Effects of sevoflurane versus other general anaesthesia on emergence agitation in children

ANTECEDENTES:

El sevoflurano es un anestésico volátil inhalado que se utiliza ampliamente en la práctica anestésica pediátrica. Desde su introducción, alteración del comportamiento postoperatorio conocida como agitación emergencia (AE) o delirio de emergencia (ED) ha sido reconocida como un problema que puede ocurrir durante la recuperación de la anestesia con sevoflurano. Para el propósito de esta revisión sistemática, EA se ha utilizado para describir esta entidad clínica. Un niño con EA puede ser inquieto, puede causar la auto-lesión o puede perturbar el vestidor, zona quirúrgica o dispositivos permanentes, dando lugar a la posibilidad de que los padres estén insatisfechos con anestésico de sus hijos. Para evitar tales resultados, el niño puede requerir moderación farmacológico o físico. El sevoflurano puede ser un factor contribuyente importante en el desarrollo de la EA. Por lo tanto, una comprensión basada en la evidencia del perfil de riesgo / beneficio en sevoflurano en comparación con otros agentes anestésicos generales y adjuntos facilitaría su uso racional y óptimo.

OBJETIVOS:

Comparar sevoflurano con otros agentes anestesia general (GA), con o sin adyuvantes farmacológicos o no farmacológicos, en lo que respecta al riesgo de EA en los niños durante el despertar de la anestesia. El resultado primario fue el riesgo de EA; resultado secundario fue la puntuación agitación.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos a partir de la fecha de inicio el 19 de enero de 2013: CENTRAL, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, el Cumulative Index de Enfermería y Salud Aliada Literature (CINAHL) (EBSCOhost), basadas en la evidencia Medicine Reviews (EBMR) y la Web of Science, así como las listas de referencias de artículos relevantes y otros registros de ensayos en línea.
Criterios de selección: Se incluyeron todos los ensayos aleatorios (o cuasialeatorios) controlados que investigan los niños <18 años de edad que se presenta para la anestesia general con o sin intervención quirúrgica. Se incluyeron ningún estudio en el que un anestésico sevoflurano se comparó con cualquier otro GA, y cualquier estudio en el que los investigadores estudiaron los adjuntos (farmacológicos o no farmacológicos) para la anestesia con sevoflurano en comparación con ningún complemento o placebo.
Recopilación y análisis de datos Dos autores de la revisión independiente de las bases de datos, decidido en la elegibilidad inclusión de publicaciones, la calidad del estudio y comprobado los datos extraídos. Entonces resolvieron las diferencias entre sus resultados mediante discusión. Los datos se introdujeron en RevMan 5.2 para el análisis y presentación. Las comparaciones del riesgo de EA se presentaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC). El sevoflurano se trata como la anestesia de control en esta revisión. Los análisis de sensibilidad se realizaron según el caso, para excluir los estudios con un alto riesgo de sesgo y para investigar la heterogeneidad.
Resultados principales: Se incluyeron 158 estudios con 14.045 niños. Las intervenciones para prevenir la EA se dividían en dos grandes grupos. En primer lugar, GA alternativa en comparación con la anestesia con sevoflurano (69 estudios), y segundo, el uso de un complemento con la anestesia con sevoflurano frente a sevoflurano sin un adjunto (100 estudios). El riesgo general de sesgo en los estudios incluidos fue baja. Las calificaciones globales de la Recomendación, Evaluación, Grupo de Trabajo de Evaluación (GRADE) evaluación de la calidad de la evidencia y el Desarrollo fue de moderada a alta. Se utilizaron una amplia gama de escalas de EA, así como los diferentes niveles de corte, para determinar la presencia o ausencia de EA. Algunos estudios incluyeron niños que reciben potencialmente inadecuada o ninguna analgesia intraoperatoria durante los procedimientos dolorosos.
