacientes utilizaron una regla de predicción clínica para el diagnóstico de TVP, de los cuales 11 incorporó análisis del dímero D en el algoritmo de diagnóstico. La prevalencia de la trombosis venosa profunda en los grupos de baja probabilidad, moderado y alto clínicos fue del 5,0% (IC del 95%, 4,0% -8,0%), el 17% (IC del 95%, 13% -23%), y el 53% (95% IC, 44% -61%), respectivamente. La prevalencia global de TVP fue del 19% (IC del 95%, 16% -23%). Puesta en común todos los estudios, la LRS de sensibilidad, especificidad, y negativos de dímero-D en el grupo de baja probabilidad fue del 88% (IC del 95%, 81% -92%), el 72% (IC del 95%, 65% -78%) , y 0.18% (95% IC, 0.12-0.18), en el grupo de probabilidad moderada: 90% (IC del 95%, 80% -95%), el 58% (IC del 95%, 49% -67%), y 0,19 % (IC del 95%, desde 0,11 hasta 0,32), y en el grupo de alta probabilidad: 92% (IC del 95%, 85% -96%), el 45% (IC del 95%, 37% -52%), y 0.16% ( IC del 95%, desde 0,09 hasta 0,30). Las TP para un resultado normal en un alto o sensible moderadamente D-dímero en pacientes con: (1) baja sospecha clínica fue de 0,10 (IC del 95%, 0,03 a 0,37) y 0,20 (IC del 95%, 0.12-0.31); ( 2) sospecha clínica moderada fue 0,05 (IC del 95%, 0,01-0,21) y 0,23 (IC del 95%, 0,13-0,39), y (3) alta sospecha clínica fue 0,07 (IC del 95%, 0.03 a 0.18) y 0.15 (IC del 95 % IC, 0.10-0.38). CONCLUSIONES: La precisión diagnóstica de TVP aumenta cuando la probabilidad clínica se estima antes de las pruebas de diagnóstico. Los pacientes con baja probabilidad clínica de la regla de predicción tienen una prevalencia de TVP de menos del 5%. En los pacientes con baja probabilidad con negativos de D-dímero resultados, el diagnóstico de TVP se puede excluir, sin ecografía, en pacientes con alta sospecha clínica de trombosis venosa profunda, los resultados no debe afectar a las decisiones clínicas.
OBJETIVOS: Estimar la exactitud diagnóstica de las pruebas no invasivas para la trombosis venosa profunda proximal (TVP) y la TVP de ternera aislada en pacientes con TVP sospechada clínicamente o con pacientes asintomáticos de alto riesgo e identificar factores asociados con la variación en el desempeño diagnóstico. También para identificar los algoritmos de diagnóstico prácticos para la TVP, y estimar la precisión diagnóstica, la eficacia clínica y la rentabilidad de cada uno. FUENTES DE DATOS: Bases de datos electrónicas (hasta abril de 2004). Una encuesta postal de hospitales en el Reino Unido. MÉTODOS DE REVISIÓN: Se seleccionaron los estudios con criterios validados. Se realizó una encuesta postal de hospitales en el Reino Unido para describir la práctica actual y la disponibilidad de pruebas e identificar algoritmos diagnósticos adicionales. Se obtuvieron estimaciones agrupadas de sensibilidad, especificidad y relaciones de verosimilitud para cada prueba utilizando metanálisis de efectos aleatorios. El efecto de nivel de estudio covariables se exploró utilizando efectos aleatorios metaregression. Se utilizó un modelo analítico de decisión para combinar estimaciones del metanálisis y estimar el desempeño diagnóstico de cada algoritmo en una población teórica de pacientes ambulatorios con sospecha de TVP. El beneficio neto de utilizar cada algoritmo se estimó desde una perspectiva de servicio de salud, utilizando el análisis de costo - utilidad, asumiendo los umbrales de voluntad de pago de libras 20,000 y libras 30,000 por QALY ajustado por calidad. El modelo se analizó probabilísticamente y se generaron curvas de aceptabilidad de costo-efectividad para reflejar la incertidumbre en la relación coste-efectividad estimada. RESULTADOS: Las características clínicas individuales tienen un valor diagnóstico limitado, y la mayoría de las razones de probabilidad se aproximan a 1. La puntuación de probabilidad clínica de Wells estratifica la TVP proximal, pero no distal, en categorías de riesgo alto, intermedio y bajo. La evaluación clínica no estructurada por parte de clínicos experimentados puede tener un rendimiento similar al puntaje de Wells. En los pacientes con TVP sospechada clínicamente, el D-dímero tiene 91% de sensibilidad y 55% de especificidad para la TVP, aunque el rendimiento varía sustancialmente