INTRODUCTION: Pemphigus vulgaris (PV) is a chronic, autoimmune, vesiculobullous disease. As a result of the relative rarity of PV, published randomized controlled trials (RCTs) are limited, which makes it difficult to evaluate the efficacy of different treatment regimens in this disease. This also precludes conduct of a meta-analysis.
METHODS: English-language publications describing treatment outcomes of patients with PV were identified by searches of electronic databases through May 2015, and additionally by review of the bibliography of these publications. A total of 89 papers, which included 21 case reports, 47 case series, 8 RCTs, and 13 observational studies, were identified. The findings from these publications, including information on disease course and prognosis, medications used, treatment responses, and side effects, are summarized in the tables and text of this review.
RESULTS: Prior to availability of corticosteroid therapy, PV had a high fatality rate. Early publications from the 1970s reported high-dose, prolonged corticosteroid use and significant associated side effects. Later reports described use of corticosteroids along with steroid-sparing adjuvants, which allows a reduction in the total dose of corticosteroids and a reduction in observed mortality and morbidity. For the majority of patients in these reports, a long-term course on medications lasting about 5-10 years was observed; however, subgroups of patients requiring shorter courses or needing longer-term therapy have also been described. Early diagnosis of PV and early initiation of treatment were prognostic factors. In recent publications, commonly used initial regimens include corticosteroids in combination with mycophenolate or azathioprine; whereas, for patients with inadequate response to these regimens, adjuvants such as intravenous immunoglobulin (IVIg) or rituximab are used.
CONCLUSION: The review findings emphasize the importance of early diagnosis, early initiation of treatment, and use of steroid-sparing adjuvants to allow a reduced total dose and duration on corticosteroids. Also highlighted is the need for more RCTs.
ANTECEDENTES: Si bien una gran variedad de opciones de intervención se han descrito para el pénfigo vulgar, la estrategia óptima del tratamiento no se ha establecido.
OBJETIVOS: El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar la literatura sobre la eficacia y seguridad de las intervenciones para el tratamiento del pénfigo vulgar.
FUENTES DE DATOS: Cinco bases de datos electrónicas Se hicieron búsquedas, incluyendo Registro del Grupo Cochrane de Piel Especializada, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), EMBASE, MEDLINE y América Latina y el Caribe, la base de datos la información sobre salud ciencia (LILACS). Cinco ensayos registra, así como también se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los ECA incluidos.
ESTUDIO CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD: Cualquier ensayo publicado controlado aleatorio (ECA) en la intervención para el pénfigo vulgar fue incluido, siempre que el diagnóstico de pénfigo vulgar se confirmó con características clínicas adecuadas, histopatología y estudios de inmunofluorescencia. Se excluyeron los estudios que incluían formas de pénfigo distintos de pénfigo vulgar.
INTERVENCIONES: En total se identificaron 18 ECA incluidos 16 intervenciones distintas.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE ESTUDIOS Y SÍNTESIS: Se evaluaron los estudios incluidos para la selección de los pacientes, los métodos de asignación al azar, el cegamiento, seguimiento y presentación de informes selectivos.
RESULTADOS: La evidencia actual es incompleta y no concluyentes. Las intervenciones que parecen prometedores, pero requieren más evaluación incluyen micofenolato mofetil adyuvante (MMF), azatioprina, inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), sulfasalazina y la pentoxifilina, infliximab, factor de crecimiento epidérmico y pimecrolimus. Las intervenciones con evidencia concluyente incluyen alta (120-180 mg) versus baja (45-60 mg) dosis de prednisona, dexametasona pulsada, ciclofosfamida, la terapia de pulso-dexametasona ciclofosfamida (DCP), ciclosporina, dapsona, etanercept, aciclovir y tacrolimus.
LIMITACIONES: Esta revisión está limitada por el escaso número de ECA de alta calidad y variedad de medidas de resultado, lo que impide la realización de un meta-análisis.
CONCLUSIONES E IMPLICACIONES DE PRINCIPALES CONCLUSIONES: La estrategia de tratamiento óptima para el pénfigo vulgar sigue sin estar claro. ECA de mayor calidad son necesarios en el futuro para volver a evaluar muchas intervenciones y explorar otras intervenciones no estudiados.
ANTECEDENTES: Se ha descrito una serie de intervenciones para el tratamiento del pénfigo; sin embargo, no se ha establecido la estrategia terapéutica óptima.
OBJETIVO: Quisimos evaluar la seguridad y eficacia de intervenciones para pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo.
MÉTODOS: Realizamos una revisión sistemática y meta-análisis de acuerdo a la metodología de la Colaboración Cochrane. Seleccionamos estudios controlados randomizados de participantes con el giagnóstico de pénfigo vulgar o pénfigo foliáceo confirmado con criterios clínicos, histopatológicos y de inmunofluorescencia. Se consideraron todas las intervenciones. Los resultados primarios estudiados fueron remisión y mortalidad. Los resultados secundarios incluyeron control de la enfermedad, recaída, puntaje de severidad de pénfigo, tiempo hasta control de la enfermedad, dosis acumulativa de glucocorticoides, títulos de anticuerpos en suero, eventos adversos y calidad de vida.
