BACKGROUND: The benefits and adverse effects of corticosteroids in the treatment of severe community-acquired pneumonia (CAP) have not been well assessed. The aim of this systematic review of the literature and meta-analysis was to evaluate the clinical efficacy of adjuvant corticosteroid therapy in patients with severe CAP.
METHODS: The following databases were searched: PubMed, the Cochrane database, Embase, Wanfang, the China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and the WeiPu (VIP) database in Chinese. Published randomized controlled clinical trial results were identified that compared corticosteroid therapy with conventional therapy for patients with severe CAP, up to November 2016. The relative risk (RR), weighted mean difference (WMD), and 95% confidence interval (CI) were evaluated. Statistical analysis was performed using STATA 10.0. The quality of the published studies was evaluated using the Oxford quality scoring system (Jadad scale).
RESULTS: Ten randomized controlled trials (RCTs) were identified that included 729 patients with severe CAP. Data analysis showed that corticosteroid therapy did not have a statistically significant clinical effect in patients with severe CAP (RR: 1.19; 95% CI: 0.99-1.42), mechanical ventilation time (WMD: -2.30; 95% CI: -6.09-1.49). However, corticosteroids treatment was significantly associated with reduced in-hospital mortality (RR: 0.49; 95% CI: 0.29-0.85), reduced length of hospital stay (WMD: -4.21; 95% CI: -6.61 to -1.81).
CONCLUSION: Corticosteroids adjuvant therapy in patients with severe CAP may reduce the rate of in-hospital mortality, reduce the length of hospital stay, and reduce CRP levels.
IntroducciónHay aproximadamente 19 millones de nuevos casos de sepsis en todo el mundo cada año. Entre ellos, más de una cuarta parte de los pacientes mueren. El objetivo fue evaluar los efectos de la heparina sobre la mortalidad a corto plazo en pacientes adultos con sepsis y la sepsis grave.MethodsWe buscados bases de datos electrónicas (Medline, Embase y Cochrane Library; los Cochrane Controlled Trials Register) y actas de congresos (Web of Knowledge (Conference Proceedings Citation Index - Ciencia, Conference Proceedings Citation Index - Ciencias Sociales y Humanidades)) desde el inicio hasta julio 2014, los contactos de expertos y sitios web pertinentes. Se identificaron ensayos controlados de heparina versus placebo en la sepsis o sepsis grave. En total, 2 revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad y 4 autores extrajeron los datos de forma independiente; consenso fue alcanzado por conferencia. Se utilizó la prueba e I2 para evaluar la heterogeneidad estadística de chi cuadrado (p <0,05). El análisis primario se basa en el modelo de efectos fijos para producir odds ratios con intervalos de confianza del 95%.ResultsA total de 9 publicaciones fueron incluidos en el meta-análisis. La heparina se redujo la mortalidad a 28 días (n¿ = ¿3,482, OR¿ = ¿0,656, 95% CI¿ = ¿0,562 a 0,765, P <0,0001). De acuerdo con el meta-análisis de mortalidad a los 28 días, la heterogeneidad no fue encontrado entre los 8 ensayos clínicos aleatorios (ECA) (I2¿ = ¿0,0%). La heparina no tuvo ningún efecto sobre los eventos de sangrado en la sepsis (7 ECA, n¿ = ¿2,726; OR¿ = ¿1,063; 95% CI¿ = ¿0,834 a 1,355; P¿ = ¿0,623; y I2¿ = ¿20,9%). El análisis de subgrupos demostró que el tamaño de la muestra puede ser una fuente de heterogeneidad, pero el diseño experimental no lo era.ConclusionsHeparin puede reducir la mortalidad de 28 días en pacientes con sepsis grave, al mismo tiempo, no hubo un aumento en el riesgo de hemorragia en el grupo de heparina. Recomendamos el uso de heparina para la sepsis y la sepsis grave.
ANTECEDENTES: debate significativo continúa sobre la eficacia de drotrecogina alfa activada (DAA) en la sepsis. Este meta-análisis actualizado proporciona una estimación del efecto resumido actualizado y explora las razones de la heterogeneidad de los resultados en los ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo de DAA en 28 días la mortalidad por todas las causas en pacientes con sepsis grave o shock séptico.
