ANTECEDENTES: apéndice auricular En el PROTECT AF (Vigilante de la aurícula izquierda Cierre Apéndice de Tecnología para la protección embólicos en pacientes con fibrilación auricular) ensayo que evaluó pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), izquierda (LAA) de oclusión no fue inferior a la warfarina para la prevención del ictus, pero se identificó un riesgo de seguridad durante la intervención.
OBJETIVOS: El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y eficacia de la oclusión LAA para la prevención del ictus en pacientes con FANV en comparación con el tratamiento con warfarina a largo plazo.
MÉTODOS: Este estudio aleatorizado evaluó además la eficacia y la seguridad del dispositivo vigilante. Los pacientes con FANV que tenían un CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad> 75 años, la diabetes mellitus, y el accidente cerebrovascular / accidente isquémico transitorio anterior) anotar ≥2 ó 1, y otro factor de riesgo fueron elegibles. Los pacientes fueron asignados al azar (en una proporción de 2: 1) para someterse a la oclusión LAA y posterior interrupción de la warfarina (grupo de intervención, n = 269) o recibir tratamiento crónico con warfarina (grupo de control, n = 138). Se evaluaron dos eficacia y 1 puntos finales coprimarios de seguridad.
RESULTADOS: A los 18 meses, la tasa del punto final primera coprimarios eficacia (combinación de ictus, embolia sistémica [SE], y cardiovasculares / muerte inexplicable) era 0,064 en el grupo de dispositivos en comparación con 0,063 en el grupo control (cociente de tasas 1,07 [95% intervalo de credibilidad (CRI): 0,57 a la 1.89]) y no logró el inferioridad criterios predefinidos (límite superior del 95% ICr ≥1.75). La tarifa para la segunda variable de eficacia coprimarios (accidente cerebrovascular o SE> 7 días posteriores a la aleatorización) era 0,0253 frente a 0,0200 (0,0053 la diferencia de riesgo [95% CRI: -0,0190-,0273]), el logro de no inferioridad. Los primeros eventos de seguridad se produjo en el 2,2% del brazo del vigilante, significativamente menor que en PROTECT AF, satisfaciendo el objetivo especificado previamente el desempeño de seguridad. El uso de una definición más amplia, más inclusiva de los efectos adversos, éstos todavía eran más bajos en PREVALECERÁ (dispositivo de cierre Vigilante LAA en pacientes con fibrilación auricular frente al Término terapia a largo warfarina) ensayo PROTECT AF que en (4,2% vs. 8,7%, p = 0,004) . El derrame pericárdico que requieren reparación quirúrgica se redujo de 1,6% a 0,4% (p = 0,027), y las que requieren la pericardiocentesis se redujo de 2,9% a 1,5% (p = 0,36), aunque el número de eventos fue pequeño.
Conclusiones: En este ensayo, LAA oclusión no fue inferior a la warfarina para la prevención del ictus isquémico o SE> 7 días después del procedimiento. A pesar de no inferioridad no se logró para la eficacia general, las tasas de eventos fueron bajas y numéricamente comparables en ambos brazos. la seguridad de procedimiento ha mejorado significativamente. Este ensayo proporciona datos adicionales que LAA oclusión es una alternativa razonable a la terapia con warfarina para la prevención del ictus en pacientes con FANV que no tienen una contraindicación absoluta para el tratamiento con warfarina a corto plazo.
ANTECEDENTES: Edoxabán es un inhibidor oral del factor Xa directo con efectos antitrombóticos probadas. No se conoce la eficacia a largo plazo y la seguridad de edoxabán en comparación con la warfarina en pacientes con fibrilación auricular.
MÉTODOS: Se realizó un estudio doble ciego aleatorizado y con doble simulación comparando dos regímenes de una vez al día de edoxabán con warfarina en 21.105 pacientes con riesgo moderado-alto fibrilación auricular (mediana de seguimiento, 2,8 años). El criterio de valoración principal de eficacia fue ictus o embolia sistémica. Cada régimen Edoxabán fue probado para la no inferioridad de warfarina durante el período de tratamiento. El criterio de valoración principal de seguridad fue la hemorragia mayor.
