INTRODUCCIÓN: El riesgo de eventos adversos de los medicamentos asociados con nevirapina (NVP) se sugiere a ser mayor en las mujeres embarazadas. Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de los eventos adversos graves en mujeres con VIH que iniciaron NVP durante el embarazo.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en seis bases de datos de los estudios que informaron eventos adversos en las mujeres embarazadas VIH-positivas que recibieron terapia antirretroviral NVP basado en por lo menos 7 días. Los datos se agruparon mediante el método de efectos fijos.
RESULTADOS: Veinte estudios (3582 mujeres embarazadas) de 14 países fueron incluidos en la revisión final. El porcentaje combinado de pacientes que experimentaron un evento hepatotóxicos severa fue del 3,2% [intervalo de confianza del 95% (IC) del 2.1 a 4.3%], erupción cutánea grave se vivió en un 3,3% de los pacientes (IC 2.1 a 4.5% del 95%) y 6,1% (95 CI 3.9-8.3%%) de los pacientes suspendió NVP debido a un evento adverso. Estos resultados son comparables a las frecuencias observadas en la población general de pacientes adultos, y para frecuencias reportadas en mujeres no embarazadas de la misma cohorte. Para las mujeres embarazadas con un recuento de CD4 superior a 250 células / l se observó una tendencia no significativa hacia un aumento de la probabilidad de eventos adversos cutáneos graves (OR 1,4, IC 95% 0,8-2,4) y eventos hepatotóxicos graves (OR 1.5, 95% IC 0,9-2,3) y en consecuencia un aumento del riesgo de toxicidad impulsada por sustitución de régimen (OR 1,7, IC 95% 1.1 a 2.6).
Discusión: Estos resultados sugieren que la frecuencia de eventos adversos asociados con el uso de NVP en mujeres embarazadas, aunque alto, no es mayor que el reportado por NVP en la población adulta general. Las mujeres embarazadas con un recuento de células CD4 altos pueden tener un mayor riesgo de eventos adversos, pero evidencia que apoya esta asociación es débil.
OBJETIVO: Estimar la terapia antirretroviral (ART) las tasas de adherencia durante el embarazo y después del parto en los ingresos medianos altos ingresos, y los países de bajos ingresos.
Diseño: Revisión sistemática y meta-análisis.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, SCI Web of Science, NLM Gateway, y bases de datos Google Scholar: MÉTODOS. Se incluyeron todos los estudios que informaron tasas de cumplimiento como un resultado primario o secundario entre los infectados por el VIH las mujeres embarazadas. Dos revisores independientes extrajeron los datos sobre la adherencia y las características del estudio. Un modelo de efectos aleatorios se utilizó para las tasas de adherencia piscina, la sensibilidad, la heterogeneidad y el sesgo de publicación se evaluó.
Resultados: De los 72 artículos elegibles, 51 estudios con 20 153 mujeres embarazadas infectadas por el VIH se incluyeron. La mayoría de los estudios fueron de Estados Unidos (n = 14, 27%) seguido de Kenia (n = 6, 12%), Sudáfrica (n = 5, 10%), y Zambia (n = 5, 10%). El umbral de definición de una buena adherencia a la terapia antirretroviral varió entre los estudios (> 80,> 90,> 95, 100%). Un análisis conjunto de todos los estudios indican una estimación combinada del 73,5% [intervalo de confianza del 95% (IC) del 69,3-77,5%] de las mujeres embarazadas que tenían suficiente (> 80%), la adherencia al tratamiento. La proporción combinada de las mujeres con los niveles de adhesión adecuados fue mayor durante el preparto (75.7%, IC 95% 71,5-79,7%) que durante el post-parto (53,0%, IC del 95% 32,8 a 72,7%, P = 0,005). Barreras reportados seleccionadas del incumplimiento incluyen estrés físico, económico y emocional, depresión (especialmente después del parto), el alcohol o el consumo de drogas, y la frecuencia de dosificación ART o de pastillas.
CONCLUSIÓN: Nuestros resultados indican que sólo el 73,5% de las mujeres embarazadas logra ART óptima adherencia. Alcanzar los niveles de adhesión ARTE adecuados fue un reto en el embarazo, pero especialmente durante el período de posparto. Más investigación para investigar las barreras y las intervenciones específicas para hacer frente a ellos es una necesidad urgente a nivel mundial.
ANTECEDENTES: Los fármacos antirretrovirales reducen la replicación viral y pueden reducir de madre a hijo del VIH, ya sea por reducción de la carga viral en plasma en mujeres embarazadas oa través de la profilaxis post-exposición en los recién nacidos. En los países ricos, la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), que suele constar de tres fármacos, ha reducido las tasas de transmisión de madre a hijo a cerca de 2.1%, pero el HAART no siempre está disponible en países de bajos y medianos ingresos. En estos países, varios sencillos y menos costosos los tratamientos antirretrovirales se han ofrecido a las mujeres embarazadas o sus bebés recién nacidos, oa ambos.
OBJETIVOS: Para determinar si, y en qué medida, los regímenes antirretrovirales tendientes a reducir el riesgo de la madre al niño la transmisión de la infección por VIH lograr una disminución clínicamente útil del riesgo de transmisión, y qué efectos tienen estas intervenciones sobre la mortalidad materna e infantil y la morbilidad .
MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se identificaron todos los estudios relevantes independientemente del idioma o de la publicación mediante búsquedas en la Cochrane de VIH / SIDA Grupo de Revisión de Registro de Ensayos, The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y AIDSearch y resúmenes de congresos pertinentes. Se estableció contacto con organizaciones de investigación y expertos en el campo de los estudios publicados y en curso. La estrategia de búsqueda original se llevó a cabo en 2002 y actualizado en 2006 y nuevamente en 2009.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Ensayos controlados aleatorios sobre todo régimen antirretroviral dirigido a reducir el riesgo de la madre a hijo transmisión de la infección por VIH en comparación con el tratamiento con placebo o no, o en comparación con otro tratamiento antirretroviral.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos autores de forma independiente, seleccionaron los estudios pertinentes, extrajeron los datos y evaluaron la calidad. Para los resultados primarios, se utilizó el análisis de supervivencia para estimar la probabilidad de que los niños están infectados con el VIH (la proporción observada) en diversos puntos temporales específicos, y se calculó la eficacia en un momento determinado, como la reducción relativa de la proporción de infectados. La eficacia, en un momento determinado, se define como la fracción preventiva en el grupo expuesto en comparación con el grupo de referencia, que es la reducción relativa en la proporción de infectados: 1 - (Re / Rf). Para los estudios en los intervalos de confianza de eficacia y por lo tanto no fueron calculados, se calcularon los intervalos de confianza aproximados para la eficacia del uso de los métodos recomendados. Para el análisis de los resultados que no se basan en los análisis de supervivencia se presenta el riesgo relativo para cada resultado del ensayo en función del número al azar. No meta-análisis se llevó a cabo dado que ningún estudio evaluó los regímenes idénticos de drogas.
RESULTADOS PRINCIPALES: Veinticinco ensayos que incluían a 18.901 participantes con un tamaño de muestra de ensayo de media de 627 que van desde 50 a 1.844 participantes fueron incluidos en esta actualización. Veinte y dos ensayos aleatorios (18 madres antes del nacimiento y las cuatro de la mano de obra) y un seguimiento a sus hijos, y tres ensayos con asignación al azar los niños. El primer juicio comenzó en abril de 1991 y evaluó la zidovudina (ZDV) versus placebo y desde entonces, el tipo, dosis y duración de las drogas que se ha modificado en comparación en cada ensayo posterior. Se presentan los resultados estratificados por el régimen y el tipo de alimentación.
Antirretrovirales versus placebo
En poblaciones que amamantan, tres estudios clínicos encontraron que:
La ZDV administrada a las madres de 36 a 38 semanas de gestación, durante el parto, y durante 7 días después del parto reduce significativamente la infección por VIH a las 4-8 semanas (eficacia 32,00%, 95%: 1,50 a 62,50), 3 a 4 meses (eficacia 33,07%; IC 95%: 5,57 a 60,57), 6 meses (eficacia 34,55%; IC 95%: 9,05 a 60,05), 12 meses (eficacia 34,31%; IC 95%: 9,30 a 59,32) y de 18 meses (eficacia 29,74%, IC 95% 2,73 a 56,75).
ZDV administrada a las madres de 36 semanas de gestación y durante el parto reduce significativamente la infección por VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia 43,78%, IC 95% 8,78 a 78,78) y de 3 a 4 meses de 36,95% (eficacia, IC 95% 2,94 a 70,96), pero no en el nacimiento.
ZDV más lamivudina (3TC) administrada a las madres 36 semanas de gestación, durante el parto y durante 7 días después del parto y los bebés durante los primeros 7 días después del nacimiento ("régimen A" PETRA) redujo significativamente la infección por VIH (eficacia 62,75%, 95% IC 40,76 a 84,74) y un criterio de valoración combinado de la infección por VIH o muerte (eficacia 62,75 [,] 61,00%, IC 95% 40,76 a 84,74) a las 4 a 8 semanas, pero estos efectos no se mantuvieron a 18 meses.
ZDV más 3TC administrada a las madres desde el comienzo del parto hasta 7 días después del parto y los bebés durante los primeros 7 días después del nacimiento ("régimen B 'PETRA) redujo significativamente la infección por VIH (eficacia 41,83%; IC 95%: 12.82 a 70.84) y infección por VIH o muerte a las 4 a 8 semanas (eficacia 35,91%, IC 95% 8,41 a 63,41), pero los efectos no se mantuvieron los menos 18 meses.
ZDV más 3TC administrada a las madres durante el parto único ("régimen C 'PETRA) con ningún tratamiento a los bebés no redujo el riesgo de infección por VIH en cualquiera de 4 a 8 semanas o 18 meses.
En las poblaciones que no amamantan, tres estudios clínicos encontraron que:
ZDV administrada a las madres de 14 a 34 semanas de gestación y durante el parto y los bebés durante las primeras 6 semanas después del parto reduce significativamente la infección por VIH en los bebés a los 18 meses (eficacia 66,22%; IC 95%: 33,94 a 98,50).
ZDV administrada a las madres de 36 semanas de gestación y durante el parto sin ningún tratamiento para los bebés ("entre Tailandia y régimen de los CDC") redujo significativamente la infección por VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia 50,26%; IC 95%: 13,80 a 86,72), pero no en el nacimiento
ZDV administrada a las madres de 38 semanas de gestación y durante el parto sin tratamiento a los bebés no influyó en la transmisión del VIH a los 6 meses.
LOS REGÍMENES MÁS LARGOS EN COMPARACIÓN CON LOS ANTIRRETROVIRALES MÁS CORTO MISMOS
UN ENSAYO EN UNA POBLACIÓN ENCONTRÓ QUE LA LACTANCIA MATERNA:
ZDV administrada a las madres durante el parto y sus bebés durante los primeros 3 días después del nacimiento en comparación con la ZDV administrada a las madres desde las 36 semanas y durante el parto (similar a "Tailandés-CDC") como resultado de las tasas de infección por el VIH que no fueron significativamente diferentes en el nacimiento , 4-8 semanas, de 3 a 4 meses, 6 meses y 12 meses.
