BACKGROUND: Acute respiratory infections (ARIs) are by far the most common reason for prescribing an antibiotic in primary care, even though the majority of ARIs are of viral or non-severe bacterial aetiology. It follows that in many cases antibiotic use will not be beneficial to a patient's recovery but may expose them to potential side effects. Furthermore, limiting unnecessary antibiotic use is a key factor in controlling antibiotic resistance. One strategy to reduce antibiotic use in primary care is point-of-care biomarkers. A point-of-care biomarker (test) of inflammation identifies part of the acute phase response to tissue injury regardless of the aetiology (infection, trauma, or inflammation) and may be used as a surrogate marker of infection, potentially assisting the physician in the clinical decision whether to use an antibiotic to treat ARIs. Biomarkers may guide antibiotic prescription by ruling out a serious bacterial infection and help identify patients in whom no benefit from antibiotic treatment can be anticipated. This is an update of a Cochrane Review first published in 2014.
OBJECTIVES: To assess the benefits and harms of point-of-care biomarker tests of inflammation to guide antibiotic treatment in people presenting with symptoms of acute respiratory infections in primary care settings regardless of patient age.
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL (2022, Issue 6), MEDLINE (1946 to 14 June 2022), Embase (1974 to 14 June 2022), CINAHL (1981 to 14 June 2022), Web of Science (1955 to 14 June 2022), and LILACS (1982 to 14 June 2022). We also searched three trial registries (10 December 2021) for completed and ongoing trials.
SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) in primary care patients with ARIs that compared the use of point-of-care biomarkers with standard care. We included trials that randomised individual participants, as well as trials that randomised clusters of patients (cluster-RCTs).
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently extracted data on the following primary outcomes: number of participants given an antibiotic prescription at index consultation and within 28 days follow-up; participant recovery within seven days follow-up; and total mortality within 28 days follow-up. We assessed risk of bias using the Cochrane risk of bias tool and the certainty of the evidence using GRADE. We used random-effects meta-analyses when feasible. We further analysed results with considerable heterogeneity in prespecified subgroups of individual and cluster-RCTs.
MAIN RESULTS: We included seven new trials in this update, for a total of 13 included trials. Twelve trials (10,218 participants in total, 2335 of which were children) evaluated a C-reactive protein point-of-care test, and one trial (317 adult participants) evaluated a procalcitonin point-of-care test. The studies were conducted in Europe, Russia, and Asia. Overall, the included trials had a low or unclear risk of bias. However all studies were open-labelled, thereby introducing high risk of bias due to lack of blinding. The use of C-reactive protein point-of-care tests to guide antibiotic prescription likely reduces the number of participants given an antibiotic prescription, from 516 prescriptions of antibiotics per 1000 participants in the control group to 397 prescriptions of antibiotics per 1000 participants in the intervention group (risk ratio (RR) 0.77, 95% confidence interval (CI) 0.69 to 0.86; 12 trials, 10,218 participants; I² = 79%; moderate-certainty evidence). Overall, use of C-reactive protein tests also reduce the number of participants given an antibiotic prescription within 28 days follow-up (664 prescriptions of antibiotics per 1000 participants in the control group versus 538 prescriptions of antibiotics per 1000 participants in the intervention group) (RR 0.81, 95% CI 0.76 to 0.86; 7 trials, 5091 participants; I² = 29; high-certainty evidence). The prescription of antibiotics as guided by C-reactive protein tests likely does not reduce the number of participants recovered, within seven or 28 days follow-up (567 participants recovered within seven days follow-up per 1000 participants in the control group versus 584 participants recovered within seven days follow-up per 1000 participants in the intervention group) (recovery within seven days follow-up: RR 1.03, 95% CI 0.96 to 1.12; I² = 0%; moderate-certainty evidence) (recovery within 28 days follow-up: RR 1.02, 95% CI 0.79 to 1.32; I² = 0%; moderate-certainty evidence). The use of C-reactive protein tests may not increase total mortality within 28 days follow-up, from 1 death per 1000 participants in the control group to 0 deaths per 1000 participants in the intervention group (RR 0.53, 95% CI 0.10 to 2.92; I² = 0%; low-certainty evidence). We are uncertain as to whether procalcitonin affects any of the primary or secondary outcomes because there were few participants, thereby limiting the certainty of evidence. We assessed the certainty of the evidence as moderate to high according to GRADE for the primary outcomes for C-reactive protein test, except for mortality, as there were very few deaths, thereby limiting the certainty of the evidence.
