Chemotherapy for children with medulloblastoma.

La radioterapia posquirúrgica (RT) en combinación con quimioterapia se considera como estándar de atención para el meduloblastoma en niños. Se ha introducido quimioterapia para mejorar la supervivencia y reducir los efectos adversos inducidos por la RT. La reducción de los efectos adversos inducidos por la RT se logró eliminando la RT craneospinal en niños muy pequeños y disminuyendo la dosis y el campo hasta el eje craneoespinal y reduciendo el volumen de refuerzo al lecho tumoral en los niños mayores. 1. determinar la supervivencia sin enfermedad / supervivencia libre de enfermedad (EFS / DFS) y supervivencia global (OS) en niños con meduloblastoma que reciben quimioterapia como parte de su tratamiento primario, en comparación con los niños que no reciben quimioterapia como parte de su tratamiento Tratamiento primario; 2. Determinar EFS / DFS y SO en niños con meduloblastoma que reciben dosis estándar de RT sin quimioterapia, en comparación con los niños que recibieron dosis reducida de RT con quimioterapia como tratamiento primario. Para determinar los posibles efectos adversos de la quimioterapia y la RT, incluidos los efectos adversos a largo plazo y los efectos sobre la calidad de vida. Se realizaron búsquedas en el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL, 2013, Número 7), MEDLINE / PubMed (1966 a agosto de 2013) y EMBASE / Ovid (1980 a agosto de 2013). Además, se realizaron búsquedas en listas de referencias de artículos relevantes, actas de conferencias y bases de datos de ensayos en curso (agosto de 2013). Ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron los tratamientos anteriores en niños (de 0 a 21 años) con meduloblastoma. Dos revisores realizaron de forma independiente la selección del estudio, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo. Se realizaron análisis de acuerdo con las directrices del Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas de Intervenciones. Cuando fue posible, reunimos los resultados. La búsqueda identificó siete ECA, incluyendo 1080 niños, evaluando el tratamiento incluyendo quimioterapia y tratamiento que no incluía quimioterapia. El metaanálisis de EFS / DFS no incluyó la progresión de la enfermedad durante la terapia como un evento en la definición mostró una diferencia a favor del tratamiento incluyendo la quimioterapia (hazard ratio (HR) 0,70; intervalo de confianza del 95%: 0,54 a 0,91; = 0,007, 2 estudios, 465 niños). Sin embargo, la inclusión de la progresión de la enfermedad como un evento podría no ser óptima y el hallazgo no se confirmó en el metanálisis de EFS / DFS incluyendo la progresión de la enfermedad durante la terapia como un evento en la definición (HR 1,02; IC del 95%: 0,70 a 1,47; Valor P = 0,93; 2 estudios, 300 niños). Dos estudios individuales con definiciones poco claras u otras definiciones de EFS / DFS tampoco mostraron evidencia clara de diferencia entre los brazos de tratamiento (un estudio con una definición poco clara de

DFS:

HR 1,67; IC del 95%: 0,59 a 4,71; P = 0,34; 48 niños; Estudio con otra definición de

EFS:

HR 0,84; IC del 95%: 0,58 a 1,21; valor P = 0,34; 233 niños). Además, cabe señalar que en uno de los estudios que no incluyen la progresión de la enfermedad como un suceso, la diferencia en DFS sólo alcanzó significación estadística mientras el estudio estaba en marcha, pero debido a recaídas tardías en el brazo de quimioterapia, esta significación ya no era Evidente con mayor seguimiento. No hubo evidencia clara de diferencias en la OS entre los brazos de tratamiento (HR 1,06, IC del 95%: 0,67 a 1,67, P = 0,80, 4 estudios, 332 niños). De los ocho efectos adversos notificados, de los cuales siete fueron reportados en un estudio, dos (infecciones severas y fiebre / neutropenia) mostraron una diferencia a favor del tratamiento que no incluyó quimioterapia (infecciones graves: cociente de riesgo 5,64; IC del 95% 1,28 A 24,91, valor P = 0,02, fiebre / neutropenia: RR no calculable, valor P exacto de Fisher = 0,01). No hubo evidencia clara de una diferencia entre los brazos de tratamiento para otros efectos adversos (alopecia aguda: RR 1,00, IC del 95%: 0,92 a 1,08, P = 1,00, reducción del cociente de inteligencia: RR 0,78, IC del 95%: 0,46 a 1,30, P Valor = 0,34, malignidades secundarias: valor de P exacto de Fisher = 0,5, toxicidad hematológica: RR 0,54, IC 95% 0,20 a 1,45, valor P = 0,22, hepatotoxicidad: valor P exacto de Fisher = 1,00, mortalidad relacionada con el tratamiento: RR 2,37; % CI 0,43 a 12,98, valor P = 0,32, 3 estudios). No se evaluó la calidad de vida. En los estudios individuales, los resultados en subgrupos (es decir, los niños más jóvenes y los niños de alto riesgo / no de alto riesgo) no fueron unívocos. La búsqueda encontró un ECA que comparaba RT estándar con RT de dosis reducida más quimioterapia. No hubo evidencia clara de una diferencia en EFS / DFS entre los grupos (HR 1,54; IC del 95%: 0,81 a 2,94; P = 0,19; 76 niños). El ECA no evaluó otros resultados y subgrupos. La presencia de sesgo no pudo descartarse en ninguno de los estudios. Con base en la evidencia identificada en esta revisión sistemática, no se puede excluir un beneficio de la quimioterapia, pero en este momento no podemos sacar una conclusión definitiva sobre el tratamiento con o sin quimioterapia. Los resultados del tratamiento deben considerarse en el contexto de la terapia completa (por ejemplo, el efecto de la cirugía y la RT craneoespinal) y los diferentes protocolos de quimioterapia utilizados. Esta revisión sistemática sólo permitió una conclusión sobre el concepto de tratamiento, no sobre la mejor estrategia con respecto a agentes quimioterapéuticos específicos y dosis de radiación. Varios factores complicaron la interpretación de los resultados, incluyendo el largo período de tiempo entre los estudios con cambios importantes en el tratamiento en el ínterin. "No hay evidencia de efecto", como se identifica en esta revisión, no es lo mismo que "evidencia de ningún efecto". El hecho de que no se hayan identificado diferencias significativas entre los brazos de tratamiento podría, además de las razones mencionadas anteriormente, ser también el resultado de un bajo poder o un período de seguimiento demasiado corto. Aunque los ECA constituyen el mayor nivel de evidencia, debe reconocerse que se dispone de datos de estudios no aleatorios, por ejemplo sobre el uso de quimioterapia sólo en niños muy pequeños con resultados prometedores para niños sin enfermedad metastásica. Hemos encontrado sólo un ECA que aborda RT de dosis estándar sin quimioterapia versus RT de dosis reducida con quimioterapia, por lo que no se pueden hacer conclusiones definitivas. Se necesita más investigación de alta calidad. [CINAHL Nota: Las revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane contienen software interactivo que permite varios cálculos en el MetaView.]