TRES ENSAYOS EN LAS POBLACIONES QUE NO AMAMANTAN ENCONTRÓ QUE:
ZDV administrada a las madres 28 semanas de gestación durante el parto ya los neonatos durante los primeros 3 días después del nacimiento en comparación con la ZDV administrada a las madres de 35 semanas de gestación a través del trabajo y para los bebés desde el nacimiento hasta 6 semanas redujo significativamente la tasa infección por VIH a los 6 meses (eficacia 45,35%, IC 95% 1,39 a 89,31), pero en comparación con el mismo régimen de ZDV administrada a las madres 28 semanas de gestación a través del trabajo y para los bebés desde el nacimiento hasta 6 semanas no se tradujo en una diferencia estadísticamente significativa en la infección por VIH a los 6 meses. ZDV administrada a las madres de 35 semanas de gestación durante el parto ya los neonatos durante los primeros 3 días después del nacimiento se consideró ineficaz para reducir las tasas de transmisión y este régimen se suspendió.
Un curso prenatal / intraparto de ZDV utilizado por una media de 76 días en comparación con un régimen de control prenatal / intraparto ZDV utilizado para una media de 28 días sin tratamiento a los bebés de ambos grupos no se tradujo en tasas de infección por el VIH que fueron significativamente diferentes en el nacimiento y de 3 a 4 meses.
En un programa donde las madres eran rutinariamente reciben ZDV en el tercer trimestre del embarazo y los bebés estaban recibiendo una semana de ZDV tratamiento, una dosis única de nevirapina (NVP) a las madres en trabajo de parto y sus bebés poco después del nacimiento en comparación con una dosis única de NVP administrada a las madres sólo dio lugar a las tasas de infección por el VIH que no fueron significativamente diferentes en el nacimiento y los 6 meses. Sin embargo, la reducción del riesgo de infección por VIH o muerte a los 6 meses fue marginalmente significativa (eficacia 45,00%; IC 95%: -4,00 a 94,00).
Regímenes antirretrovirales con diferentes fármacos y la duración del tratamiento
En poblaciones que amamantan, tres estudios clínicos encontraron que:
Una dosis única de NVP administrada a las madres en el inicio del trabajo de parto más una dosis única de NVP administrada a los bebés inmediatamente después del nacimiento ('régimen HIVNET 012') en comparación con la ZDV administrada a las madres durante el parto y sus bebés durante una semana después de su nacimiento provocado una disminución de las tasas de infección por el VIH a las 4-8 semanas (eficacia 41,00%; IC 95%: 11,84 a 70,16), 3-4 meses (eficacia 38,91%; IC 95%: 11,24 a 66,58), 12 meses (eficacia 35,98 [9,25, 62,71 ] 36,00%, IC 95% 8,56 a 63,44) y 18 meses (eficacia 39,15%, IC 95% 13,81 a 64,49). Además, el régimen de NVP redujo significativamente el riesgo de infección por VIH o muerte a las 4-8 semanas (eficacia 41,74%; IC 95%: 14,30 a 69,18), 3 a 4 meses (eficacia 40,00%; IC 95%: 14,34 a 65,66), 12 meses (eficacia 32,17%; IC 95%: 8,51 a 55,83) y de 18 meses (eficacia 32,57 [9,93, 55,21] 33,00%, IC 95% 9,93 a 55,21).
Más el "régimen HIVNET 012" La ZDV administrada a los bebés durante 1 semana después del nacimiento en comparación con solo el "régimen HIVNET 012 'no dio lugar a una diferencia estadísticamente significativa en la infección por el VIH entre los 4 y 8 semanas.
Una dosis única de NVP administrada a los bebés inmediatamente después del nacimiento más ZDV administrada a los bebés durante 1 semana después del nacimiento en comparación con una dosis única de NVP administrada a los bebés sólo redujo significativamente la tasa de infección por el VIH a las 4 a 8 semanas (eficacia 36,79%, 95% IC 3,57 a 70,01).
CINCO ENSAYOS EN LAS POBLACIONES QUE NO AMAMANTAN ENCONTRÓ QUE:
En una población en la que las madres estaban recibiendo 'estándar' antirretroviral para la infección por VIH de una dosis única de NVP administrada a las madres en trabajo de parto más una dosis única de NVP administrada a los bebés inmediatamente después del nacimiento ("régimen HIVNET 012 '), en comparación con el placebo no dio como resultado en una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de infección por el VIH al nacer ya los 4 a 8 semanas.
En comparación con el "régimen HIVNET 012" El 'régimen de Tailandia CDC "no se tradujo en una diferencia significativa en la infección por VIH entre los 4 y 8 semanas.
Una dosis única de NVP administrada a los bebés inmediatamente después del nacimiento en comparación con la ZDV administrada a los bebés durante las primeras 6 semanas después del nacimiento no se tradujo en una diferencia significativa en las tasas de infección por el VIH a las 4-8 semanas y 3 meses a 4.
ZDV más 3TC administrada a las madres en trabajo de parto y durante una semana después del parto y sus bebés durante una semana después del nacimiento (similar a 'B PETRA régimen ") en comparación con NVP administrada a las madres en trabajo de parto e inmediatamente después del parto más una dosis única de NVP a sus bebés inmediatamente después del nacimiento (similar al "régimen HIVNET 012 ') no se tradujo en una diferencia significativa en la tasa de infección por el VIH entre los 4 y 8 semanas.
Una evaluación de diversos medicamentos antirretrovirales administrados a las madres de 34 a 36 semanas y durante el parto, con los mismos fármacos administrados a sus bebés durante 6 semanas después del nacimiento: estavudina (d4T) versus ZDV, didanosina (ddI) versus AZT más ddI y d4T en comparación con ZDV no dar lugar a diferencias estadísticamente importantes en las tasas de infección por el VIH al nacer, 4 a 8 semanas, 3 meses a 4 y 6 meses.
Regímenes triples frente a otros
Dos ensayos compararon un régimen de tres medicamentos antirretrovirales administrados a la madre, la cual nos referimos como TRIPLE, con otros regímenes.