AUTHORS' CONCLUSIONS: The use of C-reactive protein point-of-care tests as an adjunct to standard care likely reduces the number of participants given an antibiotic prescription in primary care patients who present with symptoms of acute respiratory infection. The use of C-reactive protein point-of-care tests likely does not affect recovery rates. It is unlikely that further research will substantially change our conclusion regarding the reduction in number of participants given an antibiotic prescription, although the size of the estimated effect may change. The use of C-reactive protein point-of-care tests may not increase mortality within 28 days follow-up, but there were very few events. Studies that recorded deaths and hospital admissions were performed in children from low- and middle-income countries and older adults with comorbidities. Future studies should focus on children, immunocompromised individuals, and people aged 80 years and above with comorbidities. More studies evaluating procalcitonin and potential new biomarkers as point-of-care tests used in primary care to guide antibiotic prescription are needed. Furthermore, studies are needed to validate C-reactive protein decision algorithms, with a specific focus on potential age group differences.
BACKGROUND: Acute respiratory infections (ARIs) comprise of a large and heterogeneous group of infections including bacterial, viral, and other aetiologies. In recent years, procalcitonin (PCT), a blood marker for bacterial infections, has emerged as a promising tool to improve decisions about antibiotic therapy (PCT-guided antibiotic therapy). Several randomised controlled trials (RCTs) have demonstrated the feasibility of using procalcitonin for starting and stopping antibiotics in different patient populations with ARIs and different settings ranging from primary care settings to emergency departments, hospital wards, and intensive care units. However, the effect of using procalcitonin on clinical outcomes is unclear. This is an update of a Cochrane review and individual participant data meta-analysis first published in 2012 designed to look at the safety of PCT-guided antibiotic stewardship.
OBJECTIVES: The aim of this systematic review based on individual participant data was to assess the safety and efficacy of using procalcitonin for starting or stopping antibiotics over a large range of patients with varying severity of ARIs and from different clinical settings.
SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), which contains the Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register, MEDLINE, and Embase, in February 2017, to identify suitable trials. We also searched ClinicalTrials.gov to identify ongoing trials in April 2017.
SELECTION CRITERIA: We included RCTs of adult participants with ARIs who received an antibiotic treatment either based on a procalcitonin algorithm (PCT-guided antibiotic stewardship algorithm) or usual care. We excluded trials if they focused exclusively on children or used procalcitonin for a purpose other than to guide initiation and duration of antibiotic treatment.
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two teams of review authors independently evaluated the methodology and extracted data from primary studies. The primary endpoints were all-cause mortality and treatment failure at 30 days, for which definitions were harmonised among trials. Secondary endpoints were antibiotic use, antibiotic-related side effects, and length of hospital stay. We calculated odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (CIs) using multivariable hierarchical logistic regression adjusted for age, gender, and clinical diagnosis using a fixed-effect model. The different trials were added as random-effects into the model. We conducted sensitivity analyses stratified by clinical setting and type of ARI. We also performed an aggregate data meta-analysis.
MAIN RESULTS: From 32 eligible RCTs including 18 new trials for this 2017 update, we obtained individual participant data from 26 trials including 6708 participants, which we included in the main individual participant data meta-analysis. We did not obtain individual participant data for four trials, and two trials did not include people with confirmed ARIs. According to GRADE, the quality of the evidence was high for the outcomes mortality and antibiotic exposure, and quality was moderate for the outcomes treatment failure and antibiotic-related side effects.Primary endpoints: there were 286 deaths in 3336 procalcitonin-guided participants (8.6%) compared to 336 in 3372 controls (10.0%), resulting in a significantly lower mortality associated with procalcitonin-guided therapy (adjusted OR 0.83, 95% CI 0.70 to 0.99, P = 0.037). We could not estimate mortality in primary care trials because only one death was reported in a control group participant. Treatment failure was not significantly lower in procalcitonin-guided participants (23.0% versus 24.9% in the control group, adjusted OR 0.90, 95% CI 0.80 to 1.01, P = 0.068). Results were similar among subgroups by clinical setting and type of respiratory infection, with no evidence for effect modification (P for interaction > 0.05). Secondary endpoints: procalcitonin guidance was associated with a 2.4-day reduction in antibiotic exposure (5.7 versus 8.1 days, 95% CI -2.71 to -2.15, P < 0.001) and lower risk of antibiotic-related side effects (16.3% versus 22.1%, adjusted OR 0.68, 95% CI 0.57 to 0.82, P < 0.001). Length of hospital stay and intensive care unit stay were similar in both groups. A sensitivity aggregate-data analysis based on all 32 eligible trials showed similar results.