RESULTADOS: Se identificaron once estudios con un total de 404 participantes. Las intervenciones evaluadas incluyeron regimen de dosis de prednisolona, dexametasona en pulsos, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, dapsona, micofenolato, plasmaféresis, factor de crecimiento epidérmico tópico y medicina tradicional china. Encontramos que ciertas intervenciones eran superiores para ciertos resultados, aunque fuimos incapaces de concluir qué tratamientos son superiores en general.
LIMITACIONES: Muchas intervenciones para pénfigo no se han evaluado en estudios controlados. Todos los estudios tuvieron poder insuficiente para establecer resultados definitivos.
CONCLUSIONES: Hay evidencia disponible inadecuada en la actualidad para determinar la terapia óptima para pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo. Se requieren más estudios controlados randomizados.
ANTECEDENTES: El pénfigo es una enfermedad ampollosa autoinmune rara. Se han propuesto numerosos regímenes de tratamiento en la literatura.
OBJETIVO: Evaluar la eficacia y la tolerancia de los regímenes de tratamiento que se proponen en el pénfigo vulgar (PV) y el pénfigo foliáceo (PF), a partir de una revisión sistemática de la literatura.
MÉTODOS: ensayos controlados aleatorios han sido identificados mediante el PubMed y Embase bases de datos hasta abril de 2009. También se han analizado los estudios prospectivos y retrospectivos no controlados.
RESULTADOS: Once ensayos controlados aleatorios que hayan incluido un total de 421 pacientes (377 PV, 44 PF) han sido analizados. La mayoría de los estudios tuvieron un poder estadístico limitado debido a la relativamente baja cantidad de casos incluidos. Los resultados de diez regímenes de tratamiento diferentes han sido analizados: diferentes dosis de prednisona y prednisolona, dexametasona por vía intravenosa de pulsos, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, dapsona, micofenolato mofetil, plasmaféresis, aplicaciones tópicas de factor de crecimiento epidérmico (EGF), y inmunoglobulinas intravenosas (IVIG ). Los criterios de inclusión fueron: (i) los pacientes consecutivos en nueve estudios, (ii) los pacientes que no responden a dosis bajas de corticoides en un estudio, y (iii) pacientes con el tipo de recaída de pénfigo en un estudio. Ninguno de estos estudios ha permitido identificar el mejor régimen eficaz y bien tolerado. El micofenolato mofetil fue más eficaz que la azatioprina para el control de la enfermedad (de un estudio, n = 40; OR = 0,72; IC del 95% = 0,52 a 0,99). Sin embargo, se puso de manifiesto ninguna diferencia en la tasa de remisión clínica entre estos fármacos. La azatioprina y la ciclofosfamida parecen tener un efecto economizador de corticosteroides.
CONCLUSIÓN: Los datos de la literatura no permitían identificar el mejor régimen terapéutico, principalmente debido a la falta de potencia estadística de la mayoría de los estudios. La utilidad de inmunosupresor añadió a los corticosteroides sistémicos como la primera línea de tratamiento no está claramente establecida.
ANTECEDENTES: Pénfigo, penfigoide buloso y epidermólisis bullosa adquirida son enfermedades autoinmunes de la piel asociadas con morbilidad considerable y, a veces, mortalidad. No hay cura para estas enfermedades.
OBJETIVO: Resumir los tratamientos basados en evidencia para estas enfermedades realizando una revisión sistemática.
MÉTODOS: El protocolo de búsqueda incluyó los siguientes pasos: identificación de las bases de datos en que se buscaría, definición de la estrategia de búsqueda, búsqueda de referencias en las bases de datos, revisión de resumenes en primera etapa, revisión de textos completos identificados en segunda etapa, extracción de datos de los artículos identificados luego de la revisión de segunda etapa, evaluación de calidad de los estudios usando la lista Delphi y resumen de los hallazgos.
RESULTADOS: No se pudieron encontrar estudios controlados randomizados de intervenciones en pénfigo vegetante, pénfigo eritematoso y epidermólisis bullosa adquirida. Después de la revisión de segunda etapa, se analizaron 12 estudios controlados randomizados, que incluyeron pacientes con pénfigo vulgar o pénfigo vulgar y pénfigo foliáceo, y 7 que incluyeron pacientes con penfigoide buloso.
CONCLUSIONES: El número de estudios controlados randomizados de buena calidad realizados sobre pénfigo y penfigoide buloso es pequeño. Los corticosteroides junto con un agente ahorrador de esteroides parece ser el tratamiento más efectivo para pénfigo. Azatioprina puede ser el agente ahorrador de esteroides más efectivo. La terapia corticosteroidal tópica (como fue estudiada) es efectiva para penfigoide buloso y parece ser superior a corticosteroides orales para la enfermedad extensa. Se realizan algunas sugerencias acerca de la investigación futura.
