Clozapine combined with different antipsychotic drugs for treatment-resistant schizophrenia.

Antecedentes: Entre el 40% y el 70% de las personas con esquizofrenia resistente al tratamiento no responden a la clozapina, a pesar de niveles sanguíneos adecuados. Para estas personas, han surgido varias estrategias de tratamiento, incluida la prescripción de un segundo fármaco antipsicótico en combinación con clozapina.

OBJETIVOS:

Determinar los efectos clínicos de diversas estrategias de combinación de clozapina con fármacos antipsicóticos en personas con esquizofrenia resistente al tratamiento, tanto en términos de eficacia como de tolerabilidad. Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (28 de agosto de 2015) y MEDLINE (noviembre de 2008). Hemos verificado las listas de referencia de todos los ensayos controlados aleatorios identificados (ECA). Para la primera versión de la revisión, también nos pusimos en contacto con las compañías farmacéuticas para identificar nuevos ensayos. Se incluyeron solo ECA que reclutaron a personas de ambos sexos, mayores de 18 años, con un diagnóstico de esquizofrenia resistente al tratamiento (o trastornos relacionados) y compararon clozapina y otro antipsicótico con clozapina más un fármaco antipsicótico diferente. Recopilación y análisis de datos: Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon las relaciones de riesgo (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) sobre la base de la intención de tratar mediante un metanálisis de efectos aleatorios. Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias (MD) y IC del 95%. Utilizamos GRADE para crear tablas de 'Resumen de hallazgos' y evaluamos el riesgo de sesgo para los estudios incluidos.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Identificamos dos estudios adicionales con 169 participantes que cumplieron con los criterios de inclusión. Esta revisión incluye ahora cinco estudios con 309 participantes. La calidad de la evidencia fue baja y, debido al alto grado de heterogeneidad entre los estudios, no pudimos realizar un metanálisis formal para aumentar el poder estadístico. Para esta actualización, especificamos siete resultados principales de interés: la respuesta clínica en Estado mental (respuesta clínicamente significativa, puntuación media / cambio en estado mental), respuesta clínica en el estado global (puntuación media / cambio en estado global), aumento de peso, abandono temprano del estudio (aceptabilidad del tratamiento) O admisiones al hospital) y la calidad de vida. Encontramos algunas diferencias significativas entre las estrategias de combinación de clozapina para el estado global y mental (respuesta y cambio clínicamente significativo), y hubo datos para dejar el estudio temprano y el aumento de peso. No se encontraron datos para la utilización del servicio y la calidad de vida. Clozapina más aripiprazol versus clozapina más haloperidol No hubo diferencias significativas a largo plazo entre las estrategias de combinación de aripiprazol y haloperidol en el cambio de estado mental (1 ECA, n = 105, MD 0,90, IC del 95% -4,38 a 6,18, evidencia de baja calidad). No hubo datos de efectos adversos para el aumento de peso pero hubo un beneficio de aripiprazol en los efectos adversos medidos por los LUNSERS a las 12 semanas (1 ECA, n = 105, MD -4,90, IC del 95%: -8,48 a -1,32) y 24 semanas (1 ECA, n = 105, MD -4,90, IC del 95%: -8,25 a -1,55), pero no 52 semanas (1 ECA, n = 105, MD -4,80, IC del 95%: -9,79 a 0,19). Un número similar de participantes de cada grupo salió temprano del estudio (1 ECA, n = 106, RR 1,27, IC del 95%: 0,72 a 2,22, evidencia de muy baja calidad). Clozapina más amisulprida versus clozapina más quetiapina Un estudio mostró un beneficio significativo de la amisulprida sobre la quetiapina a corto plazo, tanto para el cambio en el estado global (Clínica Global Impresión (CGI): 1 ECA, n = 50, MD -0,90, IC del 95% -1,38 a -0,42, evidencia de muy baja calidad) y estado mental (BPRS): 1 ECA, n = 50, MD -4,00, IC del 95%: -5,86 a -2,14, evidencia de baja calidad). La clozapina más la risperidona versus la clozapina más la sulpirida No hubo diferencias entre la risperidona y la sulpirida para los pacientes clínicamente (1 ECA, n = 60, RR 0,82; IC del 95%: 0,40 a 1,68; evidencia de muy baja calidad). Hubo resultados equívocos similares para el aumento de peso (1 RCT, n = 60, RR 0,40, IC del 95%: 0,08 a 1,90, evidencia de muy baja calidad) y estado mental (PANSS total: 1 ECA, n = 60, MD -2,28, 95 % CI -7,41 a 2,85, evidencia de muy baja calidad). Nadie salió temprano del estudio. Clozapina más risperidona versus clozapina más ziprasidona No hubo diferencia entre la risperidona y la ziprasidona para la respuesta clínicamente significativa (1 ECA, n = 24, RR 0,80, IC del 95%: 0,28 a 2,27, evidencia de muy baja calidad) (1 RCT, n = 22, MD -0,30, IC del 95%: -0,82 a 0,22, evidencia de muy baja calidad), cambio en la puntuación total PANSS (1 ECA, n = 16, MD 1,00; IC del 95%: -7,91 a 9.91, evidencia de muy baja calidad) o dejar el estudio temprano (1 ECA, n = 24, RR 1,60, IC del 95%: 0,73 a 3,49, evidencia de muy baja calidad). La clozapina más la ziprasidona frente a la clozapina más el estudio quetiapineOne encontró, a medio plazo, un efecto superior para la combinación de ziprasidona en comparación con la combinación de quetiapina para la respuesta clínicamente significativa en el estado mental (> 50% de reducción

PANSS:

1 RCT, n = 63, RR 0,54, % CI 0,35 a 0,81, evidencia de baja calidad), estado global (CGI - puntaje de severidad: 1 ECA, n = 60, MD -0,70, IC del 95% -1,18 a -0,22, : 1 ECA, n = 60, MD - 12,30, IC del 95% - 22,43 a -2,17, evidencia de baja calidad). No hubo ningún efecto para dejar el estudio temprano (1 ECA, n = 63, RR 0,52, IC 0,05 a 5,41, evidencia de muy baja calidad).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

La fiabilidad de los resultados de esta revisión es limitada, la evidencia es de baja o muy baja calidad. Además, debido al número limitado de estudios incluidos, no pudimos realizar metanálisis formales. Como consecuencia, todas las conclusiones extraídas de estos hallazgos se basan en ECAs únicos de pequeño tamaño con alto riesgo de error de tipo II. Es necesario realizar ECA correctamente conducidos y adecuadamente alimentados. Los futuros investigadores deben tratar de medir los resultados importantes para el paciente, como la calidad de vida, así como la respuesta clínica y los efectos adversos.