AUTHORS' CONCLUSIONS: This updated meta-analysis of individual participant data from 12 countries shows that the use of procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment results in lower risks of mortality, lower antibiotic consumption, and lower risk for antibiotic-related side effects. Results were similar for different clinical settings and types of ARIs, thus supporting the use of procalcitonin in the context of antibiotic stewardship in people with ARIs. Future high-quality research is needed to confirm the results in immunosuppressed patients and patients with non-respiratory infections.
OBJETIVO: conocimientos y expectativas de los pacientes pueden influir en la prescripción de antibióticos. Por lo tanto, el suministro de información basada en la evidencia sobre la causa de los síntomas, la autogestión y el tratamiento es esencial. Sin embargo, el suministro de información durante las consultas es un reto. Folletos de información de los pacientes podrían facilitar las consultas por aumentar el conocimiento de los pacientes, disminuir la prescripción innecesaria de antibióticos y reconsultas disminución de enfermedades similares. Nuestro objetivo fue revisar de forma sistemática la eficacia de folletos informativos utilizados para informar a los pacientes acerca de las infecciones comunes durante las consultas en la práctica general.
DISEÑO, Emplazamiento y participantes: Se realizaron búsquedas de forma sistemática en PubMed / MEDLINE y EMBASE para estudios de evaluación de folletos informativos sobre infecciones comunes en la práctica general. Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad del artículo.
El uso de antibióticos y las tasas de nueva consulta: medidas de resultado primarias y secundarias.
RESULTADOS: De 2.512 registros únicos, ocho estudios fueron elegibles (7 aleatorios, ensayos controlados, 1 estudio no aleatorio), que representan 3.407 pacientes. La calidad del estudio varió de razonable buena. Cinco estudios investigaron los efectos de volantes en las consultas de infecciones de las vías respiratorias; una conjuntivitis respecta, uno infecciones del tracto urinario y una gastroenteritis y amigdalitis. Tres de cuatro estudios presentaron datos sobre el uso de antibióticos y mostraron reducciones significativas de las recetas en grupos folleto con un riesgo relativo (RR) que varía de 0,53 (0,40 a 0,69) a 0,96 (0,83 a 1,11). Efectos sobre la nueva consulta variaron ampliamente. Un gran estudio mostró tasas más bajas nueva consulta (RR 0,70 (0,53 a 0,91), dos estudios no mostraron ningún efecto, y un estudio mostró un aumento de las tasas de nueva consulta (RR 1,53 (01/03 a 02/27)). Los estudios fueron demasiado heterogéneos para realizar un metanálisis.
CONCLUSIONES: folletos de información al paciente durante practicantes consultas generales para las infecciones comunes son prometedoras herramientas para reducir la prescripción de antibióticos. Resultados sobre las tasas de nueva consulta para los síntomas similares varían, con una tendencia hacia un menor número reconsultas cuando los pacientes están provistos de un folleto. El uso de folletos de información en casos de infecciones comunes debe ser alentada. Su papel contribuyendo en intervenciones multifacéticas focalización manejo de las infecciones comunes en la atención primaria necesita una mayor exploración.
Antecedentes: la toma de decisiones compartida es un componente importante de la atención centrada en el paciente. Se trata de un conjunto de habilidades de comunicación y prácticas basadas en la evidencia que provoca expectativas de los pacientes, aclara la impresión errónea, y se analiza la mejor evidencia disponible para los beneficios y los daños del tratamiento. Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son una de las razones más comunes de consulta en atención primaria y la obtención de recetas de antibióticos. Sin embargo, los antibióticos ofrecen pocos beneficios para las infecciones respiratorias agudas, y su uso excesivo contribuye a la resistencia a los antibióticos - una crisis de salud pública en evolución. Mayor consideración explícita de los beneficios y daños disyuntiva dentro de la toma de decisiones compartida puede reducir la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas en atención primaria.
Evaluar si las intervenciones que tienen por objeto facilitar la toma de decisiones compartidas aumento o reducir la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas en atención primaria.