MÉTODOS: búsquedas electrónicas en MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, ClinicalTrials.gov, publicaron resúmenes de los principales congresos de cuidados intensivos y el examen de las listas de referencia se utilizaron para identificar los cinco ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo en 7.260 pacientes. El objetivo primario fue de 28 días por todas las causas de mortalidad. Los resultados secundarios fueron la incidencia de 28 días de hemorragia grave y hemorragia intracraneal.
RESULTADOS: DAA no se asoció con una mejora de 28 días por todas las causas de mortalidad en pacientes con sepsis grave o shock séptico (riesgo combinado relativo (RR) de 0,97 [IC del 95%: 0,83 a 1,14]), y se asocia con un aumento de graves sangrado. La heterogeneidad significativa en el RR agrupado para la mortalidad a los 28 días (I2 valor del 59,4%, χ2 P-valor de 0.043) ya no está presente, con exclusión de la parte de la enmienda después del estudio de la destreza (I2 valor de 0%, χ2 P- valor de 0,44 sin PROWESS post-modificación). El uso de meta-regresión, el mejor predictor ranking de heterogeneidad resultado fue la mortalidad basal en el grupo de placebo, que fue uno de los más altos de valor.
CONCLUSIÓN: DAA no se asocia con una mejor supervivencia en pacientes con sepsis grave o shock séptico. Nuevos estudios deben hacerse para determinar si los cambios en la terapia de apoyo para la sepsis explican la eficacia variable de DAA en los ensayos clínicos controlados aleatorios observados a través del tiempo.
ANTECEDENTES: La drotrecogina alfa (activado) fue aprobado para su uso en la sepsis grave en 2001 sobre la base de la proteína activada recombinante humana C en el Mundo Evaluación Sepsis Severa (PROWESS) juicio, pero las controversias acerca de su eficacia permanecen. El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad del uso de esta droga en los últimos 10 años y compararlos con los resultados PROWESS originales.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase, Ovid, Cochrane Library, la medicina basada en la evidencia, y el Colegio Americano de Médicos de bases de datos Diario Club por estudios experimentales y analíticas de drotrecogina alfa (activada) en adultos con sepsis grave, hasta 31 de enero 2012. Se calcularon los cocientes de riesgos ajustados para los resultados de eficacia y seguridad, con modelos de efectos aleatorios. Hicimos una metarregresión para evaluar el efecto de la gravedad de la enfermedad en el riesgo de muerte y el riesgo de sangrado asociado con drotrecogina alfa (activado).
RESULTADOS: Se incluyeron nueve ensayos controlados (41.401 pacientes) y 16 estudios de grupo único (5.822 pacientes) en los análisis de efectividad y 20 estudios (8.245 pacientes) en los análisis de seguridad. La mortalidad hospitalaria se redujo en un 18% con drotrecogina alfa (activada) en comparación con los controles (riesgo relativo 0 · CI 822, 95% 0 · · 779-0 867; p <0 · 0001; I (2) = 40%). Esta reducción de la mortalidad fue la misma como se observó en PROWESS (0 · 851, 0 · · 740-0 979), pero menor que la de los pacientes en PROWESS con alta gravedad de la enfermedad (0 · 708, 0 · · 590-0 849 ). Estudios de propensión ajustado también mostraron una reducción de la mortalidad significativa con la heterogeneidad inferior (0 · 844, 0 · · 891 800-0; p <0 · 0001, I (2) = 18%). Estos resultados no se modificaron por la adición de resultados PROWESS-SHOCK. Metarregresión mostró mayores beneficios de la drotrecogina alfa (activada) con la mortalidad creciente control (p = 0 · 01) y la enfermedad más severa (p = 0 · 04). La mortalidad hospitalaria para los estudios de grupo único de la drotrecogina alfa (activada) fue del 41% (IC 95% 35-48), y fue mayor que el observado en PROWESS al 31% (27 a 36; p <0 · 0001). La tasa de hemorragia grave con drotrecogina alfa (activada) era 5 · 6% (4 · 5-6 · 9), que fue mayor que el 3 · 5% (2 · · 5-5 0) se indica en PROWESS (p = 0 · 003), pero similar a la reportada en la severidad PROWESS alta enfermedad (p = 0 · 073).
