BACKGROUND: Nail psoriasis (NP) is common and of high importance in patients with psoriasis. Complete resolution of NP at week 24‒26 is an unambiguous nail outcome accessible for indirect treatment comparison of biologics.
OBJECTIVE: To evaluate the comparative efficacy of approved biologics in achieving complete resolution of NP at week 24‒26.
METHODS: A network meta-analysis (NMA) was conducted to indirectly compare the efficacy of six biologics in achieving complete resolution of NP at week 24‒26 in patients with moderate-to-severe psoriasis and concomitant NP. Complete resolution of NP was defined as a score of zero on the Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), modified NAPSI (mNAPSI) or Physician's Global Assessment of Fingernails (PGA-F).
RESULTS: The probability of achieving complete resolution of NP was highest for ixekizumab (46.5%; 95% credibility interval [CrI] 35.1‒58.0; Surface Under the Cumulative RAnking curve [SUCRA] 97%), followed by brodalumab (37.0%; 17.0‒61.0; 79%), adalimumab (28.3%; 24.4‒32.4; 62%), guselkumab (27.7%; 21.1‒35.1; 58%), ustekinumab (20.8%; 10.2‒35.2; 37%), and infliximab (0.8%; 0.0‒8.9; 17%).
CONCLUSION: In patients with moderate-to-severe psoriasis and concomitant NP, ixekizumab has the greatest likelihood among approved biologics of achieving complete resolution of NP at week 24‒26. Findings should be interpreted carefully because of inherent study limitations.
Introduction: Several new treatments have been developed for psoriatic disease, an inflammatory condition that involves skin and joints. Notwithstanding, few studies have made direct comparisons between treatments and therefore it is difficult to select the ideal treatment for an individual patient. The aim of this systematic review with network meta-analysis (NMA) was to analyze available and approved biologic therapies for each domain of psoriatic disease: skin, peripheral arthritis, axial arthritis, enthesitis, dactylitis, and nail involvement. Methods: Data from randomized clinical trials (RCTs) were included. A systematic review was performed using the MEDLINE database (July 2020) using PICO criteria. Bayesian NMA was conducted to compare the clinical efficacy of biological therapy in terms of the American College of Rheumatology criteria (ACR, 24 weeks) and Psoriasis Area and Severity Index (PASI, 10–16 weeks). Results: Fifty-four RCTs were included in the systematic review. Due to the design of the RCTs, namely, outcomes and time points, network meta-analysis was performed for skin and peripheral arthritis domains. For the skin domain, 30 studies reporting PASI100 were included. The peripheral arthritis domain was analyzed through ACR70 in 12 studies. From the therapies approved for both domains, secukinumab and ixekizumab were the ones with the highest probability of reaching the proposed outcomes. There is a lack of outcome uniformization in the dactylitis, enthesitis, and nail domains, and therefore, an objective comparison of the studies was not feasible. Nevertheless, secukinumab was the treatment with the best compromise between the number of studies in each domain and the results obtained in the different outcomes. Conclusion: Secukinumab and ixekizumab were the treatments with the highest probability of reaching both PASI100 and ACR70 outcomes. Due to the lack of a standard evaluation of outcomes of the other psoriatic disease domains, a network meta-analysis for all the domains was not possible to perform.
Nail involvement in psoriatic diseases causes significant physical and functional disabilities. Evaluating, measuring, and treating nail involvement is important in improving the health outcomes and quality of life among patients with psoriasis and psoriatic arthritis (PsA). We performed a systematic analysis of the literature on nail psoriasis to help inform an update of treatment recommendations by the Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA).
Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios en pacientes con psoriasis moderada a severa tratados con biológicos o placebo por 10-14 semanas. Se incluyeron 41 estudios con una puntuación de Jadad de 4,4, un total de 15.586 pacientes. Para variables de eficacia PASI 50, 75 y 90, los resultados no son concluyentes para definir cuál es el mejor agente biológico en el corto plazo. No hubo diferencia estadística entre el placebo y la ocurrencia biológica de las infecciones y los eventos adversos graves. Ustequinumabe 45mg fue el biológico con una menor incidencia de la interrupción debido a eventos adversos. Basado en la evidencia disponible hasta el momento, no es posible determinar qué agente biológico es lograr la mejor respuesta PASI 50, 75 y 90 después de 10-14 semanas de tratamiento. Para el mismo período, la seguridad global parece ser el mismo para todos los tratamientos y ustequinumabe 45mg el mejor tolerado. Para comprender mejor la eficacia y seguridad, es necesario un metaanálisis indirecto comparando medicamento a medicamento.
ANTECEDENTES: La psoriasis es una enfermedad cutánea común que puede comprometer también las uñas. Todas las partes de la uña y las estructuras alrededor pueden ser afectadas. La incidencia de compromiso ungueal aumenta con la duración de la psoriasis. Aunque el tratamiento de las uñas psoriáticas es difícil, la condición puede responder a terapia.
OBJETIVOS: Evaluar la evidencia de la eficacia y seguridad de los tratamientos para la psoriasis ungueal.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta marzo de 2012: el Registro Especializado del Grupo de Piel Cochrane (Cochrane Skin Group Specialised Register), CENTRAL en The Cochrane Library, MEDLINE (desde 1946), EMBASE (desde 1974) y LILACS (desde 1982). También se buscó en bases de datos de ensayos y se revisaron las listas de referencias de los ensayos encontrados para identificar referencias adicionales a ensayos controlados aleatorizados (ECA) relevantes.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Todos los ECA de cualquier diseño sobre intervenciones para psoriasis ungueal.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Dos autores evaluaron de manera independiente el riesgo de sesgo de los ensayos y extrajeron la información. Se extrajo también la información sobre los efectos adversos en los ensayos incluidos.