Métodos Se realizaron búsquedas en CENTRAL (2014, número 11), MEDLINE (1946 hasta la semana 3, 2014 de noviembre), EMBASE (2010 a diciembre de 2014) y Web of Science (1985 a diciembre de 2014). Se realizaron búsquedas de otros publicados, no publicados o en curso ensayos mediante la búsqueda en las bibliografías de los artículos publicados, comunicación personal con los autores del ensayo clave y expertos en el tema, y mediante la búsqueda en los registros de ensayos en los Institutos Nacionales de Salud y la Organización Mundial de la Salud.
Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios (ECA) (nivel individual o de grupo aleatorio), que evaluó la eficacia de las intervenciones que promueven la toma de decisiones compartida (como el foco o un componente de la intervención) sobre la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas en atención primaria.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores extrajeron de forma independiente y los datos recogidos. La prescripción de antibióticos fue el resultado primario, y los resultados secundarios incluyeron puntos finales clínicamente importantes adversos (por ejemplo, re-consultas, hospitalizaciones, mortalidad) y las medidas de proceso (por ejemplo, la satisfacción del paciente). Se evaluó el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos y la calidad de las pruebas. Se estableció contacto con los autores del ensayo para obtener la información que falta cuando estén disponibles.
Resultados principales: Se identificaron 10 informes publicados de nueve ECA originales (uno era un informe a largo plazo de seguimiento del juicio original) en más de 1100 médicos de atención primaria y alrededor de 492.000 pacientes.El principal riesgo de sesgo vino de los participantes en la mayoría de los estudios de saber si habían recibido la intervención o no, y que rebajó la calificación de la calidad de las pruebas debido a esto.Nos datos de un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios en los resultados primarios y secundarios clave y se evaluó formalmente la heterogeneidad. El resto de los resultados se presentan de forma narrativa.Hay pruebas de calidad moderada de que las intervenciones que tienen como objetivo facilitar la toma de decisiones compartida reducir el uso de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas en atención primaria (inmediatamente después o dentro de seis semanas de la consulta), en comparación con la atención habitual, del 47% al 29%: riesgo relativo (RR ) 0,61; intervalo de confianza del 95% (IC) 0,55 hasta 0,68. Reducción en la prescripción de antibióticos se produjo sin un aumento de iniciadas por el paciente vuelve a consultas (RR 0,87; IC del 95%: 0,74 a 1,03, pruebas de calidad moderada) o una disminución en la satisfacción del paciente con la consulta (OR 0,86; IC del 95%: 0,57 a 1,30; pruebas de baja calidad). No hubo datos suficientes para evaluar los efectos de la intervención en la reducción sostenida en la prescripción de antibióticos, los resultados clínicos adversos (tales como ingreso en el hospital, la incidencia de neumonía y mortalidad), o de las de la participación del paciente y el cuidador en la toma de decisiones compartida (como la satisfacción con la consulta; arrepentimiento o conflicto con la decisión tomada, o el cumplimiento del tratamiento después de la decisión). Ningún estudio evaluó la resistencia a antibióticos en la colonización o de organismos infecciosos.
Conclusiones de los autores Las intervenciones que tienen como objetivo facilitar la toma de reducir la prescripción de antibióticos en atención primaria en el corto plazo de decisiones compartida. Efectos sobre las tasas de largo plazo de la prescripción son inciertos y se necesitan más pruebas para determinar cómo cualquier reducción sostenida de la prescripción de antibióticos afecta el ingreso hospitalario, la neumonía y la muerte.
ANTECEDENTES: Pediátrica infecciones respiratorias agudas (IRA) representan una carga significativa en departamentos de pediatría de emergencia (EDS) y las familias. La mayoría de estas enfermedades se deben a virus. Sin embargo, las investigaciones (radiografía, la sangre y análisis de orina) para descartar infecciones bacterianas y antibióticos con frecuencia se ordenan por la incertidumbre de diagnóstico. Esto se traduce en visitas a urgencias prolongadas y uso innecesario de antibióticos. El riesgo de infección bacteriana concomitante se ha notificado a ser insignificante en los niños mayores de tres meses de edad con una infección viral confirmada. Las pruebas virales rápidas en el servicio de urgencias puede aliviar la necesidad de pruebas de precaución y el uso de antibióticos.