entre los ensayos y las poblaciones. La especificidad de D-dímero depende de la probabilidad clínica pretest, siendo mayor en pacientes con una probabilidad clínica baja de TVP. Las técnicas de pletismografía y reografía tienen una sensibilidad modesta para la TVP proximal, una sensibilidad pobre para la TVP distal y una especificidad modesta. El ultrasonido tiene un 94% de sensibilidad para la TVP proximal, un 64% de sensibilidad para la TVP distal y un 94% de especificidad. La tomografía computarizada tiene un 95% de sensibilidad para todas las TVP (proximal y distal combinado) y un 97% de especificidad. La resonancia magnética tiene un 92% de sensibilidad para todas las TVP y un 95% de especificidad. El rendimiento diagnóstico de todas las pruebas es peor en los pacientes asintomáticos. El algoritmo más rentable descartó a pacientes con una puntuación de Wells baja y dímero-D negativo sin más pruebas, y luego usó pletismografía junto con ultrasonido, con venografía en casos seleccionados, para diagnosticar a los pacientes restantes. Sin embargo, la rentabilidad de este algoritmo dependía de los supuestos de la independencia de la prueba se cumplió y la capacidad de proporcionar pletismografía a un costo relativamente bajo. La disponibilidad de pletismografía y venografía está actualmente limitada en la mayoría de los hospitales del Reino Unido, por lo que la implementación implicaría una considerable reorganización de los servicios. Se identificaron dos algoritmos que ofrecían un alto beneficio neto y que sería factible en la mayoría de los hospitales sin una reorganización sustancial de los servicios. Ambos involucraron el uso de una combinación de puntuación de Wells, D-dímero y ultrasonido por encima de la rodilla. Para los umbrales de voluntad de pago de libras 10.000 o libras 20.000 por QALY la estrategia óptima consistió en descartar pacientes con una puntuación de Wells baja o intermedia y dímero D negativo, ultrasonido para aquellos con una puntuación alta o D-dímero positivo y repetir el escaneo de Aquellos con D-dímero positivo y una puntuación de Wells alta, pero escaneo inicial negativo. Para los umbrales de la libra 30.000 o más una estrategia similar, pero con la repetición de ultrasonido para todos aquellos con una exploración inicial negativa, fue óptima. CONCLUSIONES: Los algoritmos diagnósticos basados en una combinación de puntuación de Wells, D-dimer y ultrasonido (con repetición si son negativos) son factibles en la mayoría de los hospitales del Reino Unido y están entre los más rentables. El uso de la exploración de repetición depende del umbral para la disposición a pagar para la ganancia de la salud. Es improbable que otras pruebas diagnósticas para pacientes con una puntuación de Wells baja y un D-dímero negativo representen un uso rentable de los recursos. Las recomendaciones para la investigación incluyen la evaluación de los costos y resultados del uso de los algoritmos diagnósticos óptimos en la práctica rutinaria, el desarrollo y la evaluación de algoritmos apropiados para grupos específicos de pacientes con sospecha de TVP, , La evaluación del papel de la pletismografía: interacción con otras pruebas diagnósticas, resultado de pacientes de bajo riesgo con pletismografía negativa y medición de los costos de la pletismografía e investigación metodológica sobre la incorporación de datos meta-analíticos en la modelización analítica de la decisión.
ANTECEDENTES: Numerosos estudios han evaluado la precisión del dímero-D en el diagnóstico de sospecha de trombosis venosa profunda (TVP), pero los resultados son contradictorios.
Objetivo: Información general de las estimaciones de la precisión diagnóstica del dímero-D e identificar las causas de variación.
DISEÑO: Revisión sistemática, meta-análisis y de meta-regresión.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, base de datos de Revisiones de Efectividad, el ACP Journal Club, las listas de referencias, y el contacto con los fabricantes. Se seleccionaron los estudios que compararon D-dímero a un estándar de referencia en pacientes con sospecha de TVP. Los datos fueron analizados por los efectos aleatorios del metanálisis y la metarregresión.