En una población de la lactancia materna, un ensayo de régimen triple comenzó a las 34 semanas en comparación con ZDV sólo para el mismo período hasta que el parto, cuando se añadió sdNVP no se encontraron los bebés infectados con el VIH al nacer en ambos grupos y en el parto después de 6 meses no hubo diferencia significativa diferencia en la infección por el VIH entre los grupos (eficacia -84,62%, IC 95%: -490,35 a 321,11). Los niños en el grupo TRIPLE no recibió alguna droga, mientras que los del grupo de ZDV sdNVP recibió al nacer.
En una población que no están amamantando, un ensayo comparó un inhibidor de la proteasa basado en la combinación triple régimen de lopinavir / ritonavir, zidovudina y lamivudina 26 a 34 semanas de gestación hasta los 6 meses post-parto con un régimen más corto de ZDV a partir de 28 a 36 semanas, a continuación, ZDV y 3TC y sdNVP al inicio del parto, seguido por AZT y 3TC durante una semana después del parto. Los bebés de ambos grupos recibieron sdNVP un plazo de 72 horas después del parto y ZDV durante una semana. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la infección por el VIH en el nacimiento (eficacia 18,18%, IC 95%: -83,48 a 119,84) o en cuatro a ocho semanas (eficacia 31,25%, IC 95%: -29,29 a 91,79). A los seis meses, la infección por VIH fue mayor pero no estadísticamente significativo en el grupo no-TRIPLE (eficacia 42,35%, IC 95%: -0,57 a 85,27). A los 12 meses la infección por VIH fue significativamente mayor en el grupo no TRIPLE (Eficacia = 42.11%, IC 95%: 0,66 a 83,56). A los 6 meses, la infección por el VIH o la incidencia de muerte sigue siendo alto en el grupo no-TRIPLE (RR 34.13, IC 95% [-0,29 a 68,55) ya los 12 meses esta diferencia fue estadísticamente significativa (RR 36.20, IC 95%: 5,92 a 66,48 ).
Régimen triple en comparación con el régimen TRIPLE
En una población de la lactancia materna, un ensayo comparó dos regímenes de combinación triple de antirretrovirales entre sí, a saber: abacavir, lamivudina y zidovudina con lopinavir / ritonavir y zidovudina y lamivudina en la madre de 26 a 34 semanas y continuó durante seis meses después del parto. Los bebés de ambos grupos recibieron sdNVP y un mes de ZDV. Este estudio no encontró diferencias significativas en las tasas de infección por el VIH en el nacimiento (eficacia -189,47%, IC 95% -715,29 a 336,35) con una incidencia a los seis meses restantes no significativa con las tasas de transmisión es muy baja (<1%).
EFECTOS ADVERSOS:
La incidencia de eventos graves o potencialmente mortales-no fue significativamente diferente en ninguno de los ensayos incluidos en esta revisión.
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: Un régimen de combinación de antirretrovirales triples es más eficaz para prevenir la transmisión del VIH de madres a bebés. El riesgo de efectos adversos para la madre y el bebé parece ser bajo en el corto plazo, pero la combinación óptima antirretroviral y el momento óptimo para iniciar este para maximizar la eficacia de prevención, sin comprometer la salud de la madre o el bebé aún no está claro.
Cursos de corta duración de los medicamentos antirretrovirales también son eficaces para reducir la madre a hijo del VIH y no están asociadas con problemas de seguridad en el corto plazo. La ZDV administrada a las madres durante el período prenatal, seguido de ZDV +3 TC durante el parto y el posparto durante una semana, y SD-NVP a los bebés dentro de las 72 horas del parto y ZDV durante una semana, puede ser más eficaz cuando se consideran cursos cortos de antirretrovirales. Cuando las mujeres con VIH se presentan tarde para la entrega, la profilaxis postexposición con una dosis única de NVP inmediatamente después del nacimiento más ZDV durante las primeras 6 semanas después del nacimiento es beneficioso. Las implicaciones a largo plazo de la aparición de mutaciones resistentes después del uso de estos regímenes, especialmente los que contienen nevirapina, requieren mayor estudio.
PRINCIPALES CONCLUSIONES: Los autores incluyen en las pruebas de revisión 80 estudios, incluidos 14 estudios que evaluaron la eficacia de las estrategias de prevención del VIH en Tailandia. Los resultados sugieren que, en general, los programas para prevenir la transmisión de madre a hijo, las intervenciones que responden al uso compartido de agujas y jeringas, y las intervenciones para promover el uso de condones son eficaces en la reducción de la infección por VIH. Además, las intervenciones biológicas y biomédicas como la circuncisión masculina o cribado de productos sanguíneos parecen dar una mejor relación calidad-precio que las intervenciones dirigidas a cambiar los comportamientos de riesgo, que son en general caros. Los autores destacan diferentes intervención y los factores contextuales que afectan el costo-efectividad de la intervención. Las intervenciones implementadas en lugares con alta incidencia de VIH son en general más rentable. Para las trabajadoras sexuales, asesoramiento y pruebas voluntarias, educación entre pares, y hombres y el uso del condón femenino parecen ser las estrategias más rentables para reducir la infección por el VIH. El uso del condón también se ha demostrado rentable para los hombres que tienen sexo con otros hombres, y para las parejas serodiscordantes. Junto con el asesoramiento voluntario y pruebas del VIH, programas de agujas y jeringas, y la divulgación de la calle, el uso del condón es también la estrategia preferible reducir la infección del VIH entre usuarios de drogas inyectables, debido al impacto positivo significativo y los bajos costos de la intervención. No obstante, los autores recomiendan el tratamiento de los resultados de la revisión con precaución, ya que la calidad de los datos de efectividad en algunos de los estudios de costo-efectividad incluidos podría no ser lo suficientemente rigurosa. Además, los datos sobre la efectividad y el coste-efectividad de algunas de las estrategias de prevención del VIH (como los microbicidas y la profilaxis posterior a la exposición) son escasos, al igual que