Intermittent versus daily inhaled corticosteroids for persistent asthma in children and adults

ANTECEDENTES:

Todos los días los corticosteroides inhalados (ICS) son el pilar de tratamiento recomendado en niños y adultos con asma persistente. Sin embargo, a menudo, ICS se utiliza de forma intermitente por los pacientes o recomendado por los médicos para ser utilizado sólo en la aparición de exacerbaciones.

OBJETIVOS:

El objetivo de esta revisión fue comparar la eficacia y seguridad de ICS intermitente versus diaria en el tratamiento de niños y adultos con asma persistente y niños en edad preescolar sospechosos de asma persistente.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Vías Respiratorias Grupo Especializado de Ensayos Controlados (CAGR) y el sitio web ClinicalTrials.gov hasta octubre de 2012.
Criterios de selección: Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon ICS ICS intermitente versus diaria en niños y adultos con asma persistente. No hay co-intervenciones se permitían otros relevistas de rescate y los corticosteroides orales usados ​​durante las exacerbaciones.
Recopilación y análisis de datos: Dos revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, la calidad metodológica y extrajeron los datos. La variable principal de eficacia fue el número de pacientes con una o más exacerbaciones que requieren corticosteroides orales y la variable principal de seguridad fue el número de pacientes con eventos adversos graves. Los resultados secundarios incluyeron las exacerbaciones, pruebas de función pulmonar, el control del asma, efectos adversos, tasas de retiros y los marcadores inflamatorios. La equivalencia se asume si la razón de riesgo (RR) y su intervalo de estimación del 95% de confianza (IC) entre 0,9 y 1,1. Calidad de las pruebas se evaluó a través de GRADE.
Resultados principales: Seis ensayos (incluyendo un ensayo probando dos protocolos pertinentes) cumplieron los criterios de inclusión para un total de siete comparaciones de grupos. Los cuatro ensayos pediátricos (dos afectan a los niños en edad preescolar y dos niños en edad escolar-) y dos ensayos de grupos paralelos para adultos, con una duración 12 a 52 semanas, tuvieron una calidad metodológica alta. Un total de 1211 pacientes con casos confirmados, o sospecha de asma, persistente contribuyó a los meta-análisis. No hubo diferencia entre los grupos estadísticamente significativa en el riesgo de los pacientes que sufren una o más exacerbaciones que requieren corticosteroides orales (1204 pacientes, RR.: 1,07; 95%: 0,87 a 1,32; las grandes intervalos de confianza se traduce en un riesgo de exacerbaciones en el grupo ICS intermitente variable entre 17% y 25%, suponiendo un riesgo 19% con diaria ICS). La edad, la gravedad de la obstrucción de la vía aérea, step-up protocolo que se utiliza durante las exacerbaciones y la duración del ensayo no influyó significativamente en la variable principal de eficacia. No se observó diferencia entre los grupos en el riesgo de los pacientes con serios eventos adversos en la salud (1055 pacientes, RR.: 0,82; 95%: 0,33 a 2,03). En comparación con el grupo ICS diario, el grupo intermitente ICS mostraron una mejora menor en el cambio de la tasa de referencia de flujo espiratorio máximo (FEM) un 2,56% (95% IC% -4,49% a -0,63), menor número de días libres de síntomas (de medias estandarizada diferencia (DME) -0,15 (IC 95%: -0,28 a -0,03), menor número de días de control del asma -9% (95% IC.: -14% a -4%), un mayor uso de β2-agonistas de rescate en 0,12 inhalaciones / día ( 95%: 0 a 0,23) y un mayor aumento del valor basal en el óxido nítrico espirado de 16,80 partes por mil millones (95% IC 11,95 a 21,64). No hubo diferencia significativa entre grupos en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), la calidad de vida, las vías respiratorias hiper reactividad, efectos adversos, hospitalizaciones, visitas a urgencias o retiros. En ensayos clínicos pediátricos, ICS intermitente (budesonida y beclometasona) se asociaron con un mayor crecimiento de 0,41 cm cambiar de línea de base (532 niños, 95%: 0,13 a 0,69) en comparación con el tratamiento diario.
Conclusiones de los revisores: En los niños y adultos con asma persistente en niños de edad preescolar y sospechosos de asma persistente, no había pruebas de baja calidad que las estrategias de partida de la ICS intermitentes y diarios fueron igualmente eficaces en el uso de corticosteroides orales de rescate y la tasa de eventos adversos graves. La fuerza de la evidencia significa que actualmente no podemos asumir la equivalencia entre las dos opciones .. Daily ICS fue superior a ICS intermitentes en varios indicadores de la función pulmonar, inflamación de las vías respiratorias, el control del asma y el uso relevista. Ambos tratamientos parecen seguras, pero una supresión del crecimiento modesto se asoció a diario, en comparación con budesonida intermitente, se inhala y beclometasona. Los médicos deben sopesar cuidadosamente los beneficios y daños potenciales de cada opción de tratamiento, teniendo en cuenta lo desconocido a largo plazo (> un año) el impacto de la terapia intermitente en el crecimiento pulmonar y disminución de la función pulmonar.