RESULTADOS: La tasa anualizada del criterio principal de valoración durante el tratamiento fue 1,50% con warfarina (mediana de tiempo en el rango terapéutico, el 68,4%), en comparación con el 1,18%, con altas dosis de edoxabán (razón de riesgo, 0,79; 97,5% intervalo de confianza [ IC]: 0,63 a 0,99, P <0,001 para no inferioridad) y 1,61% con edoxabán de dosis baja (razón de riesgo, 1,07; IC 97,5%: 0,87 a 1,31; P = 0,005 para la no inferioridad). En el análisis por intención de tratar, hubo una tendencia a favor de la dosis alta en comparación con la warfarina edoxabán (razón de riesgo, 0,87; IC del 97,5%, 0,73 a 1,04, p = 0,08) y una tendencia desfavorable con edoxabán dosis baja versus warfarina ( razón de riesgo, 1,13; IC del 97,5%, 0,96 a 1,34, p = 0,10). La tasa anualizada de hemorragias graves fue 3,43% con warfarina frente a 2,75% con edoxabán de dosis alta (razón de riesgo, 0,80; IC del 95%, ,71-,91, p <0,001) y 1,61% con edoxabán de dosis baja (razón de riesgo, 0,47 IC 95%, 0,41 a 0,55, P <0,001). Las correspondientes tasas anualizadas de muerte por causas cardiovasculares fueron 3,17% frente al 2,74% (hazard ratio, 0,86, IC 95%, 0,77-0,97, P = 0,01) y 2,71% (razón de riesgo, 0,85; 95% CI, 0,76 hasta 0,96 , p = 0,008), y las tasas correspondientes del criterio de valoración secundario de letras (una combinación de accidente cerebrovascular, embolia sistémica o muerte por causas cardiovasculares) fueron 4,43% frente al 3,85% (razón de riesgo, 0,87; 95% CI, 0,78 a 0,96 , p = 0,005), y el 4.23% (razón de riesgo, 0,95; IC del 95%: 0,86 a 1,05; P = 0,32).
Conclusiones: Ambos regímenes de una vez al día de edoxabán no fueron inferiores a la warfarina en cuanto a la prevención de ictus o embolia sistémica y se asociaron con tasas significativamente más bajas de hemorragia y muerte por causas cardiovasculares. (Financiado por Daiichi Sankyo Pharma Desarrollo; ENGAGE AF-TIMI 48 número ClinicalTrials.gov, NCT00781391.).
ANTECEDENTES: El estudio ROCKET AF mundial evaluados una vez al día rivaroxaban frente a la warfarina para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular (FA). A juicio separado, J-ROCKET AF, comparó la seguridad de una dosis específica de Japón rivaroxaban con warfarina administrada de acuerdo con las directrices japonesas en pacientes japoneses con AF.
MÉTODOS Y RESULTADOS: J-ROCKET AF fue un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de fase III de ensayo. Los pacientes (n = 1.280) con FA no valvular en mayor riesgo de accidente cerebrovascular fueron aleatorizados a recibir 15 mg de rivaroxaban una vez al día o warfarina de dosis ajustada de acuerdo a las directrices japonesas. El objetivo primario fue determinar la no inferioridad de rivaroxaban frente a la warfarina para el resultado principal de seguridad de hemorragias clínicamente relevantes principal y no principal, en la población de seguridad en el tratamiento. El criterio de valoración principal de la eficacia fue la combinación de ictus y la embolia sistémica. La no inferioridad de rivaroxaban con warfarina se confirmó, la tasa del resultado principal fue la seguridad 18,04% al año en los pacientes tratados con rivaroxaban, y 16,42% al año en los pacientes tratados con warfarina (hazard ratio [HR] 1,11, intervalo de confianza del 95% 0,87 -1,42, p <0,001 [no-inferioridad]). Las tasas de hemorragia intracraneal fue de 0,8% con rivaroxaban y el 1,6% con warfarina. Hubo una fuerte tendencia a una reducción en la tasa de ictus / embolia sistémica con rivaroxaban vs warfarina (HR, 0,49, P = 0,050).
CONCLUSIONES: J-ROCKET AF demostrado la seguridad de una dosis específica de rivaroxaban Japón y apoya los resultados puente ROCKET AF globales en la práctica clínica japonés.
ANTECEDENTES: antagonistas de la vitamina K son altamente efectivos en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular, pero tiene varias limitaciones. Apixaban es una novela oral de inhibidor del Factor Xa que se ha demostrado para reducir el riesgo de ictus en una población similar en comparación con la aspirina.