los datos sobre el impacto de las estrategias de prevención del VIH en los grupos de riesgo específicos (reclusos, serodiscordantes individuos). Los autores también reconocen que algunas de las conclusiones del examen, incluyendo el impacto de las intervenciones en grupos específicos, podría no ser generalizable y útil para informar a la política en Tailandia, ya que se basan principalmente en la evidencia de los países desarrollados o el África subsahariana . ANTECEDENTES: La infección por el VIH es un problema de salud pública primaria en Tailandia, donde las tasas de incidencia del VIH-son similares a los de Sudáfrica o Rusia. La tasa de incidencia del VIH-es particularmente alta en los grupos vulnerables, como las trabajadoras sexuales y usuarios de drogas. Sin embargo, ya pesar de la introducción de la cobertura de seguro de salud universal en 2001, incluyendo un programa de terapia antirretroviral universal, el gasto público en las intervenciones de prevención ha disminuido. ONUSIDA (2008) enumera cuatro categorías de la estrategia de prevención del VIH: las intervenciones dirigidas a cambiar el conocimiento, las actitudes y las creencias con el fin de prevenir conductas de riesgo; las intervenciones dirigidas a reducir el riesgo de la conducta; intervenciones biomédicas para prevenir la infección por el VIH; y las intervenciones con el objetivo de reducir las barreras a la prevención y contrarrestar las consecuencias sociales negativas de la infección por VIH. En un contexto de escasez de recursos y la política médica basada en la evidencia, análisis de costo-efectividad de las intervenciones citadas es crucial a fin de diseñar una estrategia adecuada para la prevención eficaz de la transmisión del VIH. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN: Los autores pretenden sintetizar la evidencia sobre la eficacia de las estrategias de prevención del VIH en Tailandia. Cuando ninguna investigación sobre la eficacia de una estrategia dada está disponible para Tailandia, los autores incluyen pruebas de otras configuraciones y evaluar su generalización a Tailandia. METODOLOGÍA: Los autores incluidos en la revisión de cohortes, estudios de casos y controles, controlados aleatorios, revisiones sistemáticas y meta-análisis de la evaluación de la efectividad y el costo-efectividad de las estrategias de prevención del VIH en cuanto a las intenciones de comportamiento, los resultados del comportamiento de cambio, y los indicadores de salud. A su juicio, para los estudios de revisión que evaluaron la efectividad de las siguientes estrategias de prevención del VIH: las intervenciones dirigidas a cambiar el conocimiento, las actitudes y creencias para evitar formas de riesgo de la conducta; las intervenciones dirigidas a reducir el riesgo de la conducta; intervenciones biomédicas para prevenir la infección por el VIH; y las intervenciones con el objetivo de reducir las barreras a la prevención y reducir las consecuencias sociales negativas de la infección por VIH. En primer lugar, los autores incluyeron pruebas de estas intervenciones en los entornos tailandeses. Sin embargo, para las estrategias de prevención del VIH para los que no existe evidencia en la literatura sobre Tailandia, los autores ampliaron el alcance del estudio para incluir evidencia del impacto de otros países. Se restringieron su selección a los estudios escritos en Inglés y tailandés. Los autores llevaron a cabo una búsqueda sistemática de la literatura sobre la eficacia de las estrategias de prevención del VIH en Tailandia. También buscaron la literatura internacional en PubMed y la Cochrane Library. Luego clasificaron los resultados de los estudios en términos de ocho niveles de evidencia clínica y sintetizan los hallazgos de los estudios incluidos, utilizando un enfoque narrativo. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD: La revisión sistemática se basa en métodos relativamente adecuados de síntesis de resultados para reducir el riesgo de sesgo, y esto es importante evalúa generalización de pruebas a un contexto particular (Tailandia). Sin embargo, tiene limitaciones importantes. Los autores no informan muchos detalles sobre su estrategia de búsqueda dentro de la literatura tailandesa, por lo que no está claro si la estrategia de búsqueda es lo suficientemente amplia. Aunque los autores incluyen una jerarquía de evidencia que incluye implícitamente una evaluación de riesgo de sesgo dentro de cada jerarquía, que no reportan los criterios para esta evaluación. Aunque la revisión incluye evidencias de un amplio conjunto de diseños de estudio, los autores no presentan los resultados por separado por el estado de riesgo de sesgo. Por último, la revisión incluye pruebas de ambos estudios primarios y revisiones. Potencialmente, esto puede inducir a error a la síntesis de los resultados debido a la doble contabilidad, si también se incluyen cualquiera de los estudios primarios incluidos en esta revisión sistemática en ninguno de los estudios secundarios incluidos en la revisión.
ANTECEDENTES: Esta revisión sistemática se centra en la terapia antirretroviral (TAR) para el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en ART-mujeres embarazadas elegibles. De madre a hijo (TMH) es el principal medio por el cual los niños adquieren la infección por VIH en todo el mundo. LA TRANSMISIÓN VERTICAL OCURRE DURANTE TRES PUNTOS DE TIEMPO MAYOR DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO: en el útero, durante el parto, y durante la lactancia. Las estrategias para reducir la transmisión vertical se centran en estos períodos de exposición e incluyen el uso materno-infantil de la terapia antirretroviral, cesárea antes del comienzo del parto o la rotura de las membranas, y la evitación de la lactancia materna completa. Cuando estas intervenciones combinadas están disponibles, el riesgo de transmisión vertical es tan baja como 2.1%. Así, el arte utilizado en las madres que necesitan tratamiento del VIH de su propia salud también juega un papel importante en la disminución de la TMI.