INTERPRETACIÓN: El uso de la vida real de alfa drotrecrogin (activado) se asoció con una reducción significativa en la mortalidad hospitalaria y aumento de las tasas de sangrado en pacientes con sepsis grave. Nuestros resultados de efectividad fueron en línea con el estudio PROWESS, pero no con el estudio PROWESS-SHOCK.
FINANCIACIÓN: Ninguno.
ANTECEDENTES: Intentamos acumular y evaluar la evidencia disponible sobre las terapias que han sido investigados como adyuvantes potenciales a los antimicrobianos para el tratamiento de pacientes adultos inmunocompetentes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) bacteriana.
MÉTODOS: Se buscó en PubMed, Registro Central de Ensayos Controlados y de Revisiones Sistemáticas Cochrane y en bibliografías de artículos relevantes. Se llevó a cabo un metanálisis siempre que fue aplicable.
RESULTADOS: La administración de corticosteroides en pacientes con NAC grave se asoció con una menor mortalidad en comparación con el placebo (Odds ratio 0,21, intervalo de confianza del 95% 0,05 a 0,83). No hubo evidencia que sugiera un beneficio de supervivencia por la administración de proteína C activada, ventilación mecánica no invasiva, anticoagulantes, inmunoglobulinas, factor estimulante de colonias de granulocitos, estatinas, probióticos, fisioterapia respiratoria, antiagregantes plaquetarios, medicamentos para la tos de venta directa, agonistas beta (2), óxido nítrico inhalado e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en pacientes con NAC.
CONCLUSIONES: Esta revisión muestra la utilidad potencial de numerosos tratamientos adyuvantes para la NAC y enfatiza la necesidad de seguir investigando en el campo.
ANTECEDENTES: Activado drotrecogina alfa (proteína activada C humana, rhAPC), se obtiene por tecnología de ADN recombinante, y pretende mejorar los resultados clínicos al contrarrestar las consecuencias inflamatorias y trombóticas de la sepsis grave. Existe controversia en torno a los beneficios clínicos de este fármaco y un estudio económico actualizado que considera que se necesita esta variabilidad.
MÉTODOS: Una revisión sistemática de la literatura se realizó utilizando MEDLINE, y en la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA) bases de datos para determinar la eficacia, la seguridad y los estudios económicos anteriores. Nuestro modelo económico fue poblada con estimaciones sistemáticas de estos parámetros y con tablas de vida de la población para la información de supervivencia a largo plazo. Simulaciones de Monte Carlo para estimar los cocientes coste-efectividad incremental (ICER) y la varianza para los modelos de decisión analíticos.
Se identificaron dos ensayos clínicos aleatorios (ECA) de drotrecogina alfa en pacientes adultos con sepsis grave y 8 estudios económicos previos: RESULTADOS. Aunque asociado con la heterogeneidad estadística, un análisis conjunto de los ECA no mostró un beneficio en la mortalidad a los 28 días estadísticamente significativa para la drotrecogina alfa en comparación con el placebo, ya sea para todos los pacientes (RR: 0,93 IC del 95%: 0,69 a 1,26) o los que están en más alto riesgo medida por APACHE II> o = 25 (RR: 0,90; IC del 95%: 0,54, 1,49). Nuestro análisis económico basado en la totalidad de la evidencia clínica disponible sugiere que el costo-efectividad de drotrecogina alfa es incierto (<59% de probabilidad de que el año ratio coste-efectividad incremental () vida ICER ganado (AVG) <o = $ 50.000 / AVG) cuando se aplica a todos los pacientes con sepsis grave. El atractivo económico de esta terapia mejora cuando se administra a personas con mayor riesgo según la evaluación APACHE II> o = 25 (93% ICER probabilidad <o = $ 50.000 / AVG), pero estos resultados no son robustos a diferentes medidas de severidad de la enfermedad.