Resultados: Se incluyeron 97 estudios que informaron 198 ensayos en 99 diferentes grupos de pacientes. La sensibilidad global estimada y la especificidad del dímero-D fueron 90,5% y el 54,7%, pero ambas estimaciones están sujetas a la heterogeneidad significativa (p <0,001). Metarregresión identificado que cierta heterogeneidad se explica por el lugar del estudio, los criterios de exclusión, si el reclutamiento fue consecutivo o el estudio prospectivo, ya sea de dímero-D y la norma de referencia se midieron ciego, y si el umbral de dímero-D se determinó a priori. La sensibilidad y especificidad también varió entre los ELISA (94% y 45% respectivamente), de látex (89% y 55%) y ensayos de aglutinación de sangre completos (87% y 68%). La sensibilidad fue mayor para la TVP proximal que distal. La especificidad fue del depende de si la probabilidad clínica de TVP fue elevada (especificidad 51%), intermedios (67%) o baja (78%).
DISCUSIÓN: dímero-D tiene una buena sensibilidad, pero poca especificidad, para la TVP. Las estimaciones están sujetas a la heterogeneidad significativa de varias fuentes. D-dímero especificidad parece ser fuertemente dependiente de la probabilidad clínica pre-test de la TVP.
OBJETIVO: resumir la evidencia sobre el valor predictivo de las reglas de predicción clínica para el diagnóstico de tromboembolismo venoso.
MÉTODOS: Se seleccionaron todos los estudios en la literatura Inglés en el que se validaron una regla de predicción clínica prospectiva en contra de una norma de referencia, y calcularon los cocientes de probabilidad, los valores predictivos y el área bajo la característica de funcionamiento del receptor (ROC) para cada regla de predicción.
RESULTADOS: Veintitrés estudios cumplieron los criterios de elegibilidad: 17 evaluados reglas de predicción para el diagnóstico de trombosis venosa profunda y seis reglas evaluados para la embolia pulmonar. La regla de predicción evaluado con mayor frecuencia de trombosis venosa profunda fue la regla de Wells, que tenía la mediana de los cocientes de probabilidad positivo de 6,62 para los pacientes con una alta probabilidad pretest, 1 para la probabilidad pretest moderada, y 0,22 para la baja probabilidad pretest. La mediana del área bajo la curva ROC fue de 0,82. Además de la prueba del dímero D de la regla de predicción aumentó el promedio del área bajo la curva de 0,90. La regla de predicción de Wells fue el más estudiado de embolia pulmonar y tuvo mediana de los cocientes de probabilidad positivo de 6,75 para aquellos con alta probabilidad pretest, 1,82 para la probabilidad pretest moderada, y 0,13 para la baja probabilidad pretest. La mediana del área bajo la curva ROC fue de 0,82.
CONCLUSIÓN: La regla de predicción de Wells es útil para identificar pacientes con bajo riesgo de ser diagnosticados con la enfermedad tromboembólica venosa. La adición de un rápido látex de D-dímero mejorado el rendimiento global de la regla de predicción.
La incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes con erisipela y la celulitis de las extremidades inferiores es desconocida. Como tal, la indicación y la eficacia de la anticoagulación profiláctica para la prevención de la TVP en estos pacientes es poco claro. El objetivo principal de esta revisión es proporcionar una estimación de la incidencia de TVP en la erisipela y celulitis basado en la literatura existente. Una búsqueda exhaustiva de las fuentes electrónicas: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane LILA y sin ningún tipo de restricción de idioma se llevó a cabo a partir de 1950 a abril de 2011 para los artículos centrados en la incidencia de trombosis venosa profunda en la celulitis o erisipela en extremidades inferiores. Los estudios seleccionados fueron divididos en dos grupos de acuerdo a la presencia o ausencia de investigación sistemática para la TVP. Se excluyeron aquellos estudios en los que los pacientes recibieron anticoagulantes profilácticas o terapéuticas ante un diagnóstico de TVP. La tasa de incidencia de la TVP en los pacientes con erisipela o celulitis de las extremidades inferiores es muy variable, que van desde 0 a 15%. En esta revisión, la tasa de incidencia global de TVP en los estudios con y sin una investigación sistemática de tromboembolismo fueron 2,72% (IC del 95%: 1,71 a 3,75%) y 0,68% (IC del 95%: 0,27 a 1,07%), respectivamente. Dada la baja reportaron incidencia global de TVP, ni anticoagulación profiláctica de rutina ni paraclínicos investigación sistemática para la TVP está indicada en pacientes de bajo riesgo con erisipela o celulitis en las extremidades inferiores. TVP todavía debe ser considerado en pacientes con alta probabilidad pretest u otros factores de riesgo tromboembólicos.
Pregunta de la revisión sistemática»Revisión sistemática de pronóstico
