Monitorización fisiológica continua versus intermitente para el accidente cerebrovascular agudo

INTRODUÇÃO:

Por motivos ainda não completamente esclarecidos, os pacientes que tem um acidente vascular cerebral (AVC) e que são internados em unidades especializadas em AVC têm menores taxas de mortalidade, de institucionalização em asilos e de sequelas a longo prazo, do que pacientes com AVC que são internados em enfermarias gerais. Também se discute qual seria o modelo mais efetivo de enfermaria de AVC. Nos países desenvolvidos, uma das principais questões quanto aos diferentes modelos de enfermarias de AVC diz respeito ao grau de monitorização mecânica não invasiva. Este aspecto é importante uma vez que tem um grande impacto na organização da unidade de AVC, em termos do número e experiência dos funcionários alocados nessas unidades, assim como questões de infraestrutura e de custos.

OBJETIVOS:

Avaliar se a monitorização intensiva contínua dos parâmetros clínicos fisiológicos, em comparação com a monitorização intermitente, modifica o prognóstico de pacientes com AVC agudo, em termos de mortalidade ou invalidez.

MÉTODOS DE BUSCA:

As seguintes bases de dados eletrônicas foram pesquisadas: the Cochrane Stroke Group Trials Register (novembro de 2012), o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, edição 8), MEDLINE (1966 a novembro de 2012), EMBASE (1980 a novembro de 2012), CINAHL (1982 a novembro de 2012) e o British Nursing Index (1985 a novembro de 2012). A busca por estudos em andamento, publicados e não publicados, foi complementada por pesquisas em plataformas de registros de ensaios clínicos (novembro de 2012),nas listas de referências dos artigos selecionados e por busca manual em livros de congressos e por contatos com os autores dos estudos originais.

CRITÉRIO DE SELEÇÃO:

Foram incluídos nesta revislão ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos tipo cluster e quasi-randomizados que compararam a monitorização contínua com a monitorização intermitente de pacientes nos primeiros três dias do diagnóstico do AVC. Para evitar viés de confusão, excluímos estudos que cuidaram de pacientes em diferentes locais (ou seja, estudos em que o local da intervenção não foi na mesma ala, nos dois braços do estudo).

COLETA DOS DADOS E ANÁLISES:

Três revisores independentes selecionaram os estudos para inclusão, avaliaram a qualidade metodológica dos mesmos e fizeram a extração dos dados. Fizemos contato com os autores em dois ensaios clínicos para obtermos os dados originais e com os autores de outros quatro estudos para confirmarmos os critérios de inclusão (três eram estudos apresentados em conferências e um era do Chinese Clinical Trial Registry). Sempre que possível, procuramos obter informações sobre os pontos de corte dos parâmetros clínicos que eram usados para a adoção de alguma intervenção específica para corrigir a anormalidade. Também procuramos obter informações quanto ao grau de aderência à forma de monitoramento alocada.

PRINCIPAIS RESULTADOS:

Três estudos, envolvendo um total de 354 participantes preencheram nossos critérios de inclusão para o desfecho primário. Em comparação com monitorização intermitente, a monitorização contínua reduziu significativamente a morte e a incapacidade no momento da alta ou no 3º mês de seguimento (odds ratio (OR) 0,27, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,13 a 0,56) e foi associado com uma redução não significativa na taxa de mortalidade por qualquer causa na alta (OR 0,72, IC95% 0,28 a 1,85). Estes resultados significativos foram baseados em um único estudo com alto risco de viés.O monitoramento contínuo foi associada a uma redução não significante na taxa de dependência dos pacientes (OR 0,79, 95% IC 0,30 a 2,06), morte por causas vasculares (OR 0,48, 95% IC 0,10 a 2.39), complicações neurológicas (OR 0.81, IC 95% 0,46 a 1,43), duração de internação hospitalar (diferença de média (MD) -5.24, IC95% -10.51 a 0,03) e internação em asilo (OR 0,83, IC95% 0,04 a 15.72) (desfechos secundários). Para os dois últimos desfechos, havia uma heterogeneidade consistente entre os estudos.Complicações cardíacas (OR 8,65, IC95% 2,52 a 29.66), febre (OR 2.17, IC 95% 1,22 a 3,84) e hipotensão (OR 4,32, 95% IC 1,68 a 14.38) foram significativamente mais frequentes nos participantes que receberam acompanhamento contínuo (desfechos intermediários).Não detectamos nenhum aumento significativo na taxa de efeitos adversos decorrentes da imobilidade (pneumonia, outras infecções ou trombose venosa profunda) nos participantes que foram monitorados continuamente comparados com aqueles alocados para monitorização intermitente.

CONCLUSÃO DOS AUTORES:

A monitorização contínua dos parâmetros clínicos fisiológicos durante os primeiros 2-3 dias após um AVC pode melhorar os desfechos e prevenir complicações. A atenção às mudanças nos parâmetros clínicos fisiológicos é uma das principais questões em uma unidade de AVC e tudo indica que a monitorização contínua desses parâmetros possa ser útil, sem aumentar os riscos decorrentes da imobilidade ou dos tratamentos necessários para corrigir parâmetros anormais. Porém, como ainda existem muitas questões em aberto e que necessitam de mais investigação, são necessários mais estudos, bem desenhados e de alta qualidade. Entre estas questões estão qual deve ser o momento de iniciar a monitoração contínua, quando ela deve ser interrompida, quais pacientes devem ter prioridade, e quais seriam os tratamentos mais apropriados para a correção das anormalidades fisiológicas detectadas através do monitoramento contínuo.