Determinar si el uso de una prueba rápida de detección viral para los niños con una infección respiratoria aguda (IRA) en los servicios de urgencias (SUH) cambia el manejo del paciente y el uso de recursos en el servicio de urgencias, en comparación con no usar una prueba rápida de detección viral. La hipótesis de que las pruebas virales rápidas reduce el uso de antibióticos en los servicios de urgencias, así como reduce la tasa de pruebas auxiliares y duración de las visitas ED.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en CENTRAL (2014, número 6), MEDLINE (1950 hasta la semana 1 de julio de 2014), MEDLINE en proceso y otras citas no indexado (15 de julio de 2014), EMBASE.com (1988 a julio de 2014), HealthStar (1966 a 2009), BIOSIS Avances (1969 a julio de 2014), CAB Abstracts (1973 a julio de 2014), CBCA de referencia (1970 a 2007) y ProQuest Disertaciones y Tesis (1861 a 2009).
Ensayos controlados aleatorios (ECA) de pruebas virales rápidas para los niños con infecciones respiratorias agudas en los servicios de urgencias.
Recopilación y análisis de datos Dos autores de la revisión utilizaron los criterios de inclusión para seleccionar los ensayos, evaluar su calidad y extraer los datos. Se obtuvieron los datos que faltaban de los autores del ensayo. Hemos expresado diferencias en la tasa de las investigaciones y el uso de antibióticos como cocientes de riesgo (RR) y la diferencia expresada en ED duración de las visitas como diferencias de medias (MD), con intervalos de confianza del 95% (IC).
Resultados principales: No se identificaron nuevos ensayos en esta actualización de 2014. Se incluyeron cuatro ensayos (tres ECA y un ensayo cuasialeatorio), con 759 niños en el grupo de pruebas virales rápidas y 829 en el grupo control. Tres de los cuatro estudios fueron comparables en términos de edad de los participantes, con un estudio que el aumento de la edad de la inclusión de hasta cinco años de edad. Todos los estudios incluyeron ya sea fiebre o síntomas respiratorios como criterios de inclusión (se requieren dos tanto, una fiebre o síntomas respiratorios requerida, y uno requiere sólo la fiebre). Todos los estudios fueron comparables en términos de criterios de exclusión, la intervención, y los datos de resultado. En términos de riesgo de sesgo, un estudio no utilizó un generador de secuencias al azar, un estudio no hizo comentarios sobre la exhaustividad de los datos de resultado, y sólo uno de los cuatro estudios incluidos ocultamiento de la asignación como parte del diseño del estudio. Ninguno de los estudios definitivamente cegado participantes.
Las pruebas virales rápidas dio lugar a una tendencia hacia el uso de antibióticos disminuido en el ED, pero esto no fue estadísticamente significativa. Encontramos tasas más bajas de la radiografía de tórax (RR 0.77, 95% CI 0,65-0,91) en el grupo de pruebas virales rápidas, pero ningún efecto sobre la duración de las visitas ED, o sangre o análisis de orina en el servicio de urgencias. Ningún estudio hizo mención de los efectos adversos relacionados con la prueba viral.
Conclusiones de los revisores: No hay pruebas suficientes para apoyar las pruebas virales rápidas de rutina para reducir el uso de antibióticos en urgencias pediátricas. Las pruebas virales rápidas puede o no puede reducir las tasas de uso de antibióticos y otras investigaciones (orina y análisis de sangre); estos estudios no proporcionan suficiente energía para resolver esta cuestión. Sin embargo, la prueba viral rápida reduce la tasa de radiografías de tórax en el servicio de urgencias. Se necesita un ensayo más robusto con el uso de antibióticos como medida de resultado.
ANTECEDENTES: La mayoría de los pacientes con infecciones del tracto respiratorio (ITR) se prescriben antibióticos en la práctica general. Sin embargo, hay poca evidencia de que los antibióticos traer cualquier valor para el tratamiento de la mayoría de las ITR. Las pruebas de proteínas Point-of-care C reactiva puede reducir la prescripción de antibióticos.
OBJETIVO: Revisar sistemáticamente los estudios que han examinado la asociación entre (POC) de pruebas de proteína C reactiva en el punto de atención y la prescripción de antibióticos para las LAT en la práctica general.
Diseño y montaje: revisión sistemática y meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados y estudios observacionales.
