Clozapina versus otros antipsicóticos atípicos para la esquizofrenia

ANTECEDENTES:

La clozapina es un antipsicótico atípico que ha demostrado ser superior en la esquizofrenia resistente al tratamiento y causa menos trastornos del movimiento. La clozapina, sin embargo, implica un riesgo significativo de trastornos sanguíneos graves, tales como la agranulocitosis, que podrían ser potencialmente mortales. En la actualidad existen varios antipsicóticos nuevos que se han desarrollado con la finalidad de encontrar tanto un mejor perfil de tolerabilidad como una efectividad superior.

OBJETIVOS:

Comparar los efectos clínicos de la clozapina con otros antipsicóticos atípicos (tales como amisulprida, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol, ziprasidona y zotepina) en el tratamiento de la esquizofrenia y las psicosis similares a la esquizofrenia.

MÉTODOS DE BÚSQUEDA:

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (junio de 2007) y en las listas de referencias de todos los ensayos controlados con asignación aleatora incluidos. También se realizaron búsquedas manuales en revistas y resúmenes de congresos pertinentes en relación con las estrategias de combinación de la clozapina y se estableció contacto con compañías farmacéuticas relevantes.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Todos los ensayos con asignación aleatoria pertinentes, con al menos cegamiento simple, que comparaban clozapina con otros antipsicóticos atípicos, en cualquier dosis y en fórmulas orales, para pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados.

OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:

Se seleccionaron los ensayos y se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% según un modelo de efectos aleatorios. Cuando fue apropiado, se calcularon los números necesarios para tratar/dañar (NNT/NND). Para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias (DM) y nuevamente se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

RESULTADOS PRINCIPALES:

La revisión actualmente incluye 27 ensayos controlados con asignación aleatoria con cegamiento, con un total de 3 099 participantes. Doce ensayos controlados con asignación aleatoria compararon clozapina con olanzapina, cinco con quetiapina, nueve con risperidona, uno con ziprasidona y dos con zotepina. El desgaste de estos estudios fue alto (30,1% general), lo cual dificulta la interpretación de los resultados. La clozapina tuvo una mayor tasa de desgaste a causa de efectos adversos en comparación con la olanzapina (9 ECAs, n = 1 674; RR 1,60, IC del 95%: 1,07 a 2,40; NNT 25, IC del 95%: 15 a 73) y la risperidona (6 ECAs, n = 627; RR 1,88, IC del 95%: 1,11 a 3,21; NNT 16, IC de 95%: 9 a 59). Menos participantes de los grupos de clozapina abandonaron temprano los ensayos debido a la ineficacia, en comparación con la risperidona (6 ECAs, n = 627; RR 0,40, IC del 95%: 0,23 a 0,70; NNT 11, IC del 95%; 7 a 21), lo que indica cierta eficacia mayor de la clozapina.
La clozapina fue más eficaz que la zotepina para mejorar el estado mental general de los participantes (puntuación total en la BPRS; 1 ECA, n = 59; DM -6,00, IC del 95%: -9,83 a -2,17), pero no fue sistemáticamente más eficaz que la olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. No hubo diferencias significativas entre la clozapina y la olanzapina o risperidona en cuanto a los síntomas positivos o negativos de la esquizofrenia. Según dos estudios de China, la quetiapina fue más eficaz para los síntomas negativos que la clozapina (2 ECA, n = 142; DM 2,23, IC del 95%: 0,99 a 3,48).
La clozapina produjo levemente menos efectos secundarios extrapiramidales que la risperidona (uso de medicación antiparkinsoniana: 6 ECA, n = 304; RR 0,39, IC del 95%: 0,22 a 0,68; NNT 7, IC del 95%: 5 a 18) y la zotepina (n = 59; RR 0,05, IC del 95%: 0,00 a 0,86; NNT 3, IC del 95%: 2 a 5). Se registraron más participantes en el grupo de clozapina con una disminución de los leucocitos que en el grupo de olanzapina, más hipersalivación y sedación que los que recibieron olanzapina, risperidona y quetiapina y más crisis convulsivas que los pacientes que recibieron olanzapina y risperidona. La clozapina produjo también un aumento de peso importante que no se observó con la risperidona.
Otras diferencias en cuanto a los efectos adversos estaban menos documentadas y deben replicarse, por ejemplo, la clozapina no alteró los niveles de prolactina mientras que la olanzapina, risperidona y zotepina sí lo hicieron; en comparación con la quetiapina, la clozapina produjo una mayor incidencia de alteraciones electrocardiográficas (ECG); y en comparación con la quetiapina y la risperidona, la clozapina produjo un aumento mayor de los niveles de triglicéridos.

OTROS RESULTADOS QUE DEBEN REPLICARSE FUERON:

la clozapina mejoró menos la funcionalidad social que la risperidona y menos participantes del grupo de clozapina tuvieron que ser hospitalizados para evitar intentos de suicidio en comparación con la olanzapina.
Otras medidas de resultado importantes como el uso de servicios, la funcionalidad cognitiva, la satisfacción con la atención o la calidad de vida rara vez se informaron.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:

La clozapina puede ser un poco más eficaz que la zotepina y la risperidona pero se requieren más ensayos para confirmar este resultado. En cuanto a los efectos adversos, la clozapina difiere más claramente de otros antipsicóticos de segunda generación y el perfil de efectos secundarios podría ser clave en la selección del tratamiento, según la situación clínica y las preferencias del paciente. En el presente, prácticamente no se dispone de datos sobre otros resultados importantes como funcionalidad cognitiva, calidad de vida, muerte o uso de servicios, lo cual hace necesaria la realización de ensayos adicionales amplios y bien diseñados. También es importante tener en cuenta que el gran número de pacientes que abandonaron los estudios temprano limita la validez e interpretación de los resultados.