Calcineurin inhibitor withdrawal or tapering for kidney transplant recipients

Los inhibidores de la calcineurina (CNI) pueden reducir el rechazo agudo del trasplante y la pérdida inmediata del injerto, pero están asociados con efectos adversos significativos como la hipertensión y la nefrotoxicidad que pueden contribuir al rechazo crónico. La toxicidad de la CNI ha conducido a numerosos estudios que investigan la retirada de la CNI y las estrategias de reducción progresiva. A pesar de esto, la incertidumbre permanece sobre la minimización o retirada de CNI.

OBJETIVOS:

Esta revisión tuvo como objetivo analizar los beneficios y los daños de la disminución o retirada de la CNI en términos de función y pérdida del injerto, incidencia de episodios de rechazo agudo, efectos secundarios relacionados con el tratamiento (hipertensión, hiperlipidemia) y muerte. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el registro especializado de riñones y trasplantes Cochrane a 11 de octubre de 2016 a través del contacto con el especialista en información utilizando los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios contenidos en el Registro Especializado se identifican a través de estrategias de búsqueda diseñadas específicamente para CENTRAL, MEDLINE y EMBASE; Procedimientos de conferencia de mano; Y buscar en el portal de búsqueda del International Clinical Trials Register (ICTRP) y ClinicalTrials.gov. Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se incluyeron los regímenes de fármaco que contenían CNI en comparación con regímenes de fármacos alternativos (retirada de CNI, disminución o dosis baja) en el período posterior al trasplante, sin restricción de edad ni dosis. Dos autores evaluaron de forma independiente los estudios de elegibilidad, riesgo de sesgo y datos extraídos. Los resultados se expresaron como razón de riesgo (RR) o diferencia de medias (MD) con intervalos de confianza del 95% (IC). Se incluyeron 83 estudios en los que participaron 16.156 participantes. La mayoría fueron estudios abiertos; Menos del 30% de los estudios informaron el método de asignación al azar y el ocultamiento de la asignación. Los estudios se analizaron como intención de tratar en el 60% y todos los resultados pre-especificados se informaron en 54 estudios. El sesgo de deserción y notificación no estaban claros en el resto de los estudios, ya que los factores utilizados para juzgar el sesgo se informaron de manera inconsistente. También se observó que el 50% (47 estudios) de los estudios fueron financiados por la industria farmacéutica. Se clasificaron los estudios en cuatro grupos: retirada o evitación de la CNI con o sin sustitución con el objetivo mamífero de los inhibidores de la rapamicina (mTOR-I); Y una dosis baja de CNI con o sin mTOR-I. La retirada de ICC puede conducir al rechazo (RR 2,54; IC del 95%: 1,56 a 4,12; evidencia de certeza moderada), puede tener poca o ninguna diferencia con respecto a la muerte (RR 1,09, 95 % CI 0,96 a 1,24, certidumbre moderada), y probablemente reduce ligeramente la pérdida del injerto (RR 0,85; IC del 95%: 0,74 a 0,98; evidencia de baja calidad). La disminución de la hipertensión se redujo probablemente en el grupo de retirada de CNI (RR 0,82, IC del 95%: 0,71 a 0,95, baja certeza), mientras que la retirada de la CNI puede hacer poca o ninguna diferencia en la neoplasia maligna (RR 1,10, IC 95% (RR 0,87; IC del 95%: 0,52 a 1,45; baja certeza) la evitación de la CNI puede resultar en un mayor rechazo agudo (RR 2,16, IC del 95%: 0,85 a 5,49, baja certeza) pero poco O ninguna diferencia en la pérdida del injerto (RR 0,96; IC del 95%: 0,79 a 1,16; baja certeza). La retirada tardía de la CNI aumentó el rechazo agudo (RR 3,21, IC del 95%: 1,59 a 6,48, certidumbre moderada), pero probablemente redujo la pérdida del injerto (RR 0,84, IC del 95%: 0,72 a 0,97, certezas bajas). Con la introducción de mTOR-I; Probablemente el rechazo agudo aumentó (RR 1,43, IC del 95%: 1,15 a 1,78, certeza moderada) y probablemente hubo poca o ninguna diferencia en la mortalidad (RR 0,96; IC del 95%: 0,69 a 1,36, certeza moderada). La sustitución de mTOR-I puede hacer poca o ninguna diferencia en la pérdida de injerto (RR 0,94, IC del 95%: 0,75 a 1,19, baja certeza), probablemente no hace ninguna diferencia con la hipertensión (RR 0,86; IC del 95%: 0,64 a 1,15; Y probablemente redujo el riesgo de citomegalovirus (RR 0,60, IC del 95%: 0,44 a 0,82, certeza moderada) y malignidad (RR 0,69, IC del 95%: 0,47 a 1,00, baja certeza). Los linfoceles se incrementaron con la sustitución de mTOR-I (RR 1,45, IC del 95%: 0,95 a 2,21, baja certeza) .La baja dosis de CNI combinada con mTOR-I probablemente aumentó la tasa de filtración glomerular (DF) (MD 6,24 ml / min, IC del 95% (RR 0,75; IC del 95%: 0,55 a 1,02; certeza moderada), e hizo poca o ninguna diferencia con el rechazo agudo (RR 1,13; IC del 95%: 0,91 a 1,40; certeza moderada). La hipertensión se redujo (RR 0,98, IC del 95%: 0,80 a 1,20, baja certeza), como fue CMV (RR 0,41, IC del 95%: 0,16 a 1,06, baja certeza). Las dosis bajas de CNI más mTOR-I hacen probablemente poco de diferencia en la malignidad (RR 1,22, IC del 95%: 0,42 a 3,53, baja certeza) y pueden hacer muy poca diferencia con la muerte (RR 1,16, IC del 95%: 0,71 a 1,90; Certidumbre moderada). 

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

La evitación de CNI aumentó el rechazo agudo y la retirada de la CNI aumentó el rechazo agudo, pero redujo la pérdida del injerto al menos a corto plazo. La dosis baja de CNI con regímenes de inducción redujo el rechazo agudo y la pérdida del injerto sin eventos adversos importantes, también a corto plazo. El uso de mTOR-I redujo las infecciones por CMV pero aumentó el riesgo de rechazo agudo. Estas conclusiones deben atenuarse por la falta de datos a largo plazo en la mayoría de los estudios, particularmente en lo que respecta al rechazo crónico mediado por anticuerpos, y la calidad metodológica subóptima de los estudios incluidos.