Esta revisión forma parte de una serie de revisiones sistemáticas realizadas en preparación para la revisión de la Salud Organización Mundial de 2006 (OMS) en relación con "los medicamentos antirretrovirales para tratar a mujeres embarazadas y prevenir la infección por VIH en bebés" y "terapia antirretroviral (TAR) para el VIH Las infecciones en adultos y adolescentes ". Los resultados de estos exámenes se debatirán con expertos, las principales partes interesadas y representantes de los países en el 2009, la OMS reunión de revisión de las directrices. El resultado de la Salud 2009 ", un asesoramiento rápido" orientación preliminar en tratamiento antirretroviral en adultos y adolescentes ahora recomienda tratamiento de por vida para todos los adultos con infección por VIH y recuentos de CD4 <350 células/mm3. Estas recomendaciones se aplican también a las mujeres embarazadas que están infectadas por el VIH y que dan un alto valor en el arte de principios en beneficio de la propia salud de la madre (OMS 2009). El "asesoramiento rápido" orientación preliminar también tiene como objetivo minimizar los efectos secundarios para las madres y sus bebés (OMS 2009).
OBJETIVOS: Nuestro objetivo fue evaluar la literatura actual sobre el tratamiento de la infección por VIH en mujeres embarazadas que son clínica o inmunológicamente elegibles para el TAR. Esta revisión incluye una evaluación del momento óptimo para iniciar la terapia en relación con los parámetros de laboratorio de la mujer y / o edad gestacional. También incluye un análisis de lo que los medicamentos antirretrovirales específicos para iniciar en mujeres que aún no están en tratamiento antirretroviral y que los agentes a continuar en mujeres que ya están en tratamiento antirretroviral.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: En junio de 2009, SE REALIZARON BÚSQUEDAS ELECTRÓNICAS EN ESTAS BASES DE DATOS: "Central", Cochrane, EMBASE, PubMed, LILACS y Web of Science / Web de Ciencias Sociales.Búsquedas manuales se realizaron las listas de referencias de todas las revisiones y estudios pertinentes identificados. Los resúmenes de congresos relevantes y se buscó.Expertos en el campo fueron contactados para localizar estudios adicionales. La estrategia de búsqueda fue iterativa.
CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales que evaluaron las mujeres embarazadas con infección por el VIH que eran elegibles para el TAR de acuerdo a criterios definidos por el comité de revisión de referencia de la OMS. Los estudios se incluyeron en la revisión sistemática cuando un grupo de comparación estaba claramente definido y donde la intervención compuesta ART triple. Para un estudio que se considera, cada medicamento en el régimen de ART debía ser claramente descritos.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS: Dos revisores evaluaron de forma independiente los estudios seleccionados para determinar la pertinencia y la inclusión. Los datos pertinentes se extrajo de los estudios incluidos, y se evaluó el riesgo de sesgo. En cada estudio incluido, el riesgo relativo (RR) para la intervención en comparación con el grupo de comparación se calculó para cada resultado, según proceda, con intervalos de confianza del 95% (IC).
RESULTADOS PRINCIPALES: Hasta donde sabemos, no existen ensayos controlados aleatorios o estudios observacionales que abordan el momento óptimo para comenzar a tomar medicamentos antirretrovirales en el arte, mujeres embarazadas elegibles en relación con los parámetros de laboratorio de la mujer y / o edad gestacional. Los medicamentos para continuar en el arte, mujeres embarazadas elegibles que ya están recibiendo TAR también no han sido evaluadas de manera sistemática en la literatura actual. La mortalidad a largo plazo de las mujeres VIH positivas embarazadas en tratamiento antirretroviral para su propia salud, y el virológica a largo plazo o la eficacia clínica de la terapia antirretroviral en el tratamiento de ellos, no ha sido evaluada en ensayos clínicos aleatorios. En esta revisión, los resultados de sustitutos de la mortalidad a largo plazo y la eficacia virológica y clínica (por ejemplo, la transmisión vertical y el niño la transmisión del VIH o la muerte) fueron evaluados para determinar la eficacia de los tratamientos antirretrovirales específicos para iniciar en mujeres que aún no están en tratamiento antirretroviral.
Tres ensayos controlados aleatorios y seis estudios de observación han sido seleccionados. Ningún estudio comparativo de mortalidad materna dirigida, donde los regímenes de continuar en mujeres que ya están en tratamiento antirretroviral, o los parámetros de laboratorio y la edad gestacional en la que iniciar la terapia. El uso de zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y lopinavir / ritonavir (LPV-r) a partir de las 28-36 semanas de gestación en una población de la lactancia materna reduce bebé la transmisión del VIH o muerte a los 12 meses en comparación con un régimen de corta duración ( RR 0,64, IC 95%: 0,44-0,92) (Devincenzi, 2009). A partir de AZT, 3TC y nevirapina (NVP) a las 34 semanas en una población mixta de alimentación para lactantes reduce la transmisión del VIH o muerte a los 7 meses en comparación con un régimen de corta duración (RR 0,39, IC 95%: 0.12 a 0.85) (Bae , 2008).
En el estudio de Mma Bana (un ensayo controlado aleatorizado en una población de la lactancia materna), no hubo diferencia en la transmisión vertical a los seis meses entre la AZT/3TC/LPV-r y AZT, 3TC y abacavir (ABC) brazos (RR 0,17, IC del 95% IC: 0,02 a 1,44) (Shapiro, 2009). Ambos regímenes también mostró 92-95% de eficacia en la supresión virológica durante el parto y durante el período de lactancia. En el estudio Kesho Bora hubo una diferencia significativa en la transmisión vertical a los 12 meses entre las mujeres que amamantan que iniciaron AZT/3TC/LPV-r de partida de entre 28 y 36 semanas y los que recibieron un régimen de ciclo corto (RR 0,58, IC 95%: 0,34 0,97) (Devincenzi, 2009). La transmisión vertical también se redujo significativamente cuando AZT/3TC/NVP se comparó con un régimen de corta duración a los siete meses en un estudio de intervención de alimentación (RR 0,15, IC 95%: 0,04-0,62) (BAE, 2008) y 12 meses en una población donde lactancia materna exclusiva o la alimentación de sustitución se animó (RR 0,14, IC: 0.04-0.47) (Ekouevi, 2008).