Halotano (RR 0.51, IC 95% 0,41 hasta 0,63, 3.534 participantes, de alta calidad de la evidencia) y la anestesia propofol se asociaron con un menor riesgo de EA de la anestesia con sevoflurano. El propofol fue eficaz cuando se utiliza en toda la anestesia (RR 0,35; IC del 95%: 0,25 a 0,51; 1098 participantes, de alta calidad de la evidencia) y cuando se utiliza sólo durante la fase de mantenimiento de la anestesia después de la inducción con sevoflurano (RR 0.59, IC 95% 0,46-0,76, 738 participantes, de alta calidad de la evidencia). No se encontraron pruebas claras de un efecto sobre el riesgo de EA de desflurano (RR 1,46; IC del 95%: 0,92 a 2,31, 408 participantes, calidad de evidencia moderada) o isoflurano (RR 0,76; IC del 95%: 0,46 a 1,23; 379 participantes, moderado calidad de la evidencia) versus sevoflurano.
En comparación con ningún complemento, complementos efectivos para reducir el riesgo de EA durante la anestesia con sevoflurano incluyen dexmedetomidina (RR 0,37; IC del 95%: 0,29 a 0,47, 851 participantes, de alta calidad de la evidencia), clonidina (RR 0,45; IC del 95%: 0,31 a 0,66; 739 participantes, calidad de evidencia alta), los opiáceos, en particular, el fentanilo (RR 0,37; IC del 95%: 0,27 a 0,50, 1.247 participantes, calidad de evidencia alta) y un bolo de propofol (RR 0,58; IC del 95%: 0,38 a 0,89; 394 participantes, calidad de evidencia moderada), ketamina (RR 0,30; IC del 95%: 0,13 a 0,69; 231 participantes, la calidad de evidencia moderada) o midazolam (RR 0,57; IC del 95%: 0,41 a 0,81; 116 participantes, la calidad de evidencia moderada) en el final de la anestesia. Midazolam premedicación oral (RR 0,81; IC del 95%: 0,59 a 1,12; 370 participantes, calidad de evidencia moderada) y presencia de los padres en la emergencia (RR 0,91; IC del 95%: 0,51 a 1,60, 180 participantes, calidad de evidencia moderada) no redujo el riesgo de EA.
Se observaron uno o más factores designadas como de alto riesgo de sesgo en menos del 10% de los estudios incluidos. Los análisis de sensibilidad de estos estudios no mostraron cambios clínicamente relevantes en el riesgo de EA. La heterogeneidad fue significativa con respecto a estas comparaciones: halotano; clonidina; fentanilo; premedicación con midazolam; propofol 1 mg / kg en bolo en el extremo; y la ketamina 0,25 mg / kg en bolo al final de la anestesia. Con investigación de la heterogeneidad, se observaron los únicos cambios clínicamente relevantes a los hallazgos en el contexto de dolor potencial, es decir, el ajuste de la adenoidectomía / adenoamigdalectomía (bolo de propofol; premedicación con midazolam) y la ausencia de un bloque regional (clonidina).
Conclusiones de los revisores: Propofol, halotano, alfa-2 agonistas (dexmedetomidina, clonidina), opiáceos (por ejemplo, fentanilo) y ketamina reducen el riesgo de EA en comparación con la anestesia con sevoflurano, mientras que no hay evidencia clara muestra un efecto de desflurano, isoflurano, premedicación con midazolam y presencia de los padres en la emergencia. Por lo tanto anestesistas pueden considerar varias estrategias eficaces para reducir el riesgo de EA en su práctica clínica. Los estudios futuros deben garantizar una analgesia adecuada en el grupo de control, para el que el dolor puede ser un factor contribuyente o de confusión en el diagnóstico de la EA. Independientemente de la escala EA utilizado, sería de gran ayuda para los autores del estudio que informe el riesgo de EA, por lo que este podría ser incluido en el metanálisis futuros. Los investigadores también deben considerar la combinación de intervenciones eficaces como un enfoque multimodal para reducir aún más el riesgo de EA.