Meta-Analysis and Cost Comparison of Empirical versus Pre-Emptive Antifungal Strategies in Hematologic Malignancy Patients with High-Risk Febrile Neutropenia.

ANTECEDENTES:

Las Infecciones Fúngicas Invasivas (IFIs) causan morbilidad y mortalidad significativas en los pacientes con cáncer hematológico con alto riesgo de neutropenia febril (NF). Estos pacientes por lo tanto con frecuencia reciben terapia antifúngica empírica. La terapia antifúngica anticipada con prueba diagnóstica ha sido evaluada como una estrategia de tratamiento alternativa en estos pacientes.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda electrónica para literatura que comparaba estrategias antifúngicas empíricas versus anticipadas en NF entre pacientes adultos con cáncer hematológico. Se revisaron sistemáticamente 9 estudios, incluyendo ensayos controlados aleatorizados, estudios de cohorte, y estudios de viabilidad. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios y fijos para generar estimaciones del riesgo relativo combinado de detección de IFI, mortalidad relacionada a IFI, mortalidad general, y tasas y duración de la terapia antifúngica. La heterogeneidad fue medida con Cochran's Q test, I2 statistic y T2 entre estudios. Incorporando estos parámetros y los costos directos de las drogas y pruebas diagnósticas, se construyó un modelo de costos comparativo para las dos estrategias. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilística de estimación combinada y análisis de sensibilidad en un sentido de otros parámetros clave con estimaciones inciertas.

RESULTADOS:

Nueve estudios publicados cumplieron con los criterios de inclusión. Comparadas con la terapia antifúngica empírica, las estrategias anticipadas se asociaron a una exposición antifúngica significativamente menor (RR 0.49, IC 95% 0.27-0.85) y duración sin un incremento en la mortalidad relacionada a IFI (RR 0.82, IC 95% 0.36-1.87) o mortalidad general (RR 0.95, IC 95% 0.46-1.99). La estrategia anticipada costó $324 menos (intervalo de credibilidad del 95% -$291.88 a $418.65 de la anticipada comparada con la empírica) que el enfoque empírico por episodio de NF. Sin embargo, la diferencia de costo estuvo influenciada por cambios relativamente pequeños en los costos de la terapia antifúngica y de las pruebas diagnósticas.

CONCLUSIONES:

Comparada con la terapia antifúngica empírica, la terapia antifúngica anticipada en pacientes con alto riesgo de NF puede disminuir el uso de antifúngicos sin incrementar la mortalidad. En la literatura actual, se demostró un estado de equilibrio económico entre las estrategias de tratamiento antifúngico empírico y anticipado diagnóstico-dirigido, influenciado por pequeños cambios en el costo de la terapia antifúngica y pruebas diagnósticas. Este trabajo enfatiza la necesidad de optimización de las estrategias diagnósticas fúngicas existentes, desarrollo de estrategias diagnósticas más eficientes, y antifúngicos menos tóxicos y más costo-efectivos.