ANTECEDENTES:
Se han descrito una serie de intervenciones para el tratamiento del pénfigo, sin embargo, no se ha establecido la estrategia terapéutica óptima.
OBJETIVOS:
Evaluar la eficacia y la seguridad de todas las intervenciones utilizadas en el tratamiento del pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de la Piel (Cochrane Skin Group Specialised Register) (octubre de 2008), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (
, número 4, 2008), MEDLINE (2003 hasta octubre de 2008), EMBASE (2005 hasta octubre de 2008), LILACS (1981 hasta octubre de 2008), Ongoing Trials Registers, las listas de referencias de artículos, los resúmenes de congresos internacionales sobre pénfigo y se estableció contacto con expertos en el área.
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Ensayos controlados aleatorios de cualquier intervención para el pénfigo vulgar o el pénfigo foliáceo.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS:
Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad y extrajeron los datos de los estudios. Se estableció contacto con todos los investigadores para obtener información adicional. Se identificaron los eventos adversos en los estudios incluidos.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Se identificaron 11 estudios con un total de 404 participantes (337 con pénfigo vulgar, 27 con pénfigo foliáceo y 40 sin especificar). La calidad de los estudios incluidos no fue alta, la mayoría de los ensayos no informó la ocultación de la asignación y el poder estadístico fue limitado por tamaños de muestras muy pequeños. Las intervenciones evaluadas incluyeron régimen de dosificación de prednisolona, dexametasona en pulsos, azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, dapsona, micofenolato, recambio plasmático, factor de crecimiento epidérmico tópico y medicina tradicional china. Diez estudios incluyeron participantes con enfermedad recién diagnosticada o enfermedad recurrente recientemente activa y un ensayo incluyó participantes en la fase de mantenimiento.
Se hallaron datos suficientes para realizar cuatro metanálisis, cada uno de ellos con el agrupamiento de los resultados de dos estudios únicamente. En el caso de la mayoría de las intervenciones, los resultados no fueron concluyentes. Se encontró que algunas intervenciones fueron superiores en ciertas medidas de resultado, aunque no fue posible establecer qué tratamientos son superiores en general. El micofenolato fue más efectivo para lograr el control de la enfermedad que la azatioprina (1 estudio, n=40; RR 0,72, IC del 95%: 0,52 a 0,99; NNT 3,7). Se hallaron pruebas de un beneficio de ahorro de esteroides de la azatioprina (1 estudio, n=57; DMP -3919 mg de prednisolona, IC del 95%: -6712 a -1126) y la ciclofosfamida (1 estudio, n=54; DMP -3355 mg de prednisolona, IC del 95%: -6144 a -566) en comparación con los glucocorticoides solos. El factor de crecimiento epidérmico tópico disminuyó el tiempo transcurrido hasta el control (1 estudio, n=20; CRI 2,35, IC del 95%: 1,62 a 3,41).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
En la actualidad no se dispone de información adecuada para determinar el tratamiento óptimo para el pénfigo vulgar o el pénfigo foliáceo. Se requiere investigación adicional, especialmente para evaluar la dosis óptima de glucocorticoides, la función de los fármacos inmunosupresores adyuvantes y los eventos adversos a largo plazo para mejorar los análisis daño-beneficios.
Pemphigus vulgaris (PV) is a chronic, autoimmune, vesiculobullous disease. As a result of the relative rarity of PV, published randomized controlled trials (RCTs) are limited, which makes it difficult to evaluate the efficacy of different treatment regimens in this disease. This also precludes conduct of a meta-analysis.
METHODS:
English-language publications describing treatment outcomes of patients with PV were identified by searches of electronic databases through May 2015, and additionally by review of the bibliography of these publications. A total of 89 papers, which included 21 case reports, 47 case series, 8 RCTs, and 13 observational studies, were identified. The findings from these publications, including information on disease course and prognosis, medications used, treatment responses, and side effects, are summarized in the tables and text of this review.
RESULTS:
Prior to availability of corticosteroid therapy, PV had a high fatality rate. Early publications from the 1970s reported high-dose, prolonged corticosteroid use and significant associated side effects. Later reports described use of corticosteroids along with steroid-sparing adjuvants, which allows a reduction in the total dose of corticosteroids and a reduction in observed mortality and morbidity. For the majority of patients in these reports, a long-term course on medications lasting about 5-10 years was observed; however, subgroups of patients requiring shorter courses or needing longer-term therapy have also been described. Early diagnosis of PV and early initiation of treatment were prognostic factors. In recent publications, commonly used initial regimens include corticosteroids in combination with mycophenolate or azathioprine; whereas, for patients with inadequate response to these regimens, adjuvants such as intravenous immunoglobulin (IVIg) or rituximab are used.
CONCLUSION:
The review findings emphasize the importance of early diagnosis, early initiation of treatment, and use of steroid-sparing adjuvants to allow a reduced total dose and duration on corticosteroids. Also highlighted is the need for more RCTs.