CONCLUSIÓN: La evidencia que apoya el atractivo clínico y económico de la drotrecogina alfa no es concluyente y una mayor investigación parece estar indicado.
OBJETIVOS: Para entender mejor los efectos de la drotrecogina alfa (activado) (DrotAA) en pacientes con sepsis grave, y la progresión natural de la sepsis grave, mediante la creación de una base de datos de los pacientes con sepsis grave utilizando los métodos apropiados de análisis estadístico para integrar datos de varios ensayos.
Pacientes y métodos: Paciente de datos de nivel de cinco ensayos con sepsis grave, llevada a cabo por el mismo patrocinador (Eli Lilly and Company, Indianapolis, IN, EE.UU.), se combinaron en una base de datos integrada. Los pacientes de diversos estudios fueron incluidos y recibieron DrotAA a 24 mcg / kg / h durante 96 horas (n = 3228) o placebo (n = 1231), además de la atención estándar de apoyo. Se hicieron las siguientes adaptaciones de los análisis para permitir la combinación, y por lo tanto no aleatorio, la naturaleza de los datos: (1) se investigaron las diferencias en los resultados observados entre los estudios para evaluar el grado de variación-estudio a estudio antes de la combinación del estudio -Nivel de datos entre los ensayos para el análisis estadístico; (2) los efectos de estudio al azar se incluyeron en los modelos de datos a nivel de paciente para capturar el potencial extraña variación de un estudio a estudio; y (3) las puntuaciones de propensión se calcularon y se incluyeron como covariables en los modelos de datos a nivel de paciente para ajustarse a la naturaleza no aleatoria de los datos.
RESULTADOS: Las características basales fueron similares en todos los estudios, el apoyo a la combinación de datos a nivel de estudio entre los ensayos. La comparación de las tasas de eventos agregados entre los dos brazos de tratamiento produjo un riesgo relativo de mortalidad (DrotAA versus placebo) de 0,79 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,71 a 0,88), p <0,0001. Para los análisis de los pacientes a nivel, después del ajuste de 13 variables independientes y efectos de estudio al azar, el odds ratio para la mortalidad en el DrotAA frente a los pacientes con placebo fue de 0,71 (IC del 95%: 0,59 a 0,86), p = 0,0003. Con el ajuste de 13 variables independientes y la puntuación de propensión, el odds ratio fue de 0,79 (IC 95% 0,67-0,93), p = 0,006. Las limitaciones de esta base de datos integrada incluyen el número total modesta de los ensayos en la base de datos y el hecho de que sólo un componente de prueba en la base de datos aportó datos tanto de placebo y los pacientes tratados con DrotAA.
RESUMEN: Se desarrolló una base de datos de la sepsis grave robusta que será adecuado para futuros estudios sobre la progresión de la sepsis severa y el mecanismo de acción de DrotAA. El análisis inicial de los datos de INDEPTH proporciona evidencia adicional de que el tratamiento de pacientes con sepsis grave con DrotAA se asocia con una ventaja de supervivencia sostenida a lo largo de 28 días de seguimiento.
ANTECEDENTES: El metanálisis de dos ensayos controlados aleatorios en la sepsis grave realizados con proteína C activada humana recombinante pueden dar más información acerca de la utilidad terapéutica de apuntar hacia la cascada de la coagulación en este síndrome.
MÉTODOS: En búsqueda de estudios relevantes publicados, se encontraron dos ensayos clínicos aleatorios elegibles.