En el estudio de Mma Bana, hubo un mayor riesgo de parto prematuro entre los bebés nacidos de mujeres que reciben AZT/3TC/LPV-r (RR 1,52, IC: 1.7 a 2.17) en comparación con AZT/3TC/ABC (Shapiro, 2009). Ekouevi 2008 mostraron tasas más altas de peso del bebé al nacer en AZT/3TC/NVP iniciadas a las 24 semanas en comparación con un régimen de ciclo corto se inició entre 32 y 36 semanas (RR 1,81, IC 95%: 1.09 a 3.0). Tonwe-Oro 2007 mostró un aumento de eventos adversos graves maternas entre las mujeres que recibieron AZT/3TC/NVP en comparación con un régimen de corta duración (RR 25.33, IC 1.49 a 340.51).
CONCLUSIONES DE LOS REVISORES: En ART-elegibles las mujeres embarazadas con infección por el VIH, arte es un medio seguro y efectivo de la prestación de la supresión virológica materna, la disminución de la mortalidad infantil, y la reducción de la transmisión vertical. En concreto, AZT/3TC/NVP, AZT/3TC/LPV-r y AZT/3TC/ABC han demostrado reducir la transmisión vertical. Se necesita más investigación sobre el uso de regímenes específicos y sus perfiles de efectos secundarios maternos y neonatales.
Los medicamentos antirretrovirales (ARV) han demostrado ser eficaces en la disminución de madre a hijo (TMH) del VIH. Una estimación global de la eficacia de los antirretrovirales en la reducción de la transmisión vertical es importante para el modelado y las decisiones políticas. Sin embargo, nadie hasta ahora ha tratado de generar esta estimación general para África, el continente con el mayor del VIH / SIDA carga. Este estudio estima la eficacia de los antirretrovirales en la reducción de la TMI en África a través de un meta-análisis de estudios publicados realizados en África. El uso de un protocolo a priori, Medline, Embase, y la Biblioteca Cochrane en busca de estudios primarios que miden la transmisión vertical del VIH, tenía los ARV como la exposición a la madre, y se llevaron a cabo en África. Los datos extraídos incluyen las características del estudio, la población, la calidad, la exposición y los resultados. Los datos fueron analizados utilizando un modelo de efectos aleatorios con cada brazo del ensayo como un punto de datos. Diez ensayos clínicos aleatorios realizados en el oeste, este y sur de África publicados desde 1999 hasta 2007 cumplió con los criterios de inclusión. Se extendieron en tamaño de la muestra desde 139 hasta 1797, y utilizado diferentes pautas de tratamiento antirretroviral, como la exposición a la madre antes del parto, durante o después del parto y al bebé. La estimación del efecto combinado de la utilización de los antirretrovirales es de 10,6% (IC 95%: 8,6-13,1) la transmisión a las 4-6 semanas y el 21,0% (IC 95%: 15,5 a 27.7) de transmisión para el placebo. Esto representa aproximadamente el 50% de eficacia. El resultado es estable y no se rige por un solo estudio. Todos los regímenes fueron bien tolerados. Llegamos a la conclusión de que el uso de ARV para reducir la transmisión vertical del VIH en África es eficaz y bien tolerado.
ANTECEDENTES:
Las poblaciones como profesionales de la salud, usuarios de drogas intravenosas (UDI) y las personas que tienen relaciones sexuales sin protección se encuentran en riesgo de contraer infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Modelos animales muestran que después de la exposición inicial, el VIH se duplica dentro de las células dendríticas de la piel y la mucosa antes de propagarse a través de los vasos linfáticos y desarrollar infección sistémica (CDC 2001). Este retraso en la propagación sistémica deja una "ventana de oportunidad" para la profilaxis postexposición con antirretrovirales (PPE) con el uso de fármacos antirretrovirales para bloquear la duplicación de VIH (CDC 2001). La PPE inhibe la duplicación del inóculo inicial del virus y de esta manera previene el establecimiento de infección crónica por VIH.
OBJETIVOS:
Evaluar los efectos de la PPE con antirretrovirales posterior a la exposición laboral al VIH.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se hicieron búsquedas para identificar ensayos controlados en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials ,CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, AIDSearch y en la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness desde 1985 hasta enero 2005. No hubo restricciones de idioma. Debido a que no se recuperaron ensayos clínicos controlados, la búsqueda se repitió el 31 de mayo de 2005 en MEDLINE, AIDSearch y EMBASE con el uso de una estrategia de búsqueda para identificar estudios observacionales analíticos. También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todas las revisiones pertinentes y los estudios encontrados. Se estableció contacto con expertos en el área de prevención del VIH.
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
TIPOS DE ESTUDIOS: Todos los ensayos controlados (incluidos ensayos clínicos aleatorios y ensayos clínicos controlados). Si no se encontraban ensayos controlados, se consideraban los estudios analíticos (p.ej. estudios de casos y controles y cohortes). Se excluyeron los estudios descriptivos (es decir, los estudios sin grupos de comparación).
