La clozapina es considerada el antipsicótico más efectivo en el manejo de la esquizofrenia resistente. A pesar de esto, hasta un tercio de los pacientes no responde a tratamiento, por lo que se han planteado múltiples estrategias terapéuticas, entre ellas la terapia electroconvulsiva, aunque aún no está claro si es efectiva y segura en estos casos. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 55 estudios, entre los cuales hay seis estudios aleatorizados que evalúan esquizofrenia resistente a clozapina. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la terapia electroconvulsiva probablemente aumenta la respuesta a tratamiento en pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina, sin embargo no es posible determinar si produce efectos adversos a nivel cognitivo porque la certeza de la evidencia es muy baja.
ANTECEDENTES: Los estudios aleatorizados que comparen directamente los efectos de la terapia electroconvulsiva (TEC) y la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para la depresión generalmente favor ECT. ECT y EMT también han sido investigados para los síntomas crónicos de la esquizofrenia, aunque no hay comparaciones directas disponibles.
OBJETIVOS: Se pretende determinar los beneficios relativos y los resultados adversos de la TEC y la EMTr mediante la comparación de los tamaños del efecto reportados en las revisiones sistemáticas y para evaluar la calidad de la evidencia utilizando las directrices grado y QUOROM.
MÉTODO: Se incluyen las revisiones sistemáticas con metaanálisis publicados desde el año 2000, informar de los resultados para las personas con un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme o el primer episodio de esquizofrenia. Medline, Embase, CINAHL, Current Contents, PsycINFO y la Cochrane Library y la búsqueda manual se realizó. Extracción de los datos y la evaluación de la calidad se realizaron por dos revisores independientes.
RESULTADOS: Cincuenta y tres de 58 reseñas fueron excluidos porque no cumplían con los criterios de inclusión. Los cinco restantes tienen una baja probabilidad de sesgo de información y demostrar que la evidencia sugiere una alta calidad a corto plazo, mediano a grande, el efecto del tratamiento de rTMS de alucinaciones auditivas (d = 0,88), pero no otros síntomas, las personas tratadas con antipsicóticos concurrentes. Por ECT, pruebas de alta calidad sugiere un efecto a corto plazo pequeñas, significativas de mejora en los síntomas globales, para las personas con o sin antipsicóticos concurrentes (RR = 0,76). No hay evidencia de efectos terapéuticos o adversos a largo plazo de ninguno de los tratamientos.
CONCLUSIONES: vale la pena considerar la EMTr en los casos en que las alucinaciones auditivas no han respondido a los medicamentos antipsicóticos y ECT en los síntomas generales no han respondido a los medicamentos antipsicóticos.
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
To establish the clinical effectiveness and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy (ECT) for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania. Electronic bibliographic databases. The reference lists of relevant articles and health services research-related resources were consulted via the Internet. Identified studies were examined to ascertain whether they met the inclusion criteria for the review. The study quality of relevant articles was assessed using standard checklists and data were abstracted using standardised forms into a database. Where relevant, results from studies were pooled for meta-analysis. Two economic models were developed primarily based on evidence from the clinical effectiveness analysis and limited quality of life studies. Two good-quality systematic reviews of randomised evidence of the efficacy and safety of ECT in people with depression, schizophrenia, catatonia and mania were identified. Four systematic reviews on non-randomised evidence were also identified, although only one of these could be described as good quality. There was no randomised evidence of the effectiveness of ECT in specific subgroups including older people, children and adolescents, people with catatonia and women with postpartum exacerbations of depression or schizophrenia. The economic modelling results for depression did not demonstrate that any of the scenarios had a clear economic benefit over the others, mainly because of the uncertainty surrounding the clinical effectiveness of the different treatments and the quality of life utility gains. Sensitivity analysis surrounding the cost of ECT and the quality of life utility values had little effect on the overall results. The results of the model for schizophrenia adapted to include ECT suggest that clozapine is a cost-effective treatment compared with ECT. For patients who fail to respond to clozapine, ECT treatment may be preferred to the comparative treatment of haloperidol/chlorpromazine. Real ECT is probably more effective than sham ECT, but as stimulus parameters have an important influence on efficacy, low-dose unilateral ECT is no more effective than sham ECT. ECT is probably more effective than pharmacotherapy in the short term and limited evidence suggests that ECT is more effective than repetitive transcranial magnetic stimulation. Tricyclic antidepressants (TCAs) may improve the antidepressant effect of ECT during the course of treatment. Continuation pharmacotherapy with TCAs combined with lithium in people who have responded to ECT reduces the rate of relapses. Overall, gains in the efficacy of the intervention depending on the stimulus parameters of ECT are achieved only at the expense of an increased risk of cognitive side-effects. Limited evidence suggests these effects do not last beyond 6 months, but there is no evidence examining the longer term cognitive effects of ECT. There is little evidence of the long-term efficacy of ECT. ECT either combined with antipsychotic medication or as a monotherapy is not more effective than antipsychotic medication in people with schizophrenia. More research is needed to examine the long-term efficacy of ECT and the effectiveness of post-ECT pharmacotherapy, the short-term and longer term cognitive side-effects of ECT, and the impact of ECT on suicide and all-cause mortality. Further work is needed to examine the information needs of people deciding whether to accept ECT and how their decision-making can be facilitated. More research is also needed on the mechanism of action of ECT. Finally, the quality of reporting of trials in this area would be vastly improved by strict adherence to the Consolidated Standards of Reporting Trials recommendations. Economic analysis may identify areas in which research would be best targeted by identifying parameters where reducing the level of uncertainty would have the most effect in helping to make the decision on whether ECT is a cost-effective treatment.
Clinical and cost-effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: Systematic reviews and economic modeling studies (PDF Download Available). Available from: https://www.researchgate.net/publication/7961151_Clinical_and_cost-effectiveness_of_electroconvulsive_therapy_for_depressive_illness_schizophrenia_catatonia_and_mania_Systematic_reviews_and_economic_modeling_studies [accessed Dec 09 2017].
La clozapina es considerada el antipsicótico más efectivo en el manejo de la esquizofrenia resistente. A pesar de esto, hasta un tercio de los pacientes no responde a tratamiento, por lo que se han planteado múltiples estrategias terapéuticas, entre ellas la terapia electroconvulsiva, aunque aún no está claro si es efectiva y segura en estos casos. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 55 estudios, entre los cuales hay seis estudios aleatorizados que evalúan esquizofrenia resistente a clozapina. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la terapia electroconvulsiva probablemente aumenta la respuesta a tratamiento en pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina, sin embargo no es posible determinar si produce efectos adversos a nivel cognitivo porque la certeza de la evidencia es muy baja.