The 2010 clinical practice guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada1 focused on the care of adults living in the community. However, the fracture rate for adults living in long-term care (residents) is two to four times that of adults of similar age living in the community, and one-third of older adults who experience hip fracture are residents in long-term care.2 Hip fracture is one of the most serious consequences of osteoporosis and also one of the leading causes of admission to hospital.3 When residents return to long-term care after a hospital stay, they need additional hours of specialized care.4,5 In addition, fracture pain and delirium frequently associated with analgesia are distressing for residents and their families. Vertebral fractures are also a concern for residents, and the reported prevalence is up to 30% (for at least one moderate to severe fracture).6 Multiple vertebral fractures can be a substantial cause of pain, anxiety, depression, reduced pulmonary function7 and agitation.
Frail older adults at high risk of fracture in long-term care face other challenges. More than 40% have dementia,8 a similar percentage experience swallowing difficulties,9,10 and over 20% may have renal insufficiency.11,12
It may be difficult to identify residents at high risk of fracture, as the current fracture risk assessment tools (the Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada tool13 [CAROC; www.osteoporosis.ca/multimedia/pdf/CAROC.pdf] and the Canadian WHO Fracture Risk Assessment Tool [FRAX; www.shef.ac.uk/FRAX/]) provide 10-year fracture risk and have not been validated in long-term care, where over 20% of residents may die within one year of admission.14,15 Most research regarding risk assessment and pharmacologic therapies has not included those with multiple comorbidities.16,17
Síntesis amplia/ Revisión panorámica de revisiones sistemáticas
IMPORTANCIA: El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer entre las mujeres estadounidenses. El cribado mamográfico puede estar asociada con la mortalidad por cáncer de mama reducida, pero también puede causar daño. Las directrices recomiendan las decisiones de selección individualizadores, en particular para las mujeres más jóvenes.
Objetivos: Revisamos la evidencia sobre el beneficio en la mortalidad y los daños principales de la mamografía de cribado y lo que se conoce acerca de cómo individualizar las decisiones de la mamografía de cribado, incluyendo comunicación de los riesgos y beneficios a los pacientes.
EVIDENCIA DE ADQUISICIÓN: Se realizaron búsquedas en MEDLINE desde 1960-2014 para describir (1) beneficios de la mamografía, (2) los daños de la mamografía, y (3) la individualización de las decisiones de selección y promoción de la toma de decisiones informada. También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de artículos clave recuperados, críticas seleccionadas, meta-análisis, y recomendaciones prácticas. Clasificamos el nivel de pruebas utilizando las directrices de la Asociación Americana del Corazón.
RESULTADOS: La mamografía de cribado se asocia con una reducción general del 19% de la mortalidad por cáncer de mama (aproximadamente el 15% de las mujeres entre los 40 y 32% para las mujeres en sus 60s). Para una mujer de 40 u 50 años de edad sometidos a 10 años de mamografías anuales, el riesgo acumulado de un resultado falso-positivo es de aproximadamente 61%. Alrededor del 19% de los cánceres diagnosticados durante ese período de 10 años no se habría convertido clínicamente aparente sin cribado (sobrediagnóstico), aunque existe incertidumbre sobre esta estimación. El beneficio neto de detección depende en gran medida el riesgo de cáncer de mama basal, que debe ser incorporado en las decisiones de selección. Decisión ayudas tienen el potencial de ayudar a los pacientes a integrar la información sobre los riesgos y beneficios con sus propios valores y prioridades, a pesar de que aún no están ampliamente disponibles para su uso en la práctica clínica.
Conclusiones y relevancia: Para maximizar el beneficio de la mamografía de cribado, las decisiones deben ser individualizadas basadas en los perfiles y preferencias de riesgo de los pacientes. Los modelos de riesgo y ayuda en la decisión son herramientas útiles, pero se necesita más investigación para optimizar estas y cuantificar más sobrediagnóstico. La investigación también debe explorar otras estrategias de cribado del cáncer de mama.
The 2010 clinical practice guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada1 focused on the care of adults living in the community. However, the fracture rate for adults living in long-term care (residents) is two to four times that of adults of similar age living in the community, and one-third of older adults who experience hip fracture are residents in long-term care.2 Hip fracture is one of the most serious consequences of osteoporosis and also one of the leading causes of admission to hospital.3 When residents return to long-term care after a hospital stay, they need additional hours of specialized care.4,5 In addition, fracture pain and delirium frequently associated with analgesia are distressing for residents and their families. Vertebral fractures are also a concern for residents, and the reported prevalence is up to 30% (for at least one moderate to severe fracture).6 Multiple vertebral fractures can be a substantial cause of pain, anxiety, depression, reduced pulmonary function7 and agitation.
Frail older adults at high risk of fracture in long-term care face other challenges. More than 40% have dementia,8 a similar percentage experience swallowing difficulties,9,10 and over 20% may have renal insufficiency.11,12
It may be difficult to identify residents at high risk of fracture, as the current fracture risk assessment tools (the Canadian Association of Radiologists and Osteoporosis Canada tool13 [CAROC; www.osteoporosis.ca/multimedia/pdf/CAROC.pdf] and the Canadian WHO Fracture Risk Assessment Tool [FRAX; www.shef.ac.uk/FRAX/]) provide 10-year fracture risk and have not been validated in long-term care, where over 20% of residents may die within one year of admission.14,15 Most research regarding risk assessment and pharmacologic therapies has not included those with multiple comorbidities.16,17