RESULTADOS: El estudio, la habilidad y la DIRECCIÓN, incluyeron un total de 4329 pacientes con riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza del 95% (IC) de datos para el efecto sobre la mortalidad a los 28 días en relación con el tratamiento de control de 0,92 (0,83 a 1,02) lo que sugiere que recombinante proteína C activada humana no es beneficioso en la sepsis grave. En PROWESS, 873 de los 1690 pacientes presentó con bajo riesgo, y 2315 de 2639 pacientes en DIRECCIÓN Según la definición de la puntuación APACHE II <25. En este estrato de bajo riesgo, no se observó ningún efecto de la administración C activada recombinante humana proteína en la mortalidad a los 28 días. Esta observación parece ser consistente y homogénea. La heterogeneidad entre los dos estudios, sin embargo, se observó en pacientes con APACHE II> o = 25 en los que la proteína C activada recombinante fue eficaz en PROWESS (n = 817; RR 0,80; IC 0,68-0,94), mientras que una tendencia hacia el daño estaba presente en Dirección (n = 324; RR 1,21; IC 0,85 a 1,74). A pesar de que el efecto global del tratamiento en esta población de alto riesgo todavía estaba a favor del tratamiento con proteína C activada recombinante (n = 1141; RR 0,71; IC 0,59-0,85), la heterogeneidad observada sugiere que la eficacia de la proteína activada C humana recombinante no es robusto. No es improbable, la tendencia adversa observada podría haberse convertido significativa con una mayor potencia estadística que no se ocupan de haber sido terminado antes de tiempo.
CONCLUSIÓN: Este meta-análisis, por lo tanto, plantea dudas sobre la utilidad clínica de la proteína C activada recombinante en pacientes con sepsis grave y una puntuación APACHE II> o = 25, que sólo puede ser resuelto por otro ensayo clínico diseñado correctamente.
OBJETIVOS: Evaluar la clínica y el coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) para el tratamiento de adultos con sepsis grave en un contexto del Reino Unido.
FUENTES DE INFORMACIÓN: bases de datos electrónicas. Los datos de la utilización comercial de la droga hasta abril de 2002. Los datos de la presentación fabricante hasta el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE).
Revisar los métodos: Una revisión sistemática de la literatura y la evaluación económica se llevaron a cabo. Los datos fueron sintetizados a través de una revisión narrativa con la tabulación completa de los resultados de los estudios incluidos.
RESULTADOS: La evidencia sobre la efectividad de drotrecogina alfa (activada) para el tratamiento de la sepsis grave proviene principalmente de un gran ensayo pivotal aleatorizado y controlado, el estudio PROWESS. Este estudio demostró una reducción estadísticamente significativa en la absoluta los 28 días del 6,5%. Beneficio en la supervivencia a largo plazo se mantuvo a 90 días. A los 9 meses, la tendencia hacia la mediana de supervivencia mayor fue no significativa, a pesar de las curvas de supervivencia no se cruzan. Los resultados presentados por el número de disfunciones orgánicas no fueron estadísticamente significativas, pero cuando las tasas de mortalidad para las personas con dos o más fallos orgánicos se combinaron, el riesgo relativo de muerte fue significativamente menor en los pacientes tratados con drotrecogina alfa (activada) en comparación con el placebo. Sin embargo, este informe pone de relieve una serie de consideraciones relevantes para los análisis de subgrupos informados para el estudio PROWESS. Publicado estudios de rentabilidad de tratamiento con drotrecogina alfa (activada) se ha aplicado una serie de métodos para la estimación de beneficios, estimando una ganancia incremental por paciente tratado de entre 0,38 y 0,68 años de vida (para los pacientes con sepsis severa). Para los pacientes con sepsis grave y disfunción orgánica múltiple, el fabricante (Eli Lilly) estima un incremento de ganancia de 1.115 años de vida por paciente tratado, en comparación con 1.351 años de vida por paciente tratado con las estimaciones del Southampton Evaluación de Tecnologías Sanitarias Centro (SHTAC). Estos últimos análisis del Reino Unido se basan en un grupo de pacientes que está más severamente afectada por la enfermedad, donde la eficacia es mayor y el riesgo basal de todas las causas de mortalidad es mucho mayor (análisis SHTAC), estos factores están asociados con la diferencia observada en el efecto. Los tres publicados estudios de rentabilidad informe de costos para grupos de pacientes estadounidenses