MÉTODOS: En este estudio aleatorizado, doble ciego, se comparó apixaban (a una dosis de 5 mg dos veces al día) con warfarina (objetivo cociente internacional normalizado, 2,0 a 3,0) en 18.201 pacientes con fibrilación auricular y al menos un factor de riesgo adicional para accidente cerebrovascular. El resultado primario fue la embolia cerebral o sistémica isquémico o hemorrágico. El ensayo fue diseñado para probar la no inferioridad, con los principales objetivos secundarios del ensayo de superioridad con respecto al resultado primario y las tasas de hemorragia grave y muerte por cualquier causa.
Resultados: La duración media del seguimiento fue de 1,8 años. El tipo del resultado primario fue de 1,27% por año en el grupo apixaban en comparación con el 1,60% por año en el grupo de warfarina (cociente de riesgos con apixaban, 0,79, 95% intervalo de confianza [IC], 0,66 a 0,95; P <0,001 de no inferioridad, p = 0,01 para la superioridad). La tasa de hemorragias graves fue de 2,13% por año en el grupo apixaban en comparación con el 3,09% por año en el grupo de warfarina (hazard ratio, 0,69, 95% CI, 0,60 a 0,80; P <0,001), y las tasas de muerte por cualquier causa fueron 3,52% y 3,94%, respectivamente (razón de riesgo, 0,89, 95% CI, 0,80 a 0,99; P = 0,047). La tasa de ictus hemorrágico fue de 0,24% por año en el grupo apixaban, en comparación con 0,47% por año en el grupo de warfarina (hazard ratio, 0,51, 95% CI, 0,35 a 0,75; P <0,001), y la tasa de cardiopatía isquémica o tipo incierto de accidente cerebrovascular fue de 0,97% por año en el grupo apixaban y 1,05% por año en el grupo de warfarina (hazard ratio, 0,92, 95% CI, 0,74 a 1,13; P = 0,42).
Conclusiones: En los pacientes con fibrilación auricular, apixaban fue superior a la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular o embolia sistémica, causó menos hemorragias, y resultó en una menor mortalidad. (Financiado por Bristol-Myers Squibb y Pfizer; ARISTÓTELES número ClinicalTrials.gov, NCT00412984.).
ANTECEDENTES: El uso de la warfarina reduce la tasa de ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular, pero requiere de un monitoreo frecuente y ajuste de dosis. Rivaroxaban, un factor inhibidor oral Xa, puede proporcionar anticoagulación más consistente y predecible que la warfarina.
MÉTODOS: En un ensayo doble ciego, asignamos aleatoriamente a 14.264 pacientes con fibrilación auricular no valvular que presentaban un mayor riesgo de accidente cerebrovascular para recibir rivaroxaban (en una dosis diaria de 20 mg) o warfarina en dosis ajustadas. El por-protocolo, análisis según tratamiento primario fue diseñado para determinar si rivaroxaban no fue inferior a la warfarina para el punto final primario de embolia cerebral o sistémica.
RESULTADOS: En el análisis primario, el punto final primario ocurrió en 188 pacientes en el grupo de rivaroxaban (1,7% anual) y en 241 en el grupo de warfarina (2,2% por año) (razón de riesgo en el grupo de rivaroxaban, 0,79, IC del 95% intervalo de confianza [IC], 0,66 a 0,96; P <0,001 para no inferioridad). En la intención de tratar el análisis, el punto final primario ocurrió en 269 pacientes en el grupo de rivaroxaban (2,1% anual) y en 306 pacientes en el grupo de warfarina (2,4% por año) (razón de riesgo: 0,88; IC del 95% , 0,74 a 1,03; P <0,001 para no inferioridad, p = 0,12 para la superioridad). Mayor y hemorragia clínicamente relevante nonmajor ocurrió en 1475 pacientes en el grupo de rivaroxaban (14,9% anual) y en 1449 en el grupo de warfarina (14,5% anual) (razón de riesgo, 1,03, 95% CI, 0,96 a 1,11; P = 0,44 ), con reducciones significativas en la hemorragia intracraneal (0,5% vs 0,7%, P = 0,02) y hemorragia fatal (0,2% vs 0,5%, P = 0,003) en el grupo de rivaroxaban.
Conclusiones: En los pacientes con fibrilación auricular, rivaroxaban no fue inferior a la warfarina para la prevención de la embolia cerebral o sistémica. No hubo diferencias significativas entre los grupos diferencias en el riesgo de hemorragia mayor, a pesar de hemorragia intracraneal fatal y fueron menos frecuentes en el grupo de rivaroxaban. (Financiado por Johnson & Johnson y Bayer;. ROCKET AF ClinicalTrials.gov número NCT00403767).
