Endometriosis: una visión general de las revisiones Cochrane

背景: 本次文獻回顧針對臨床診斷為子宮內膜異位症 (endometriosis) 的停經前女性，探究緩解疼痛及治療低生育力 (subfertility) 的相關介入。 目的: 本次文獻回顧的目的旨在概述來自考科藍系統性文獻回顧的證據，探討子宮內膜異位症女性患者的疼痛或低生育力治療選擇。 方法: 本次文獻回顧納入已發表的考科藍系統性文獻回顧，探討臨床診斷為子宮內膜異位症的女性患者，其疼痛或生育力結果。我們也找尋籌備中的考科藍文獻回顧 (試驗計畫書與標題)，以備未來將其納入文獻回顧。我們於2014年3月搜尋考科藍系統性回顧暨檔案檢索系統 (Cochrane Database of Systematic Reviews and Archie) (考科藍資訊管理系統)，找尋文獻回顧、試驗計畫書和標題。文獻回顧的疼痛相關結果為疼痛緩解、臨床改善或治癒，以及疼痛復發。生育力相關結果則為活產、臨床懷孕 (clinical pregnancy)、持續懷孕 (ongoing pregnancy)、流產和不良事件。以一式兩份的方式選擇系統性文獻回顧、萃取資料和評估品質。利用AMSTAR工具評估文獻回顧的品質，並採用GRADE方法評估各項結果的證據品質。回顧結果匯整摘述於內文，並以「附表」的方式呈現各項結果的數據。 主要結果: 我們納入17篇發表於考科藍圖書館的系統性文獻回顧，所有文獻回顧均具有高品質。具體比較的證據品質範圍介於極低至中等之間，證據的限制包括原始試驗的偏差風險、各試驗之間的不一致性，以及效果估計不夠精確。 緩解疼痛 (14篇文獻回顧) 促性腺激素釋放素 (Gonadotrophin-releasing hormone, GnRH) 類似物 有1篇系統性文獻回顧指出，相對於安慰劑或無治療組，GnRH 的整體效益證據品質偏低。 抑制排卵 有5篇系統性文獻回顧探討抑制排卵作用的內科治療。「levonorgestrel 子宮內投藥系統 (levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUD) 療效優於預期處置 (expectant management)」的證據品質中等；「danazol優於安慰劑」的證據品質極低。關於口服避孕藥和goserelin、雌激素 (estrogen) 加黃體素 (progestonge) 和安慰劑，或黃體素和安慰劑的療效差異比較，所得到的證據並不一致，雖然所有相關證據的品質均偏低或極低。 非類固醇類消炎劑 (Non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID) 關於NSAID的文獻回顧指出，相對於安慰劑，並無明確證據顯示NSAID可有效緩解症狀。 外科手術介入 有2篇關於外科手術介入的文獻回顧，其中1篇文獻回顧指出，相較於僅進行診斷性腹腔鏡檢查 (laparoscopy)，「腹腔鏡外科手術後可緩解疼痛」的證據品質中等；另1篇文獻回顧指出相較於分離手術 (ablative surgery)，切除手術 (excisional surgery) 後子宮內膜異位瘤 (endometriomata) 的復發率較低，但證據品質極低。 手術後內科介入 有2篇文獻回顧提出關於手術後內科介入的報告，並未發現對疼痛結果具有影響，雖然2篇文獻回顧所收集的證據品質偏低或極低。 另類醫學 有2篇關於另類醫學的系統性文獻回顧，其中1篇提出耳針 (auricular acupuncture) 的療效優於中草藥 (Chinese herbal medicine) 的證據，另1篇則指出並無證據顯示中草藥和danazol的療效具有差異。2篇文獻回顧所收集的證據品質偏低或極低。 抗α腫瘤壞死因子藥物 (Anti-TNF-α drug) 有1篇文獻回顧發現，並無證據顯示抗α腫瘤壞死因子藥物的療效，與安慰劑不同。不過此篇文獻回顧所收集的證據品質偏低。 生育力結果的文獻回顧 (8篇文獻回顧) 內科介入 有4篇文獻回顧提出以內科介入，改善子宮內膜異位症患者生育力的相關報告。有1篇文獻回顧針對接受人工協助生殖 (assisted reproduction) 的女性，比較3個月的GnRH促效劑組和對照組，結果發現治療組的臨床懷孕率增加，但證據品質極低。其他3篇文獻回顧，並未發現這些介入具有療效差異，上述文獻回顧比較GnRH促效劑和拮抗劑、排卵抑制和安慰劑或無治療介入，以及手術前內科治療與單獨使用外科手術等介入方式。所有文獻回顧收集的證據品質均偏低或極低。 外科手術介入 有3篇文獻回顧提出關於外科介入的報告。相較於單獨使用診斷性腹腔鏡檢查，進行腹腔鏡手術後患者的活產或持續懷孕率與臨床懷孕率均較高，此項證據品質中等。外科手術和預期處置對子宮內膜異位瘤的療效並無差異，此項證據品質偏低。有1篇文獻回顧發現，相較於子宮內膜異位瘤引流或分離手術，切除手術後的臨床懷孕率較高，此項證據品質低。 手術後介入 有2篇文獻回顧報告外科手術後的內科介入。研究者並未發現對臨床懷孕率有影響的證據，此項證據品質偏低或極低。 另類醫學 有1篇文獻回顧比較中草藥與gestrinone，並未發現2個治療組的臨床懷孕率有差異，不過此項證據品質偏低。 不良作用 GnRH類似物和danazol的文獻回顧指出，這些介入的不良作用發生率高於安慰劑；持續型黃體素 (depot progestagen) 的不良事件發生率高於其他治療。中草藥的副作用比gestrinone或danazol少。有3篇文獻回顧以流產為結果。外科手術和診斷性腹腔鏡檢查、GnRH促效劑和拮抗劑，或子宮內膜瘤抽吸術和預期處置的流產發生率，並無組間差異。不過所有的證據品質皆偏低。 作者結論: 對於有經痛和子宮內膜異位症的女性患者，使用促性腺激素釋放素 (Gonadotrophin-releasing hormone, GnRH) 類似物、levonorgestrel 子宮內投藥系統 (levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUD)和danazol抑制月經週期，可能是有效的治療方法。以腹腔鏡手術治療子宮內膜異位症並切除子宮內膜瘤，也可以改善疼痛症狀。NSAID的證據比較不明確，並無證據顯示手術後的內科治療具有療效。對於進行人工協助生殖的子宮內膜異位症女性患者，接受3個月的GnRH促效劑治療可以提高懷孕率。相對於分離手術，切除手術將可提高手術後9至12個月內的自然懷孕率。相較於僅使用診斷性內視鏡檢查，內視鏡手術可提高活產和懷孕率。並無證據顯示內科治療能提高臨床懷孕率。雖然極為欠缺傷害的相關證據，但GnRH類似物、danazol和持續型黃體素的不良作用發生率，高於其他介入。 譯註: 翻譯者：臺北醫學大學實證醫學研究中心 本翻譯計畫由衛生福利部補助經費，臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。