y canadienses, para aquellos pacientes con sepsis grave que informar el costo adicional por paciente tratado en un rango alrededor de 10,000-16,000 dólares. La comunicación del fabricante informes de análisis para el Reino Unido, sobre la base de datos de supervivencia de 28 días en pacientes con sepsis grave y disfunción orgánica múltiple (la indicación de licencia europea), con el coste adicional medio por paciente tratado con estima que 5106 libras. El análisis realizado por SHTAC, por un grupo del Reino Unido de los pacientes con sepsis grave y disfunción orgánica múltiple, estima un costo adicional promedio por paciente tratado de 6661 libras. La comunicación del fabricante de Nice presenta la rentabilidad estimaciones de drotrecogina alfa (activada) en el Reino Unido, en pacientes con sepsis grave y disfunción orgánica múltiple, a las 6637 libras por la calidad de vida ajustados por año (AVAC) sobre la base de datos de eficacia de 28 días y 10.937 libras por AVAC sobre la base de largo plazo de seguimiento de datos. SHTAC desarrollado una rentabilidad independiente de modelo y estimó un costo base de caso por AVAC de 8228 libras en los pacientes con sepsis grave y fallo multiorgánico (sobre la base de datos de supervivencia a 28 días). Resultados de las simulaciones indican que en el NHS está dispuesto a pagar 20.000 libras por AVAC, drotrecogina alfa (activada) es un uso rentable de los recursos en el 98,7% de los casos. Evaluaciones económicas publicadas reportan varios análisis de sensibilidad, con resultados sensibles a los cambios en la medida del efecto del tratamiento, pero por lo demás estudios informaron que los resultados fueron robustos a las variaciones en la mayoría de los supuestos utilizados en el análisis coste-efectividad.
CONCLUSIONES: La drotrecogina alfa (activada), además de mejor atención de apoyo se presenta clínicamente y rentable en comparación con la mejor atención de apoyo sola, en una cohorte del Reino Unido de pacientes con sepsis grave, y en el subgrupo de pacientes más severamente afectados con sepsis grave y fallo multiorgánico. La introducción de la drotrecogina alfa (activada) supondrá un coste adicional sustancial para el NHS. La población elegible para el tratamiento en Inglaterra y Gales puede contener hasta 16.570 pacientes, con un costo estimado anual de adquisición de medicamentos de más de 80 millones de libras, sin incluir el IVA. Se requiere más investigación sobre el impacto a largo plazo de drotrecogina alfa (activada) en la mortalidad y morbilidad en pacientes con sepsis grave en el Reino Unido, en la clínica y el coste-efectividad de drotrecogina alfa (activada) en niños (menores de 18 años) con sepsis grave , y en el efecto del momento de la dosificación y duración del tratamiento en los resultados en la sepsis grave.
The benefits and adverse effects of corticosteroids in the treatment of severe community-acquired pneumonia (CAP) have not been well assessed. The aim of this systematic review of the literature and meta-analysis was to evaluate the clinical efficacy of adjuvant corticosteroid therapy in patients with severe CAP.
METHODS:
The following databases were searched: PubMed, the Cochrane database, Embase, Wanfang, the China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and the WeiPu (VIP) database in Chinese. Published randomized controlled clinical trial results were identified that compared corticosteroid therapy with conventional therapy for patients with severe CAP, up to November 2016. The relative risk (RR), weighted mean difference (WMD), and 95% confidence interval (CI) were evaluated. Statistical analysis was performed using STATA 10.0. The quality of the published studies was evaluated using the Oxford quality scoring system (Jadad scale).
RESULTS:
Ten randomized controlled trials (RCTs) were identified that included 729 patients with severe CAP. Data analysis showed that corticosteroid therapy did not have a statistically significant clinical effect in patients with severe CAP (RR: 1.19; 95% CI.: 0.99-1.42), mechanical ventilation time (
WMD:
-2.30; 95% CI.: -6.09-1.49). However, corticosteroids treatment was significantly associated with reduced in-hospital mortality (RR: 0.49; 95% CI.: 0.29-0.85), reduced length of hospital stay (
WMD:
-4.21; 95% CI.: -6.61 to -1.81).
CONCLUSION:
Corticosteroids adjuvant therapy in patients with severe CAP may reduce the rate of in-hospital mortality, reduce the length of hospital stay, and reduce CRP levels.