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Dos autores independientes (TY y JA) extrajeron los datos relacionados con los resultados, los detalles de las intervenciones, y otras características del estudio, mediante un formulario estandarizado de extracción de datos (Tabla 04). Un tercer autor (GK) resolvió cualquier discrepancia. DE CADA ESTUDIO SE OBTUVO LA SIGUIENTE INFORMACIÓN: ubicación del estudio, fecha, estado de la publicación, datos demográficos (p.ej. edad, sexo, ocupación, conducta de riesgo, etc.) de los participantes / modalidad de exposición, tipo de PPE utilizada, duración del uso, y medidas de resultado.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Efecto de la PPE sobre la seroconversión del VIH
No se identificaron ensayos controlados aleatorios. Solamente se incluyó un estudio de casos y controles. La transmisión de VIH se asoció de forma significativa con lesiones profundas (OR 15, IC del 95%: 6,0 a 41), sangre visible en el dispositivo (OR 6,2; IC del 95%: 2,2 a 21), procedimientos en los que se introdujo una aguja en el vaso sanguíneo del paciente fuente (OR 4,3; IC del 95%: 1,7 a 12), y enfermedad terminal en el paciente fuente (OR 5,6; IC del 95%: 2,0 a 16). Después de controlar estos factores de riesgo, no se detectaron diferencias en las tasas en que se ofrecía profilaxis postexposición con zidovudina a los casos y controles. Sin embargo, los casos presentaron una probabilidad significativamente inferior de haber recibido zidovudina después de la exposición en comparación con los controles (OR 0,19; IC del 95%: 0,06 a 0,52). No se encontraron estudios que evaluaran el efecto de dos o más fármacos antirretrovirales para la PPE laboral.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
El uso de PPE laboral está basado en pruebas directas limitadas del efecto. Sin embargo, es muy poco probable que alguna vez se realice un ensayo controlado con placebo definitivo, y, por lo tanto, en base a los resultados de un único estudio de casos y controles, un régimen de PPE de cuatro semanas debe iniciarse lo antes posible después de la exposición, según el riesgo de seroconversión. No existen pruebas directas para apoyar el uso de regímenes antirretrovirales con fármacos múltiples después de la exposición laboral al VIH. Sin embargo, debido al éxito de las terapias combinadas en el tratamiento de las personas con infección por VIH, debe utilizarse una combinación de fármacos antirretrovirales para la PPE. Se debe asesorar a los profesionales de la salud acerca de los eventos adversos esperados y las estrategias para el tratamiento de los mismos. También deben saber que la PPE no es 100% efectiva en la prevención de la seroconversión del VIH. Los ensayos clínicos controlados aleatorios no son éticos ni prácticos. Debido al bajo riesgo de seroconversión del VIH, se necesitaría un tamaño de la muestra muy grande para tener el suficiente poder estadístico para mostrar un efecto. Se requiere una evaluación más rigurosa de los eventos adversos, en especial en los países en desarrollo. Dado que la práctica actual se basa en parte en los resultados de estudios animales primarios individuales, se recomienda una revisión sistemática de todos los estudios animales relevantes.
ANTECEDENTES:
A finales de 1998, había más de 33 millones de personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y más de un millón de niños que habían sido infectados por sus madres.
OBJETIVOS:
El objetivo de esta reseña fue evaluar qué intervenciones podrían ser efectivas para disminuir el riesgo de transmisión materno-infantil de la infección por VIH, así como su efecto en la morbimortalidad materna y neonatal.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Nacimiento (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register).
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Pruebas aleatorizadas que comparaban cualquier intervención encaminada a reducir el riesgo de transmisión vertical de VIH con el uso de un placebo o ningún tratamiento, o cualquier conjunto de dos intervenciones o más que buscaran reducir el riesgo de transmisión vertical de este tipo de infección.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
El revisor evaluó la calidad de las pruebas y extrajo la información.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Zidovudina
Se incluyeron cuatro estudios en los que se comparó la zidovudina y un placebo, se incluyeron 1.585 mujeres. Comparado con el placebo, se registró una reducción significativa en el riesgo de transmisión vertical mediante el uso de cualquier zidovudina (riesgo relativo (RR) 0.54, intervalo de confianza (IC) 95%, 0.42-0.69). No se encontró evidencia de que el tratamiento largo sea superior al "régimen corto".
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
Aparentemente la zidovudina, la nevirapina y el parto por cesárea programada son muy efectivos para reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH.
El riesgo de eventos adversos de los medicamentos asociados con nevirapina (NVP) se sugiere a ser mayor en las mujeres embarazadas. Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de los eventos adversos graves en mujeres con VIH que iniciaron NVP durante el embarazo.
MÉTODOS:
Se realizaron búsquedas en seis bases de datos de los estudios que informaron eventos adversos en las mujeres embarazadas VIH-positivas que recibieron terapia antirretroviral NVP basado en por lo menos 7 días. Los datos se agruparon mediante el método de efectos fijos.
RESULTADOS:
Veinte estudios (3582 mujeres embarazadas) de 14 países fueron incluidos en la revisión final. El porcentaje combinado de pacientes que experimentaron un evento hepatotóxicos severa fue del 3,2% [intervalo de confianza del 95% (IC) del 2.1 a 4.3%], erupción cutánea grave se vivió en un 3,3% de los pacientes (IC 2.1 a 4.5% del 95%) y 6,1% (95 CI 3.9-8.3%%) de los pacientes suspendió NVP debido a un evento adverso. Estos resultados son comparables a las frecuencias observadas en la población general de pacientes adultos, y para frecuencias reportadas en mujeres no embarazadas de la misma cohorte. Para las mujeres embarazadas con un recuento de CD4 superior a 250 células / l se observó una tendencia no significativa hacia un aumento de la probabilidad de eventos adversos cutáneos graves (OR 1,4, IC 95% 0,8-2,4) y eventos hepatotóxicos graves (OR 1.5, 95% IC 0,9-2,3) y en consecuencia un aumento del riesgo de toxicidad impulsada por sustitución de régimen (OR 1,7, IC 95% 1.1 a 2.6). Discusión: Estos resultados sugieren que la frecuencia de eventos adversos asociados con el uso de NVP en mujeres embarazadas, aunque alto, no es mayor que el reportado por NVP en la población adulta general. Las mujeres embarazadas con un recuento de células CD4 altos pueden tener un mayor riesgo de eventos adversos, pero evidencia que apoya esta asociación es débil.