ANTECEDENTES: En los pacientes con y sin fibrilación auricular, accidente cerebrovascular embólico se cree que está asociado con orejuela izquierda (LAA) trombos. Se evaluó la eficacia y seguridad del cierre percutáneo de la orejuela izquierda para la prevención del accidente cerebrovascular en comparación con el tratamiento con warfarina en pacientes con fibrilación auricular.
MÉTODOS: Pacientes adultos con y sin fibrilación auricular fueron elegibles para su inclusión en este estudio multicéntrico, aleatorizado de no inferioridad si tenían al menos uno de los siguientes: accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca congestiva, la diabetes, la hipertensión, o eran 75 años o más. 707 pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente en una relación 2:1 entre generada por ordenador secuencia de asignación al azar para el cierre percutáneo de la orejuela izquierda y la suspensión posterior de la warfarina (intervención, n = 463) o tratamiento con warfarina con un objetivo de relación normalizada internacional entre 2,0 y 3,0 (control, n = 244). La eficacia se evaluó mediante un criterio de valoración primario compuesto de muerte por accidente cerebrovascular, cardiovascular y embolia sistémica. Se seleccionó un criterio de probabilidad de una cara de no inferioridad para la intervención de al menos 97,5%, mediante el uso de un doble margen de no inferioridad. Los eventos adversos graves que constituyen el objetivo primario de seguridad incluida hemorragia grave, derrame pericárdico y la embolización del dispositivo. El análisis fue por intención de tratar. Este estudio se ha registrado en Clinicaltrials.gov, número NCT00129545.
RESULTADOS: En 1065 paciente-años de seguimiento, la tasa de eficacia evento primario fue de 3,0 por 100 pacientes-año (95% intervalo de credibilidad [CRI] 1.9 a 4.5) en el grupo de intervención y 4,9 por 100 pacientes-año (2,8- 7,1) en el grupo de control (proporción de la tasa [RR] 0,62, 95% ICr 0,35 hasta 1,25). La probabilidad de no inferioridad de la intervención fue de más del 99,9%. Principales eventos de seguridad fueron más frecuentes en el grupo de intervención que en el grupo control (7,4 por 100 pacientes-año, el 95% 5.5-9.7 CRI, frente al 4,4 por 100 pacientes-año, el 95% CRI 2.5-6.7; RR 1,69, 1.01- 3,19).
INTERPRETACIÓN: La eficacia del cierre percutáneo de la orejuela izquierda con este dispositivo no fue inferior a la de la terapia con warfarina. Aunque hubo una mayor tasa de eventos de seguridad adversos en el grupo de intervención que en el grupo control, los eventos en el grupo de intervención fueron principalmente resultado de complicaciones perioperatorias. Clausura de la LAA podría proporcionar una estrategia alternativa a un tratamiento crónico con warfarina para la profilaxis del accidente cerebrovascular en pacientes con FA no valvular fibrilación auricular.
FINANCIACIÓN: Atritech.
ANTECEDENTES: La warfarina reduce el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular, pero aumenta el riesgo de hemorragia y es difícil de usar. Dabigatrán es un nuevo inhibidor directo de la trombina oral.
MÉTODOS: En este estudio de no inferioridad, se asignaron al azar 18 113 pacientes que tenían fibrilación auricular y un riesgo de accidente cerebrovascular para recibir, de forma ciega, dosis fijas de dabigatrán - 110 mg o 150 mg dos veces al día - o, de una manera no cegada , warfarina en dosis ajustadas. La mediana de la duración del período de seguimiento fue de 2,0 años. El resultado primario fue ictus o embolia sistémica.
RESULTADOS: Las tasas de resultado primario fueron 1,69% por año en el grupo de warfarina, en comparación con el 1,53% por año en el grupo que recibió 110 mg de dabigatrán (riesgo relativo con dabigatrán, 0,91; 95% intervalo de confianza [IC], 0,74 a 1,11; p <0,001 para no inferioridad) y 1,11% por año en el grupo que recibió 150 mg de dabigatrán (riesgo relativo: 0,66; IC 95%, 0,53-0,82; p <0,001 para la superioridad). La tasa de hemorragia mayor fue 3,36% por año en el grupo de warfarina, en comparación con el 2,71% por año en el grupo que recibió 110 mg de dabigatrán (p = 0,003) y 3,11% por año en el grupo que recibió 150 mg de dabigatrán (P = 0.31). La tasa de ictus hemorrágico fue de 0,38% por año en el grupo de warfarina, en comparación con el 0,12% por año, con 110 mg de dabigatrán (p <0,001) y 0,10% por año con 150 mg de dabigatrán (p <0,001). La tasa de mortalidad fue de 4.13% por año en el grupo de warfarina, en comparación con el 3,75% por año, con 110 mg de dabigatrán (p = 0,13) y 3,64% por año, con 150 mg de dabigatrán (p = 0,051).
