Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

OBJETIVOS:

La anticoagulación oral con antagonistas de vitamina K (AVK) ha sido durante mucho tiempo la terapia gold-standard para la prevención del accidente vascular encefálico (AVE) en la fibrilación auricular no valvular (FA). Las limitaciones en el seguimiento y cumplimiento de los AVK han impulsado el desarrollo de nuevas estrategias antitrombóticas, dispositivos, y anticoagulantes orales, incluyendo inhibidores directos de trombina e inhibidores del factor Xa orales. Esta revisión actualiza revisiones previas, particularmente con respecto a estas nuevas opciones de tratamiento y las herramientas óptimas de estratificación de riesgo para predicción de AVE hemorragia.

FUENTES DE DATOS:

Se realizaron búsquedas en PubMed (®), Embase (®) y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, de estudios comparativos relevantes en inglés publicados entre el 1 de enero de 2000 al 14 de agosto de 2012.

MÉTODOS DE REVISIÓN:

Dos investigadores examinaron cada resumen y de artículo completo para la inclusión, extracción de datos, evaluación de la calidad y aplicabilidad, y califición de la evidencia. Cuando fue posible, se utilizaron modelos de efectos aleatorios para calcular las estimaciones resumen de los efectos.

RESULTADOS:

Nuestra revisión incluyó 122 artículos (92 estudios únicos), comprendiendo 37 estudios relevantes para predecir el riesgo tromboembólico, 17 relevantes para predecir el riesgo de sangrado, 43 correspondientes a las intervenciones para prevención de eventos tromboembólicos, 13 correspondientse a las estrategias de anticoagulación en pacientes sometidos a procedimientos invasivos, y ningún estudio correspondiente a las estrategias para el cambio entre warfarina y los nuevos anticoagulantes orales o para la prevención del AVE después de un evento hemorrágico. A través de las preguntas clave que abordan la predicción de AVE y el riesgo de sangrado, la evidencia fue limitada por la variabilidad en la presentación de información y en el tratamiento de fondo de la FA. Los datos sugieren que los scores CHADS2 (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, edad ≥75, diabetes mellitus,AVE/ accidente isquémico transitorio (TIA) previos [2 puntos]) y CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva/ventrículo izquierdo con fracción de eyección ≤40%, hipertensión arterial, edad ≥75 [2 puntos], diabetes mellitus, AVE/ TIA/tromboembolismo [2 puntos], enfermedad vascular, edad 65-74, sexo femenino) tienen la mayor discriminación de riesgo de AVE (c-statistic 0.71 [intervalo de confianza (IC) 95% , 0,66 a 0,75], y c-statistic 0,70 [IC 95% 0,66 a 0,75], respectivamente; con baja fuerza de evidencia para ambos scores) y que el score HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, AVE, historia o predisposición de sangrado, INR lábil, edad avanzada [> 65 años], drogas/alcohol concomitantes) tiene la mayor discriminación para el riesgo de sangrado (fuerza de la evidencia moderada). Evidencia que evalúa las intervenciones para la prevención de AVE fue limitada por el pequeño número de estudios para comparaciones específicas y la falta de comparaciones directas de nuevos anticoagulantes, aunque muchos estudios incluidos eran ensayos aleatorios controlados de buena calidad en los cuales participaron más de 5.000 pacientes. Se encontró que un inhibidor del factor IIa (dabigatrán 150 mg) fue superior a la warfarina en la reducción de la incidencia de AVE (incluyendo AVE hemorrágico) o embolia sistémica (riesgo relativo [RR] 0,66; IC del 95%: 0,53 a 0,82), sin diferencia significativa en la ocurrencia de hemorragias graves (RR 0,93; IC 95% 0,81-1,07) (alta fuerza de la evidencia para ambos resultados). El inhibidor de Xa rivaroxaban no fue inferior a la warfarina en la prevención de AVE o embolia sistémica (fuerza moderada de la evidencia), con tasas similares de hemorragias graves y muerte (alta fuerza de la evidencia). El inhibidor de Xa apixaban fue superior a la warfarina en la reducción de la incidencia de AVE o embolia sistémica (hazard ratio [HR] 0,79; IC del 95%: 0,66 a 0,95; alta fuerza de la evidencia); hemorragia grave (HR 0,69; IC del 95%: 0,60 a 0,80; alta fuerza de la evidencia); y mortalidad por cualquier causa (HR 0,89; IC del 95%: 0,80 a 0,998; fuerza moderada de la evidencia). Apixaban también fue superior a la aspirina en la reducción de la incidencia de AVE o embolía sistémica (HR 0,45; IC del 95%: 0,32 a 0,62), con eventos hemorrágicos similares, incluyendo hemorragias graves (HR 1,13; IC del 95%: 0,74 a 1,75), en los pacientes que no son adecuados para la anticoagulación oral (alta fuerza de la evidencia para ambos resultados). Sin embargo, ningún estudio compararó directamente las nuevas terapias. La evidencia para pacientes sometidos a procedimientos invasivos, el cambio entre las terapias anticoagulantes, e iniciar o reanudar el tratamiento anticoagulante posterior a eventos de sangrado mayor fue insuficiente.

CONCLUSIONES:

En general, se encontró que los scores CHADS2 y CHA2DS2-VASc tienen la mejor capacidad de discriminación para los eventos de AVE en pacientes con FA entre los scores de riesgo que revisamos, mientras que HAS-BLED proporciona la mejor discriminación del riesgo de sangrado. Herramientas de imágenes requieren más evidencia en relación con su uso adecuado en la toma de decisiones clínicas. También se requiere mejor evidencia sobre la utilización de estos scores en los pacientes en terapia. Los nuevos anticoagulantes prometen de forma inicial reducir los AVE y eventos de sangrado en comparación con la warfarina, y apixaban demuestra seguridad y eficacia en pacientes que no son candidatos para el uso de warfarina. Sin embargo, se necesitan más estudios para escenarios clínicos claves relacionados con el uso de anticoagulantes y procedimientos, cambios o terapias-puente, y cuándo comenzar la anticoagulación después de un evento hemorrágico.