Total disc replacement for chronic back pain in the presence of disc degeneration

ANTECEDENTES:

En la búsqueda de un mejor tratamiento quirúrgico de las enfermedades crónicas del dolor lumbar (LBP) en presencia de degeneración del disco, el reemplazo total del disco ha recibido una atención creciente en los últimos años. Una posible ventaja de reemplazo de disco, en comparación con la fusión se mantiene la movilidad en el nivel de accionamiento, que se ha sugerido para reducir la posibilidad de la degeneración del segmento adyacente.

OBJETIVOS:

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar el efecto de reemplazo total de disco para lumbar crónico dolor en presencia de degeneración del disco lumbar en comparación con otras opciones de tratamiento en cuanto a la centrada en el paciente mejora, conservación de la movilidad y la degeneración del segmento adyacente.
Métodos Se realizó una búsqueda exhaustiva en Cochrane Back Group Review (CBRG) registro de ensayos, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, ISI, y el registro de la FDA llevó a cabo. También se verificaron las listas de referencias y se realizó el seguimiento de referencias de los estudios incluidos.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparaban reemplazo total de disco con cualquier otra intervención para la enfermedad degenerativa del disco.

RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS:

Se evaluó el riesgo de sesgo por estudio utilizando los criterios de la CBRG. Calidad de la evidencia se calificó según el enfoque GRADE. Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios. Resultados y límites superiores de los intervalos de confianza fueron comparados contra predefinidos diferencias clínicamente relevantes.

RESULTADOS PRINCIPALES:

Se incluyeron 40 publicaciones, que describe siete único ECA. El seguimiento de los estudios fue de 24 meses, con una sola de hasta cinco años. Cinco estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo, aunque existe el riesgo de sesgo en los estudios incluidos debido al patrocinio y la ausencia de cualquier tipo de cegamiento. Un estudio comparó el reemplazo de disco contra de la rehabilitación y se ha encontrado una ventaja estadísticamente significativa en favor de la cirugía, que, sin embargo, no alcanzó el umbral predefinido para la relevancia clínica. Seis estudios compararon el reemplazo de disco contra la fusión y encontró que la mejoría media en la EVA dolor de espalda fue de 5,2 mm (100 mm) más alto (dos estudios, 676 pacientes; 95% intervalo de confianza (IC): 0,18 a 10.26) con una baja calidad de la evidencia mientras que desde el dolor de la pierna mismos estudios no mostraron diferencias. La mejoría de la puntuación de Oswestry a los 24 meses en el grupo de reemplazo de disco fue 4,27 puntos más que en el grupo de fusión (cinco estudios, 1207 pacientes; 95%: 1,85 a 6,68) con una baja calidad de la evidencia. Tanto los límites superiores de los intervalos de confianza para el dolor de espalda y la puntuación VAS Oswestry estaban debajo de la diferencia predefinida clínicamente relevante. Elección del grupo control (fusión circunferencial o anterior) no parece dar lugar a resultados diferentes.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES:

Aunque estadísticamente significativas, las diferencias entre el reemplazo de disco y la cirugía de fusión convencional para la enfermedad degenerativa del disco no fueron más allá de las generalmente aceptadas diferencias clínicas importantes con respecto al alivio a corto plazo del dolor, discapacidad y calidad de vida. Además, estos análisis sólo representan una población altamente seleccionada. El objetivo principal de la prevención de la enfermedad a nivel adyacente y degeneración de la articulación facetaria con reemplazo total de disco, como se ha señalado por los fabricantes y distribuidores, no se evaluó adecuadamente y no una pregunta de investigación en absoluto. Desafortunadamente, la evidencia de los estudios de observación no puede ser utilizado debido al alto riesgo de sesgo, mientras que estos podrían haber mejorado la evaluación de la validez externa de complicaciones en los grupos de pacientes menos seleccionados. Los estudios no aleatorios no obstante, debe ser muy claro acerca de la selección de pacientes y debe incorporar la evaluación independiente y cegada de los resultados, lo cual no fue el caso de los estudios excluidos. Por lo tanto, ya que creemos que los daños y las complicaciones pueden ocurrir después de años, creemos que la comunidad de la cirugía de columna debe ser prudente sobre la adopción de esta tecnología a gran escala, a pesar del hecho de que el reemplazo total del disco parece ser eficaz en el tratamiento del dolor lumbar en pacientes seleccionados, y en el corto plazo es por lo menos equivalente a la cirugía de fusión.