Etanercept and efalizumab for the treatment of psoriasis: a systematic review.

OBJETIVOS:

Evaluar la eficacia clínica, seguridad, tolerabilidad y coste-efectividad de etanercept y efalizumab para el tratamiento de psoriasis moderada a grave en placas crónica.

FUENTES DE DATOS:

Principales bases de datos electrónicas y recursos varios de Internet se realizaron búsquedas hasta abril de 2004.
Métodos de revisión: Las revisiones sistemáticas se llevaron a cabo las revisiones de la eficacia, seguridad y económicos de etanercept y efalizumab. Una revisión sistemática existente de la eficacia y seguridad de otros tratamientos también se actualizó. Los modelos económicos proporcionados por los fabricantes de etanercept y efalizumab fueron criticadas. Un modelo económico se desarrolló a continuación de etanercept y efalizumab en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave en placas crónica.
Resultados: La revisión de la evidencia clínica identificaron un total de 39 publicados y no publicados tres estudios: ocho ensayos controlados aleatorios (ECA) de la eficacia de etanercept (tres ensayos) y el efalizumab (cinco), 10 estudios de los efectos adversos de las intervenciones , y 24 ECA sobre la eficacia de otros tratamientos para la psoriasis moderada a severa. Las pruebas de la eficacia de las intervenciones fueron todos los ensayos doble ciego y controlado con placebo y, en general de buena calidad, pero tres de los cinco ensayos efalizumab se informó de manera deficiente. Un total de 1347 pacientes fueron incluidos en los ensayos de etanercept y 2963 en los ensayos de efalizumab. Los datos sobre la eficacia de etanercept 25 mg dos veces por semana durante 12 semanas se dispuso de tres ensayos clínicos aleatorios. En promedio, el tratamiento activo logró en el 62% de los pacientes lograr un área de psoriasis y el Índice de Severidad (PASI) 50, 33% logró una respuesta PASI 75, 11% logró una respuesta PASI 90 y el 40% fueron evaluados como claro o casi. Estas cifras no están ajustadas por cambios en relación con el placebo. Mejora de la calidad de vida evaluada por el cambio porcentual medio en el Índice de Calidad de Vida de Dermatología (DLQI) fue de alrededor de 59% con etanercept 25 mg dos veces por semana en comparación con el 9% con el placebo, y todas las diferencias de medias que podrían ser calculados fueron estadísticamente significativas a favor de etanercept. Los datos sobre la eficacia de etanercept 50 mg dos veces por semana durante 12 semanas se dispuso de dos ensayos clínicos aleatorios. A través de los dos ensayos, la proporción de pacientes que alcanzaron un PASI 50, 75 y 90 fue de 76, 49 y 21%, respectivamente, los riesgos relativos agrupados fueron estadísticamente significativa a favor de etanercept. Los resultados de PASI media después del tratamiento, la media de porcentaje de cambio en PASI desde el inicio y el cambio medio porcentual en el DLQI demostrado también la eficacia del tratamiento con etanercept. La evidencia de un ensayo clínico indican que la respuesta a etanercept se mantiene después del tratamiento, al menos en el mediano plazo, y los datos de incontrolados etapas de seguimiento reflexionar y ampliar estos resultados. El efalizumab a una dosis de 1 mg / kg una vez por semana por vía subcutánea fue estudiada en cinco ensayos clínicos aleatorios. A través de estos ensayos, las 12 semanas de tratamiento activo resultó en un promedio de 55% de pacientes que consiguieron PASI 50, el 27% PASI 75, el 4,3% PASI 90 y el 27% de estado clara la psoriasis o mínima. Estas cifras no están ajustadas por cambios en relación con el placebo. No hay pruebas de los ECA que la respuesta a efalizumab 1 mg / kg una vez por semana se mantiene cuando el tratamiento continúa más allá de 12 semanas, ya largo plazo de datos de seguimiento se refieren a un rango de dosis y se informaron de manera deficiente y por lo tanto no se puede utilizar para dibujar incluso conclusiones provisionales acerca de la eficacia a largo plazo de efalizumab. Los datos no controlados de estudio de seguimiento sugieren que el tiempo hasta la recaída puede ser alrededor de 60 días. No hay datos que indiquen la existencia o ausencia de un rebote en la psoriasis después de la suspensión de efalizumab fueron identificados. No hay pruebas de la eficacia de efalizumab en el retratamiento. Un análisis de tratamiento de comparación mixta encontró una mayor tasa de respuesta en términos de PASI 50, 75 y 90 con etanercept que con efalizumab. Reacciones en el lugar parecen ser los efectos adversos más comunes de etanercept. En general, el etanercept parece ser bien tolerado en el uso a corto y largo plazo, aunque muchos de los datos a largo plazo no son de los pacientes con psoriasis. Dolor de cabeza, escalofríos y, en menor medida, náuseas, mialgia, dolor y fiebre son los eventos adversos comunes asociados con efalizumab. En general, las tasas de abandono debido a eventos adversos son bajos. De datos a más largo plazo para el efalizumab no están fácilmente disponibles para la evaluación, pero los datos de eventos adversos de hasta 3 años parecen reflejar los mayores de 12 semanas y se mantenga estable. Desafortunadamente, existen pocos datos para las infecciones graves y reacciones adversas graves con efalizumab están disponibles. Para el análisis primario de atención la comparación de etanercept, efalizumab y de apoyo, los resultados del Modelo York sugieren que las terapias biológicas sólo sería rentable para todos los pacientes con psoriasis moderada a grave, si el SNS estaban dispuestos a pagar más de 60.000 libras por AVAC ganado . En los pacientes con la calidad de vida deficiente línea de base (cuarto cuartil DLQI), efalizumab, etanercept 25 mg (intermitente), etanercept 25 mg (continuo) y etanercept 50 mg (intermitente) sería rentable, como parte de una secuencia de tratamiento, si el SNS estaban dispuestos a pagar 45.000 libras, 35.000 libras, 45.000 libras y la libra 65.000 por AVAC ganado, respectivamente. En los pacientes que también están en alto riesgo de hospitalización (21 días por año), estas terapias sería costo-efectiva como parte de una secuencia en tanto que el NHS había disposición a pagar 25.000 libras, 20.000 libras, 25.000 libras y la libra 45.000 por AVAC ganado, respectivamente. Como parte de un análisis secundario que incluye una amplia gama de tratamientos sistémicos como los comparadores, el Modelo York encontró que sólo sería rentable usar etanercept y efalizumab en una secuencia después del metotrexato, ciclosporina y FUMADERM.

CONCLUSIONES:

Los datos de ensayos clínicos indican que tanto el etanercept y efalizumab son eficaces en pacientes que son elegibles para la terapia sistémica, pero la evaluación económica demuestra que estas terapias biológicas es probable que sea rentable sólo en pacientes con mala calidad de vida y la línea de base que están en riesgo de la hospitalización. Los estudios de eficacia realizados en la población específica para la que el etanercept y efalizumab son licenciados están obligados, al igual que comparaciones de largo plazo de etanercept y efalizumab con otros tratamientos para la psoriasis moderada a severa. A largo plazo los estudios de eficacia y de seguridad / tolerabilidad de datos para los pacientes tratados con etanercept o el efalizumab se requieren, así como ensayos sobre la respuesta de los subtipos específicos de la psoriasis a diferentes drogas. La investigación sobre la tasa de hospitalización en pacientes con psoriasis moderada a grave se justifica, y el efecto del tratamiento sobre esta tasa.