MÉTODO: MEDLINE (®) y EMBASE sistemática para identificar publicaciones relevantes. Se incluyeron todos los estudios que examinaron la asociación entre el POC C reactiva las pruebas de proteínas y la prescripción de antibióticos para los pacientes con infecciones del aparato reproductor. Dos autores de forma independiente los resultados de búsqueda y extrajeron los datos de los estudios elegibles. Medidas dicotómicas de los resultados se combinaron mediante los cocientes de riesgo (RR) con un 95% intervalos de confianza (IC), ya sea fijo o por modelos de efectos aleatorios.
RESULTADOS: Trece estudios con 10 005 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Pruebas POC proteína C reactiva se asoció con una reducción significativa en la prescripción de antibióticos en la consulta de índice (RR 0.75, IC 95% = 0,67 a 0,83), pero no se asoció con la prescripción de antibióticos en cualquier momento durante los 28 días de seguimiento período (RR 0.85, IC 95% = 0,70 a 1,01) o con la satisfacción del paciente (RR 1.07, IC 95% = 0,98 a 1,17).
CONCLUSIÓN: Las pruebas POC proteína C reactiva redujo significativamente la prescripción de antibióticos en la consulta de índice para los pacientes con infecciones del aparato reproductor. Se necesitan más estudios para analizar los factores de confusión que conducen a la heterogeneidad.
OBJETIVO: Analizar las estrategias que se utilizan para promover las intervenciones basadas en la evidencia en el tratamiento de niños con infecciones de las vías respiratorias altas (IRA) en la práctica diaria. Para evaluar la eficacia de estas intervenciones, y cuando más son eficaces - que funciona mejor. Y para analizar los costos asociados con estas intervenciones.
MÉTODOS: Se realizaron búsquedas sistemáticas en PubMed, EMBASE y CENTRAL bibliografías de los estudios sobre la eficacia de las estrategias destinadas a cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios en el tratamiento de niños con las IRA.
RESULTADOS: La búsqueda arrojó 11.788 referencias, de las cuales 18 estudios fueron elegibles, y 10 cumplieron con los criterios de inclusión. La mayoría de las estrategias estaban dirigidas a cambiar el comportamiento de la prescripción de antibióticos en niños con otitis media aguda. Todas las estrategias utilizadas (es decir, las intervenciones de ordenador, sesiones educativas, con o sin materiales educativos, de desarrollo colaborativo de directrices y un video de capacitación en combinación con una lista de factores de riesgo) fueron eficaces en el cambio de atención de la salud los profesionales de la práctica en relación con los niños con las IRA. Estrategias multifacéticas y el equipo que mejor funcionan. Las intervenciones de informática reduce la prescripción de antibióticos en un 4% y un 34% y el cumplimiento de las directrices aumento en un 41%. Las sesiones educativas en combinación con materiales de educación reduce la prescripción de antibióticos inapropiados en un 2% y el 17% y el aumento de conocimiento de las estrategias para mejorar el cumplimiento en un 28% y el 29%. Desarrollo de la guía de colaboración en combinación con materiales educativos reduce la prescripción de antibióticos inapropiados en un 24% y 40%. Por último, mediante una combinación de un video de entrenamiento y una lista de verificación de referencias de los factores de riesgo apropiadas por el médico de cabecera para el otorrinolaringólogo aumentó un 37%. Dado que los costos asociados con las intervenciones no se menciona explícitamente en los artículos, no hay ninguna conclusión sobre la relación coste-eficacia se pueden extraer.
CONCLUSIONES: Las estrategias multifacéticas y el equipo parece ser más eficaz para poner evidencia a la práctica en el área de las IRA en los niños.
ANTECEDENTES:
El desarrollo de resistencia a los antibióticos en muchos agentes patógenos humanos importantes se ha relacionado con la exposición prolongada a los mismos. El uso incorrecto de antibióticos para las infecciones virales (para las cuales carecen de valor) y el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro, en lugar de antibióticos más específicos, se han documentado adecuadamente en todo el mundo. Muchos estudios han ayudado a elucidar las razones por las cuales los médicos utilizan los antibióticos de forma inadecuada.
OBJETIVOS:
Examinar sistemáticamente la literatura médica a fin de evaluar la efectividad de las intervenciones profesionales, solas o combinadas, en la mejoría de la selección, dosis y duración del tratamiento con antibióticos prescrito por prestadores de atención sanitaria ambulatoria y evaluar la repercusión de estas intervenciones en la reducción de la incidencia de patógenos resistentes a los antimicrobianos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care - EPOC) para obtener estudios relacionados con la prescripción de antibióticos y la atención ambulatoria. Se obtuvieron estudios adicionales de las bibliografías de los artículos relevantes recuperados, el Scientific Citation Index y los registros personales.
CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios, los estudios controlados tipo antes y después (before and after studies) (CAD) y los estudios de series de tiempo interrumpido (STI) de consumidores de atención sanitaria o de profesionales de atención sanitaria que prestan atención primaria ambulatoria. Las intervenciones incluyeron cualquier intervención profesional, definida por el EPOC, o una intervención basada en pacientes.
OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS:
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios.
RESULTADOS PRINCIPALES:
Treinta y nueve estudios examinaron los efectos de materiales educativos impresos para los médicos, auditoría y retroalimentación (feedback), reuniones educativas, visitas de extensión educativa, cambios en el sistema económico y de atención sanitaria, recordatorios médicos, intervenciones basadas en pacientes e intervenciones multifacéticas. Estas intervenciones abordaron el abuso de antibióticos para las infecciones virales, la elección de antibióticos para las infecciones bacterianas como la faringitis estreptocócica y las infecciones urinarias y la duración del uso de antibióticos para los trastornos como la otitis media aguda. El uso de materiales educativos impresos o auditoría y retroalimentación (feedback) solos no produjeron cambios o provocaron solamente cambios pequeños en la prescripción. La excepción fue un estudio que registró una reducción sostenida en el uso de macrólidos en Finlandia, posteriormente a la publicación de una advertencia en contra de su empleo para las infecciones estreptocócicas del grupo A. Las reuniones educativas interactivas parecieron ser más eficaces que las clases didácticas. Las visitas de extensión educativa y los recordatorios médicos produjeron resultados variados. Las intervenciones basadas en pacientes, en particular el uso de prescripciones diferidas para infecciones en las que los antibióticos no se indicaron de inmediato, redujeron eficazmente el uso de antibióticos por parte de los pacientes y no dieron lugar a exceso de morbilidad. Las intervenciones multifacéticas, que combinaron educación para los médicos, los pacientes y el público en una variedad de sitios y formatos, fueron las más exitosas en la reducción de la prescripción inadecuada de antibióticos. Sólo uno de cuatro estudios demostró una reducción sostenida en la incidencia de bacterias resistentes a los antibióticos, asociadas con la intervención.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES:
La efectividad de una intervención sobre la prescripción de antibióticos depende, en gran medida, de la conducta particular de prescripción y las barreras para el cambio en la comunidad en particular. No es posible recomendar una sola intervención para todas las conductas en ningún ámbito. Las intervenciones multifacéticas con intervenciones educativas en muchos niveles pueden aplicarse con éxito en la comunidad, después de que se hayan abordado las barreras locales para el cambio. Estas intervenciones fueron las únicas con tamaños del efecto de magnitud suficiente como para reducir potencialmente la incidencia de bacterias resistentes a los antibióticos. Las futuras investigaciones deben centrarse en qué elementos de estas intervenciones son los más eficaces. Además, las intervenciones basadas en los pacientes y los recordatorios médicos son prometedores y tales métodos innovadores merecen estudio adicional.
Acute respiratory infections (ARIs) are by far the most common reason for prescribing an antibiotic in primary care, even though the majority of ARIs are of viral or non-severe bacterial aetiology. It follows that in many cases antibiotic use will not be beneficial to a patient's recovery but may expose them to potential side effects. Furthermore, limiting unnecessary antibiotic use is a key factor in controlling antibiotic resistance. One strategy to reduce antibiotic use in primary care is point-of-care biomarkers. A point-of-care biomarker (test) of inflammation identifies part of the acute phase response to tissue injury regardless of the aetiology (infection, trauma, or inflammation) and may be used as a surrogate marker of infection, potentially assisting the physician in the clinical decision whether to use an antibiotic to treat ARIs. Biomarkers may guide antibiotic prescription by ruling out a serious bacterial infection and help identify patients in whom no benefit from antibiotic treatment can be anticipated. This is an update of a Cochrane Review first published in 2014.
OBJECTIVES:
To assess the benefits and harms of point-of-care biomarker tests of inflammation to guide antibiotic treatment in people presenting with symptoms of acute respiratory infections in primary care settings regardless of patient age.
