Alopecia associated with ritonavir-boosted atazanavir therapy

Alopecia puede complicar el curso de la terapia antirretroviral, especialmente cuando se utilizan inhibidores de la proteasa del VIH-1 [1]. Aquí mostramos el primer caso de la pérdida del cabello asociada al tratamiento con atazanavir potenciado con ritonavir en un paciente sin tratamiento antirretroviral previo a la infección por el VIH.A 39 años de edad, hombre hispano con antecedentes de criptosporidiosis presenta con la pérdida de cabello 3 semanas después del inicio de la terapia antirretroviral combinada. Estaba en tratamiento profiláctico para la neumonía por Pneumocystis jiroveci con TMP-SMX y Mycobacterium avium complex con azitromicina durante varias semanas, cuando un régimen diario de atazanavir (300 mg), ritonavir (100 mg), y emtricitabina / tenofovir (300/200 mg, fija -dose combinación) se inició. La exploración física fue notable sólo para difundir la caída del cabello (Fig. 1a) sin lesiones cutáneas. La evaluación de laboratorio incluye un recuento sanguíneo completo y química, folato, vitamina B12 sérica, testosterona sérica, la hormona folículo estimulante, hormona luteinizante y la hormona estimulante de la tiroides, y sólo fue notable por anemia leve (hemoglobina 13,5 g / dl) y niveles bajos de folato (4,5 ng / ml). El recuento de linfocitos T CD4 fue de 10 células / l, con una carga viral de VIH-ARN de más de 750 000 copias / ml al iniciar la terapia antirretroviral. Se inició la terapia de reemplazo de folato, con la resolución de la anemia. La pérdida de cabello empeoró, sin embargo, y folato se interrumpió después de 2 semanas de tratamiento. La alopecia causada por el tratamiento con atazanavir potenciado con ritonavir se sospechaba, con el crecimiento del cabello progresiva señaló un mes después de la sustitución de los inhibidores de la proteasa por efavirenz (Fig. 1b). La emtricitabina / tenofovir se continuó sin cambios. Después de un mes en el nuevo régimen, el recuento de linfocitos T CD4 fue 203 células / l, y la carga viral del VIH-ARN se hizo indetectable (<400 copias / ml). Alopecia inducida antirretroviral se ha comunicado con el uso de inhibidores de la proteasa, en particular con la terapia de indinavir se administra sola [1,2] o en combinación con ritonavir [3]. Otros fármacos o regímenes asociados a este evento adverso incluyen lopinavir / ritonavir [4], zidovudina [5] y lamivudina [6]. La pérdida de cabello asociada con la terapia de atazanavir potenciado con ritonavir no se ha informado a nuestro conocimiento.La alopecia se produce principalmente durante los primeros 6 meses de comenzar los inhibidores de la proteasa (mediana de 50 días), con algunos casos reportados tan pronto como 2-3 semanas después de comenzar el tratamiento [3,4]. Esta complicación podría ir acompañado de otras manifestaciones cutáneas, como la pérdida del cabello en los párpados, cejas, barba, axilas y la zona púbica, y el vello corporal, sequedad de la piel, queilitis, y paroniquia [1,2]. La relación temporal de la iniciación de los inhibidores de la proteasa y de la pérdida de cabello de este paciente sugiere que atazanavir potenciado con ritonavir induce esta anormalidad. Se inició la alopecia se revirtió después de un régimen de inhibidor de proteasa con preservación. Una nueva provocación sería necesario confirmar la causalidad.El mecanismo de pérdida de cabello inducida antirretroviral es desconocida. En algunos casos, la alopecia observada en los pacientes que reciben inhibidores de la proteasa del VIH-1 es indistinguible de los efectos tóxicos de la terapia con retinoides sistémica [1,2]. Se han observado homologías entre la región C-terminal de la proteína de unión citoplasmática tipo 1 y el sitio catalítico de inhibidores de proteasa-ácido retinoico. Se ha planteado la hipótesis de que los inhibidores de la proteasa se unen a esta región homóloga dentro retinoico-ácido citoplasmática de unión a proteína de tipo 1 e inhiben la unión de ácido retinoico [7]. Algunos inhibidores de la proteasa aumentan la actividad de la deshidrogenasa de retina aumento de las concentraciones de ácido retinoico, que podrían ser responsables de los efectos secundarios similares a los retinoides [8]. El papel de la reconstitución inmune en este ajuste no se puede excluir. La alopecia suele resolverse con el tiempo con la interrupción del agente antirretroviral infractor. Curiosamente, el crecimiento del cabello se ha producido después de la sustitución de indinavir por ritonavir más saquinavir o nelfinavir, [1] y de lopinavir / ritonavir por nelfinavir [4]. Por lo tanto, alopecia inducida por inhibidor de la proteasa parece ser un efecto secundario clase de fármaco-fármaco específico en lugar de.En resumen, los pacientes que reciben tratamiento con atazanavir potenciado con ritonavir deben ser monitoreados para la alopecia, y esta combinación puede tener que suspenderse si se produce esta complicación y otras opciones están disponibles. No necesariamente puede ser necesario un interruptor para un régimen de inhibidor no proteasa.