Combined inhaled anticholinergics and short‐acting beta2‐agonists for initial treatment of acute asthma in children

ANTECEDENTES:

Hay varias opciones de tratamiento para el manejo de las exacerbaciones agudas del asma (empeoramiento sostenido de los síntomas que no desaparecen con el tratamiento regular y requieren un cambio en la gestión). Directrices recomiendan el uso de agonistas beta2 de acción corta inhalados (BAC) en los niños que sufren una exacerbación del asma. Los agentes anticolinérgicos, tales como bromuro de ipratropio y sulfato de atropina, tienen un inicio de acción más lento y más débil efecto broncodilatador, pero pueden aliviar específicamente tono broncomotor colinérgico y disminuir el edema y las secreciones mucosas. Por lo tanto, la combinación de los anticolinérgicos inhalados con BAC puede producir broncodilatación mejorada y prolongada.

OBJETIVOS:

Determinar si la adición de los anticolinérgicos inhalados para BAC proporciona una mejoría clínica y afecta a la incidencia de efectos adversos en los niños con exacerbaciones agudas de asma.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se realizaron búsquedas en MEDLINE (1966 a abril de 2000), EMBASE (1980 hasta abril 2000), CINAHL (1982 hasta abril 2000) y listas de referencias de los estudios de las versiones anteriores de esta revisión. Se estableció contacto con los fabricantes de medicamentos ya los investigadores. Para la actualización de la revisión de 2012, se realizó una 'todos años de búsqueda del Registro del Grupo Cochrane Airways el 18 de abril de 2012.
Los ensayos paralelos aleatorios que comparan la combinación de los anticolinérgicos inhalados y Sabas con SABAs solo en los niños (de 18 meses a 18 años) con una exacerbación de asma aguda.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se utilizó el sistema de clasificación GRADE para determinar la calidad de las pruebas para el resultado primario (el ingreso).
Resultados principales Veinte ensayos cumplieron con los criterios de elegibilidad de revisión, generaron 24 comparaciones de estudio y la componen 2.697 niños asignados al azar de entre uno y 18 años, presentándose principalmente con exacerbaciones moderadas o graves. La mayoría de los estudios incluyeron a niños en edad preescolar y niños en edad escolar, tres estudios también incluyeron una pequeña proporción de niños menores de 18 meses de edad. Nueve ensayos (45%) estaban en un bajo riesgo de sesgo. La mayoría de los ensayos utilizaron un protocolo de dosis fija de tres dosis de 250 mcg o dos dosis de 500 mcg de bromuro de ipratropio nebulizado en combinación con un BAC más de 30 a 90 minutos, mientras que tres ensayos utilizaron una dosis única y dos utilizan un protocolo de dosis flexible de acuerdo a la necesidad de BAC.
La adición de un anticolinérgico a un SABA redujo significativamente el riesgo de ingreso al hospital (riesgo relativo (RR) 0,73, 95% intervalo de confianza (IC) 0,63-0,85; 15 estudios, 2497 niños, pruebas de alta calidad). En el grupo que recibió sólo SABAs, 23 de cada 100 niños con asma aguda fueron admitidos al hospital en comparación con 17 (IC del 15 al 20 de 95%) de un total de 100 niños tratados con BAC más anticolinérgicos. Esto representa un número global necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNT) de 16 (IC del 12 al 29 95%).
Se observó una tendencia hacia un efecto mayor con el aumento de la intensidad del tratamiento y con el aumento de la gravedad del asma, pero no alcanzó significación estadística. No hubo modificación del efecto debido al uso concomitante de corticoides orales y el efecto de la edad no podía ser explorado. Sin embargo, la exclusión de un ensayo que incluyó a lactantes (<18 meses) y los datos aportados en el resultado principal, no afecta a los resultados. No se observaron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo anticolinérgico uso de la función pulmonar, la puntuación clínica a los 120 minutos, la saturación de oxígeno a los 60 minutos, y la necesidad de que el uso repetido de los broncodilatadores antes del alta del servicio de urgencias. No hay diferencia significativa entre grupos se observó en las tasas de recaída.
Menos niños tratados con anticolinérgicos más SABA informaron náuseas y temblor en comparación con solo SABA; no se observó ninguna diferencia significativa entre grupos para los vómitos.
Conclusiones de los revisores: Los niños con una exacerbación del asma experimentan un menor riesgo de ingreso hospitalario si son tratados con la combinación de BAC inhalados anticolinérgicos en comparación con más SABA solo. También experimentan una mayor mejoría de la función pulmonar y menos riesgo de náuseas y temblor. Dentro de este grupo, los resultados sugieren, pero no probaron, la posibilidad de una modificación del efecto, donde la intensidad del tratamiento anticolinérgico y la gravedad del asma, podría estar asociado con una mayor ventaja.
Se requiere más investigación para identificar las características de los niños que pueden beneficiarse del uso de anticolinérgicos (por ejemplo, la edad y la gravedad del asma incluyendo exacerbación leve e insuficiencia respiratoria inminente) y las modalidades de tratamiento (dosis, intensidad y duración) asociados con mayor beneficio del uso anticolinérgico mejor .