SEARCH METHODS:
We searched CENTRAL (2022, Issue 6), MEDLINE (1946 to 14 June 2022), Embase (1974 to 14 June 2022), CINAHL (1981 to 14 June 2022), Web of Science (1955 to 14 June 2022), and LILACS (1982 to 14 June 2022). We also searched three trial registries (10 December 2021) for completed and ongoing trials.
SELECTION CRITERIA:
We included randomised controlled trials (RCTs) in primary care patients with ARIs that compared the use of point-of-care biomarkers with standard care. We included trials that randomised individual participants, as well as trials that randomised clusters of patients (cluster-RCTs).
DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two review authors independently extracted data on the following primary outcomes: number of participants given an antibiotic prescription at index consultation and within 28 days follow-up; participant recovery within seven days follow-up; and total mortality within 28 days follow-up. We assessed risk of bias using the Cochrane risk of bias tool and the certainty of the evidence using GRADE. We used random-effects meta-analyses when feasible. We further analysed results with considerable heterogeneity in prespecified subgroups of individual and cluster-RCTs.
MAIN RESULTS:
We included seven new trials in this update, for a total of 13 included trials. Twelve trials (10,218 participants in total, 2335 of which were children) evaluated a C-reactive protein point-of-care test, and one trial (317 adult participants) evaluated a procalcitonin point-of-care test. The studies were conducted in Europe, Russia, and Asia. Overall, the included trials had a low or unclear risk of bias. However all studies were open-labelled, thereby introducing high risk of bias due to lack of blinding. The use of C-reactive protein point-of-care tests to guide antibiotic prescription likely reduces the number of participants given an antibiotic prescription, from 516 prescriptions of antibiotics per 1000 participants in the control group to 397 prescriptions of antibiotics per 1000 participants in the intervention group (risk ratio (RR) 0.77, 95% confidence interval (CI) 0.69 to 0.86; 12 trials, 10,218 participants; I² = 79%; moderate-certainty evidence). Overall, use of C-reactive protein tests also reduce the number of participants given an antibiotic prescription within 28 days follow-up (664 prescriptions of antibiotics per 1000 participants in the control group versus 538 prescriptions of antibiotics per 1000 participants in the intervention group) (RR 0.81, 95% CI 0.76 to 0.86; 7 trials, 5091 participants; I² = 29; high-certainty evidence). The prescription of antibiotics as guided by C-reactive protein tests likely does not reduce the number of participants recovered, within seven or 28 days follow-up (567 participants recovered within seven days follow-up per 1000 participants in the control group versus 584 participants recovered within seven days follow-up per 1000 participants in the intervention group) (recovery within seven days follow-up: RR 1.03, 95% CI 0.96 to 1.12; I² = 0%; moderate-certainty evidence) (recovery within 28 days follow-up: RR 1.02, 95% CI 0.79 to 1.32; I² = 0%; moderate-certainty evidence). The use of C-reactive protein tests may not increase total mortality within 28 days follow-up, from 1 death per 1000 participants in the control group to 0 deaths per 1000 participants in the intervention group (RR 0.53, 95% CI 0.10 to 2.92; I² = 0%; low-certainty evidence). We are uncertain as to whether procalcitonin affects any of the primary or secondary outcomes because there were few participants, thereby limiting the certainty of evidence. We assessed the certainty of the evidence as moderate to high according to GRADE for the primary outcomes for C-reactive protein test, except for mortality, as there were very few deaths, thereby limiting the certainty of the evidence.
AUTHORS' CONCLUSIONS:
The use of C-reactive protein point-of-care tests as an adjunct to standard care likely reduces the number of participants given an antibiotic prescription in primary care patients who present with symptoms of acute respiratory infection. The use of C-reactive protein point-of-care tests likely does not affect recovery rates. It is unlikely that further research will substantially change our conclusion regarding the reduction in number of participants given an antibiotic prescription, although the size of the estimated effect may change. The use of C-reactive protein point-of-care tests may not increase mortality within 28 days follow-up, but there were very few events. Studies that recorded deaths and hospital admissions were performed in children from low- and middle-income countries and older adults with comorbidities. Future studies should focus on children, immunocompromised individuals, and people aged 80 years and above with comorbidities. More studies evaluating procalcitonin and potential new biomarkers as point-of-care tests used in primary care to guide antibiotic prescription are needed. Furthermore, studies are needed to validate C-reactive protein decision algorithms, with a specific focus on potential age group differences.