Conclusiones: En los pacientes con fibrilación auricular, dabigatrán dada a una dosis de 110 mg se asoció con tasas de ictus y la embolia sistémica que eran similares a los asociados con la warfarina, así como menores tasas de hemorragia mayor. Dabigatrán administra a una dosis de 150 mg, en comparación con la warfarina, se asoció con menores tasas de ictus y la embolia sistémica pero tasas similares de hemorragias importantes. (Número ClinicalTrials.gov, NCT00262600).
apéndice auricular En el PROTECT AF (Vigilante de la aurícula izquierda Cierre Apéndice de Tecnología para la protección embólicos en pacientes con fibrilación auricular) ensayo que evaluó pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), izquierda (LAA) de oclusión no fue inferior a la warfarina para la prevención del ictus, pero se identificó un riesgo de seguridad durante la intervención.
OBJETIVOS:
El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y eficacia de la oclusión LAA para la prevención del ictus en pacientes con FANV en comparación con el tratamiento con warfarina a largo plazo.
MÉTODOS:
Este estudio aleatorizado evaluó además la eficacia y la seguridad del dispositivo vigilante. Los pacientes con FANV que tenían un CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad> 75 años, la diabetes mellitus, y el accidente cerebrovascular / accidente isquémico transitorio anterior) anotar ≥2 ó 1, y otro factor de riesgo fueron elegibles. Los pacientes fueron asignados al azar (en una proporción de 2: 1) para someterse a la oclusión LAA y posterior interrupción de la warfarina (grupo de intervención, n = 269) o recibir tratamiento crónico con warfarina (grupo de control, n = 138). Se evaluaron dos eficacia y 1 puntos finales coprimarios de seguridad.
RESULTADOS:
A los 18 meses, la tasa del punto final primera coprimarios eficacia (combinación de ictus, embolia sistémica [SE], y cardiovasculares / muerte inexplicable) era 0,064 en el grupo de dispositivos en comparación con 0,063 en el grupo control (cociente de tasas 1,07 [95% intervalo de credibilidad (CRI): 0,57 a la 1.89]) y no logró el inferioridad criterios predefinidos (límite superior del 95% ICr ≥1.75). La tarifa para la segunda variable de eficacia coprimarios (accidente cerebrovascular o SE> 7 días posteriores a la aleatorización) era 0,0253 frente a 0,0200 (0,0053 la diferencia de riesgo [95%
CRI:
-0,0190-,0273]), el logro de no inferioridad. Los primeros eventos de seguridad se produjo en el 2,2% del brazo del vigilante, significativamente menor que en PROTECT AF, satisfaciendo el objetivo especificado previamente el desempeño de seguridad. El uso de una definición más amplia, más inclusiva de los efectos adversos, éstos todavía eran más bajos en PREVALECERÁ (dispositivo de cierre Vigilante LAA en pacientes con fibrilación auricular frente al Término terapia a largo warfarina) ensayo PROTECT AF que en (4,2% vs. 8,7%, p = 0,004) . El derrame pericárdico que requieren reparación quirúrgica se redujo de 1,6% a 0,4% (p = 0,027), y las que requieren la pericardiocentesis se redujo de 2,9% a 1,5% (p = 0,36), aunque el número de eventos fue pequeño. Conclusiones: En este ensayo, LAA oclusión no fue inferior a la warfarina para la prevención del ictus isquémico o SE> 7 días después del procedimiento. A pesar de no inferioridad no se logró para la eficacia general, las tasas de eventos fueron bajas y numéricamente comparables en ambos brazos. la seguridad de procedimiento ha mejorado significativamente. Este ensayo proporciona datos adicionales que LAA oclusión es una alternativa razonable a la terapia con warfarina para la prevención del ictus en pacientes con FANV que no tienen una contraindicación absoluta para el tratamiento con warfarina a corto plazo.