RESULTADOS PRINCIPALES: Se incluyeron 18 ensayos con 1266 participantes. No fue posible combinar los ensayos debido a la heterogeneidad de muchos de ellos.
Los resultados primarios de la revisión fueron 'Mejoría global de psoriasis ungueal según un médico', 'Mejoría de puntajes de psoriasis ungueal (NAS, NAPSI)', 'Mejoría de psoriasis ungueal según opinión del participante'. Los resultados secundarios fueron 'Efectos adversos (y efectos adversos serios)'; 'Efectos en calidad de vida'; y 'Mejoría en características de las uñas, puntaje de dolor, grosor de la uña, grosor de la hiperqueratosis subungueal, número de uñas afectadas y crecimiento de las uñas'. Se evaluaron tratamientos a corto plazo (3 a 6 meses), mediano plazo (6 a 12 meses) y largo plazo (> 12 meses) de forma separada si era posible.
Dos ensayos con biológicos sistémicos y tres con radioterapia reportaron resultados significativos para los primeros dos resultados primarios. Infliximab 5 mg/kg demostró un 57,2% de mejoría en el puntaje de uña (nail score) comparado con un -4,1% con placebo (P < 0,001); golimumab 50 mg y 100 mg demostraron un 33% y 54% de mejoría respectivamente, versus 0% para placebo (P < 0,001), ambos luego de un tratamiento a mediano plazo. Infliximab y golimumab también mostraron resultados significativos después del tratamiento a corto plazo. De los tres ensayos con radioterapia, solo el que evaluó radioterapia superficial (RTS) mostró un 20% versus 0% de mejoría en el puntaje de uña (P = 0,03) luego de un tratamiento a corto plazo.
En ensayos con ciclosporina, metotrexato y ustekinumab, éstos no fueron significativamente mejores que sus comparadores respectivos: etretinato, ciclosporina y placebo. Tampoco fueron mejores las intervenciones tópicas (5-fluorouracilo 1% en loción Belanyx®, tazaroteno 0,1% crema, calcipotriol 50 ug/g, calcipotriol 0,005%) que sus comparadores respectivos: loción Belanyx®, clobetasol propionato, betametasona dipropionato con ácido salicílico o betametasona dipropionato.
De nuestros resultados secundarios, no todos los ensayos incluidos reportaron eventos adversos; los que lo hicieron sólo reportaron efectos adversos leves, los cuales fueron más frecuentes en los ensayos evaluando intervenciones sistémicas. Sólo un ensayo reportó el efecto sobre la calidad de vida, y dos ensayos reportaron mejoría de las uñas sólo en base a sus características.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: Infliximab, golimumab, RTS, rayos grenz y haz de electrones produjeron una mejoría significativa en comparación con el comparador. Aunque la calidad de los ensayos fue pobre, esta revisión podría tener implicancias para la práctica clínica.
Aunque los tratamientos sistémicos potentes han mostrado ser beneficiosos, pueden tener efectos adversos serios. Por lo tanto, no son una opción realista para personas afectadas por psoriasis ungueal, a menos que el paciente reciba estos tratamientos sistémicos por psoriasis cutánea o artritis psoriática, o la psoriasis ungueal sea severa, refractaria a otros tratamientos o tenga gran impacto en la calidad de vida de la persona. Por el diseño y tiempo de seguimiento, los ECA no suelen identificar efectos adversos serios. Esta revisión reportó solo efectos adversos leves, registrados principalmente para tratamientos sistémicos. La radioterapia no es utilizada para la psoriasis en la práctica habitual. La evidencia para el uso de tratamientos tópicos no es concluyente y es de baja calidad; sin embargo, esto no implica que no funcionen.
Ensayos futuros deben tener un diseño riguroso y un reporte adecuado. Debieran describir correctamente las características de los participantes y las características diagnósticas, utilizar puntajes de uña estandarizados y validados, medir resultados reportados por los participantes, ser suficientemente largos para reportar eficacia y seguridad, e incluir detalles de los efectos sobre las características de las uñas.
Nail psoriasis (NP) is common and of high importance in patients with psoriasis. Complete resolution of NP at week 24‒26 is an unambiguous nail outcome accessible for indirect treatment comparison of biologics.
OBJECTIVE:
To evaluate the comparative efficacy of approved biologics in achieving complete resolution of NP at week 24‒26.
METHODS:
A network meta-analysis (NMA) was conducted to indirectly compare the efficacy of six biologics in achieving complete resolution of NP at week 24‒26 in patients with moderate-to-severe psoriasis and concomitant NP. Complete resolution of NP was defined as a score of zero on the Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), modified NAPSI (mNAPSI) or Physician's Global Assessment of Fingernails (PGA-F).
RESULTS:
The probability of achieving complete resolution of NP was highest for ixekizumab (46.5%; 95% credibility interval [CrI] 35.1‒58.0; Surface Under the Cumulative RAnking curve [SUCRA] 97%), followed by brodalumab (37.0%; 17.0‒61.0; 79%), adalimumab (28.3%; 24.4‒32.4; 62%), guselkumab (27.7%; 21.1‒35.1; 58%), ustekinumab (20.8%; 10.2‒35.2; 37%), and infliximab (0.8%; 0.0‒8.9; 17%).
CONCLUSION:
In patients with moderate-to-severe psoriasis and concomitant NP, ixekizumab has the greatest likelihood among approved biologics of achieving complete resolution of NP at week 24‒26. Findings should be interpreted carefully because of inherent study limitations.
